Читать книгу Никто, кроме нас. Помощь настоящего врача для тех, кто старается жить - Александр Мясников, А. Л. Мясников - Страница 4

Ходить на предлагаемую всеобщую диспансеризацию безусловно надо! Раз в три года, как и предусмотрено для лиц до 40 лет. Но если вы здоровы и основные показатели у вас в норме, то и после этого возраста сокращать интервал между диспансеризациями не надо. По международным стандартам, ежегодный профилактический осмотр можно начинать проходить с 50 лет и старше. Итак: на диспансеризацию ходим. При всей ее громоздкости и крайностях: то густо, то пусто. Надо пользоваться предоставляемыми возможностями. Только при этом надо быть готовым к тому, что любая находка – скорее всего, ложноположительный результат. Или рутинная находка типа камня в почках, кисты или гемангиомы печени/почек, узла щитовидной железы и прочее. Ведь по статистике:

❐ камни в желчном пузыре имеются у каждого 10-го здорового человека;

❐ камни в почках – у каждого 10-го мужчины и каждой 20-й женщины;

❐ киста печени – у каждой 20-й женщины, у мужчин – реже;

❐ гемангиомы печени: до 20 % обследованных. Получается, что каждый 5-й;

❐ теперь – внимание: почти каждый 3-й человек без каких-либо болей в спине (27 %) имеет при обследовании ГРЫЖУ межпозвоночного диска;

❐ киста почки – у 12 % обследованных, частота случайных находок увеличивается с возрастом;

❐ «инцидентома» – случайно обнаруженное при компьютерной томографии, образование надпочечников – у каждого десятого пожилого человека, молодой и средний возраст – 4,4 %;

❐ киста молочной железы – больше, чем у каждой 3-й женщины – 37 % исследований;

❐ аденома и гипертрофия простаты – у каждого 10-го мужчины до 40 лет, у каждого второго от 50 до 60 лет и у восьми мужчин из десяти к 80 годам;

❐ узлы щитовидной железы при УЗИ найдут при случайном обследовании у КАЖДОГО ВТОРОГО ЧЕЛОВЕКА. И часто не один узел, а два или более.

Приведенной статистики достаточно, чтобы каждый представил свои шансы на то, что у него что-то почти наверняка будет обнаружено. Надо быть к этому подготовленным и не паниковать! Кто предупрежден – тот вооружен! Как правило, подобные находки после ряда уточняющих исследований никаких активных (более агрессивных) действий со стороны врача не предполагают.

Теперь подробнее по исследованиям. Мы в большинстве своем доверяем исследованиям, которые выдают нам изображения, значительно больше, чем анализам крови, не понимая, что когда изменения уже видны глазом, то это имеет за собой многолетний процесс роста. Анализы крови сигнализируют о неполадках значительно ранее, просто их надо уметь правильно прочитать и вовремя заметить отклонения. Итак, ниже приведены рекомендации USPSTF (United States Preventive Services Task Force) с моими комментариями.

(1) Холестерин и другие параметры липидного обмена:

Мужчинам «высокого риска» (курильщики, отягощенная наследственность, повышенное давление, избыточный вес) – с 25 лет;

Женщинам «высокого риска» (по тем же критериям) – с 35 лет. Остальным мужчинам и женщинам – с 35 и 45 лет соответственно.

(2) Артериальное давление – с 18 лет и при каждом посещении врача. Далее про артериальную гипертонию будет подробно.

(3) Маммография – начиная с 40 лет раз в два года. Уже говорили, при всем несовершенстве подходов, при огромном количестве ложноположительных результатов маммографии сегодня в нашем обществе альтернативы нет. Вы сами должны знать свои риски возникновения рака груди (наследственность, раннее наступление менструаций и поздняя менопауза, отсутствие беременностей или кормления грудью, прием эстрогенов, алкоголя, избыточный вес, работа в ночную смену и т. д.). Это поможет вам в разговоре с врачом аргументированно обсудить, насколько маммография в вашем случае оправдана до 50 (или 45) лет (понимаю, не в безвоздушном пространстве живу: при условии, что врач вообще захочет с вами разговаривать…). УЗИ молочных желез альтернативой маммографии не является и проводится для того, чтобы отдифференцировать уплотнение молочной железы от полой внутри кисты. Помните, что любая находка при рутинной маммографии – на 99,9 % не онкология.

(4) Скрининг на рак шейки матки (мазок ПАП) – с 21 года до 65 лет раз в три года. Во всем мире всеобщее применение прививки от вируса папилломы человека, признанного возбудителя рака шейки матки, исключило эту болезнь из первых рядов гинекологического рака. И, тем не менее, мазок и анализ крови на ПЦР к вирусу папилломы человека считается «золотым стандартом». Что уж говорить о нашей стране, где и от этих прививок отказываются, и рак шейки матки по-прежнему распространен, и 80 % врачей-гинекологов никак не поймут разницу между безобидным физиологическим состоянием – «эрозией» (эктопией) шейки матки и действительно предраком – дисплазией шейки матки в результате инфекции вирусом папилломы человека.

Не сочту за труд повторить, что нужно знать об «эрозии» шейки матки.

❐ Правильное название – не «эрозия», а эктопия, то есть «не на своем месте». Нежный эпителий внутри канала шейки матки может выходить за пределы своей обычной локализации и выглядеть при осмотре красным пятном – «эрозией».

❐ Это не болезнь, это вариант нормы. Часто бывает у подростков, женщин после родов, может появляться и исчезать сам по себе.

❐ При этом изредка может вызывать неприятные симптомы: выделения, болезненность – нежный эпителий внутри канала не очень приспособлен для функционирования снаружи, в менее анатомически защищенном месте.

❐ Лечения, как правило, не требует.

❐ В онкологию никогда не перерождается, предраком не является.

❐ Причиной бесплодия быть не может.

❐ Когда требует внимания: если есть симптомы: выделения, кровоточивость и прочее. Дело в том, что наличие «эрозии» не является «индульгенцией» от дисплазии шейки матки. Рак шейки матки – инфекционная болезнь, вызываемая вирусом папилломы человека. Дисплазия – термин, определяющий предраковые изменения эпителия, к «эрозии» не имеющие отношения. Но прежде чем списать имеющуюся симптоматику на банальную «эрозию», необходимо исключить другое, реально опасное состояние.

❐ Еще раз: «эрозия» не перерастает в рак, но сам по себе рак шейки матки настолько распространен, что вполне может развиться и у женщин с невинной «эрозией», независимо от нее, и это пропустить нельзя, особенно если есть выделения и прочее.

❐ Упомянутый скрининг с 21 года до 65 лет (регулярный ПАП-мазок) для профилактики рака шейки матки, независимо от наличия «эрозии».

❐ Что тут неясного, почему эта тема у нас так запутана?! Во всем мире давно все по полочкам, а у нас идет зомбирование женщин «эрозией»! Причем многие непривычные прежде представления постепенно как-то внедряются в сознание наших врачей. Но не про «эрозию». И тут дело не только и не столько в деньгах и «раскрутке» на ненужные процедуры: тут какое-то полурелигиозное отношение! Слова разума не действуют. Во всем мире про эктопию/«эрозию» – пара строчек в разделе «варианты нормы», притом что про факторы риска к раку шейки матки существуют терабайты литературы. А у нас… Нечеткое представление о природе болезни ведет к ошибкам! Посмотрите: с пониманием истинного места эрозии шейки матки на Западе смертность от этой болезни вдвое меньше, чем у нас в пересчете на количество населения. А у нас много шума из ничего и рост смертности от онкологии. Лучше бы агитировали за прививки от причины рака шейки матки – вируса папилломы человека. Но про плюсы и минусы вакцинации нам разговор еще предстоит.

(5) Колоноскопия – мужчинам и женщинам в возрасте 50–75 лет – раз в пять лет. Рак толстого кишечника – предотвращаемый рак. Он крайне редко встречается до 50 лет. Предраковое состояние – полипы определенного гистологического строения и размера. Хорошая новость в том, что от момента образования до перерождения в рак им нужно около десяти лет. Плохая: мы неохотно идем на это исследование, и нам его не очень-то и предлагают из-за его трудоемкости. Виртуальная колоноскопия на КТ имеет полное право на существование, но должна чередоваться с реальной колоноскопией. Анализ кала на скрытую кровь не входит в стандарт, но широко используется в госпитальной практике для выявления пациентов повышенного риска. Как было сказано – с 50 лет, но не всем. Если у ваших прямых родственников был рак толстого кишечника до 50-летнего возраста, то вам необходимо делать исследование на десять лет раньше того, как это было обнаружено у ваших папы или мамы. Был у них обнаружен рак толстого кишечника в 45 лет, значит, вам идти на исследование (45–10 = 35) в 35 лет.

(6) Компьютерную томографию легких – курильщикам со стажем более 15 лет в возрасте 55–80 лет. Пожалуй, единственный случай, когда компьютерная томография используется при диспансеризации. Надо помнить, что рак легкого – ведущая причина смерти от онкологических заболеваний как у мужчин, так и у женщин, и что в 90 % случаев это болезнь курильщиков. Одна из разновидностей рака легкого – мелкоклеточный рак – на время обнаружения уже является неоперабельным. Так что диспансеризация диспансеризацией, но проще и надежнее бросить курить! Тем более что у нас КТ курильщикам в диспансеризацию не входит. Зато входит доисторическая флюорография, неизвестная более нигде в мире. На ней, конечно, никакого рака не увидишь: когда-то ее широко внедрили для активного поиска туберкулеза, по частоте которого мы если и не впереди планеты всей, но где-то в первых рядах точно!

(7) Сахар крови – тем, у кого артериальное давление 135/80 и более, беременным после 24 недель – так написано в международных рекомендациях; исходят из того, что при повышенном АД (артериальное давление) повышение сахара особенно опасно. Я советую рутинно проверять сахар крови всем при диспансеризации раз в три года.

(8) Анализ на ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) – всем с 15 до 65 лет хотя бы однократно. А то так живешь-живешь, а потом уже время для эффективного лечения будет упущено!

(9) Хламидии – сексуально активным женщинам до 25 лет (в том числе беременным). Почему это важно? Хламидиоз – одна из самых распространенных инфекций и ведущая причина бесплодия на планете.

(10) Гепатит С – лицам повышенного риска (тату, пирсинг, употребление наркотиков), а также лицам, рожденным в 1945–1965 годах до эры всеобщего контроля за донорской кровью. Сегодня гепатит С излечим. Не думал я еще лет десять назад, что когда-нибудь напишу эту фразу! Одно из видимых достижений мировой медицины! Так что если вы в группе риска, то вполне имеет смысл провериться!

(11) Остеопороз – женщинам от 65 лет. Есть специальный рентгенологический метод определения плотности костей. (Сейчас в практике и ультразвуковые методы тоже.) Мы как-то забываем о наличии такой очень и очень распространенной болезни, как остеопороз. Только вот она о нас не забывает! И вот боли в костях, суставах, «вдовий горбик», мы скрючиваемся, становимся ниже, начинают преследовать переломы. «Остеохондроз», говорим мы, или «отложение солей». Да там как ни назови, но раннее выявление остеопороза подразумевает раннее лечение, а ведь оно бывает весьма эффективно. На начальных стадиях потери костной массы, помимо бисфосфонатов и препаратов кальция с витамином D, важно вовремя спохватиться, бросить курить, начать двигаться, пересмотреть принимаемые лекарства (некоторые могут только усиливать остеопороз). Помните: в мире ежегодно 10 млн переломов происходят из-за недиагностированного и не леченного вовремя остеопороза!

(12) Простат – специфический антиген – мужчинам после 50 лет. Во всем мире этот анализ вышел из разряда необходимых и назначается только после собеседования с пациентом и обсуждения всех за и против (см. мои предыдущие книги, например «Вектор страха», посвященную вопросам онкологии). Единственный онкомаркер, определение которого допускается (с упомянутыми оговорками) при диспансеризации. Почему мы не применяем онкомаркеры при диспансеризации здоровых людей? (Учитывая наши реалии, правильнее написать «не должны применять».)

Онкомаркеры – специфические вещества, продукты жизнедеятельности опухоли или вещества, проецируемые нормальными тканями в ответ на инвазию раковых клеток, которые обнаруживаются в крови и/или моче больных раком.

«Тогда почему же нет?! За чем же дело стало?» – скажете вы. – Проверим – и все станет ясно: есть рак или нет!»

Вот часто и проверяют, и во многих клиниках такие анализы предлагают всем желающим! И это большая ошибка. Делать этого категорически НЕ НАДО!

Повышенное содержание онкомаркеров еще не говорит о наличии злокачественной опухоли.

Не спешите бить тревогу!

Ведь в большинстве своем эти онкомаркеры превышают норму при других, не онкологических, заболеваниях. А при злокачественных опухолях они бывают повышены далеко не всегда! То есть если они повышены, то это ни о чем не говорит – шансы наличия онкологии очень низкие; если нормальные – никакой гарантии нет, вероятность рака это не снимает! Для чего тогда их определяют? В основном для наблюдения уже оперированных онкологических больных. Когда уже установлен диагноз, когда опухоль удалена и онкомаркеры, если только они были исходно повышены, пришли в норму, – вот тут периодический контроль за их уровнем может уловить рецидив на раннем этапе. Также их используют при наличии серьезного подозрения на опухоль по данным других исследований, например по той же компьютерной томографии, для придания большей убедительности диагностической концепции. Но и в этом случае повышенный уровень онкомаркеров определяющего значения не имеет.

В итоге информацию, получаемую при рутинном назначении анализов на онкомаркеры, мы получаем противоречивую и недостоверную. А уж как она может травмировать человека! Представьте: вы – здоровый человек, пошли к врачу, и вам назначили анализ на альфа-фетопротеин (онкомаркер рака печени). Ну просто так назначили, «провериться». Вы пришли за результатом, а этот самый альфа-фетопротеин у вас повышен в два раза!!! У вас предынфарктное состояние, вы трясущимися руками берете направление на УЗИ, а оно только через десять дней! Вы бежите в частную клинику. Прямо по Булгакову! (Помните эпизод из «Мастера и Маргариты»? «Сейчас из достоверных рук узнал, – сказал буфетчик, одичало поглядывая на какую-то фотографическую группу за стеклом, – что в феврале будущего года умру от рака печени. Умоляю остановить»[3].)

Вам делают УЗИ. Ну хорошо, если ничего не находят! Но вы же помните статистику: у каждого пятого гемангиома, у каждого двадцатого – киста? Что, если это обнаружат у вас? Теперь это абсолютно доброкачественное и безобидное образование уже точно будет трактоваться как рак! И понеслось! А на самом деле никакого рака печени у вас и в помине нет: альфа-фетопротеин вырабатывается многими органами и может быть повышен при беременности, воспалении или инфекции некоторых желез, вирусном гепатите. То же на сахар, но ведь не сравнить!

 ___________________________________ Заметки на полях

Вот вам примеры.

Онкомаркер СА-125 может быть повышен при:

❐ Кисте яичника;

❐ Эндометриозе;

❐ Миоме матки;

❐ Беременности;

❐ Менструации;

❐ Воспалении придатков;

❐ Гепатите;

❐ Колите;

❐ Панкреатите;

❐ Плеврите;

❐ Воспалении легких;

❐ Цистите;

❐ Инфаркте миокарда;

❐ Недавней хирургии.

Онкомаркер СЕА может быть повышен при:

❐ Курении сигарет (для курильщиков даже другие нормы выведены);

❐ Кисте яичника;

❐ Холецистите;

❐ Циррозе печени;

❐ Дивертикулите;

❐ Воспалительных колитах;

❐ Панкреатите;

❐ Воспалении легких.

У нас по неизвестным мне причинам предлагают онкомаркеры при диспансеризации (кривлю душой, причина известна: малограмотность тех, кто создавал программу). Я советую вам их не делать.

(13) УЗИ для исключения аневризмы брюшного отдела аорты – курильщикам 65–75 лет. Важный момент. Многие еще помнят внезапную смерть журналиста Сергея Доренко, когда во время езды на мотоцикле у него произошел разрыв аневризмы аорты – и мгновенная смерть. Подобную «мину замедленного действия» носят в себе до 13 % мужчин и до 6 % женщин в США в возрасте 60–65 лет. Думаю, статистика у нас сходная. На долю разрывов аневризмы аорты приходится 4–6 % внезапных смертей. Факторы риска – мужской пол, возраст и курение. Главное – не сам факт наличия аневризмы, а ее размер и скорость роста. К счастью, в 88 % случаев выявляются аневризмы диаметром до 4 см (норма – не более 3 см в диаметре). Будучи асимптоматическими, они не требуют агрессивного вмешательства, а лишь наблюдения каждые полгода в течение трех лет. Реальная опасность разрыва возникает при диаметре аневризмы аорты более 5 см. Это встречается нечасто: аневризмы 5,5 см при скрининге – менее чем в 1 % случаев.

Вот на этом, собственно, и все. «Как?! – скажете вы. – А ЭКГ, а УЗИ брюшной полости, а гастроскопия?!» Не входят эти исследования в рутинную диспансеризацию во всем мире. Доказано, что они ничего не дают в плане предотвращения тех или иных заболеваний и их неуместное применение здоровым людям приносит вреда больше, чем пользы. А у нас? «А у нас в квартире – газ». Вот нечего мне больше сказать про вопиющее расхождение нашей медицинской практики с международными стандартами. В заключение несколько советов здоровым лицам скажу: не надо обладать каким-то особым даром предвидения, чтобы предугадать, что, к сожалению, в большинстве случаев в наших реалиях диспансеризация продолжит оставаться формальностью. Мой вам совет: диспансеризацию посещать надо в полном объеме, но вот выводы по полученным результатам надо критически переосмысливать вместе с адекватным врачом, которому вы доверяете. Допустим гипотетически, что у вас есть такой врач. Тогда имеет смысл обговорить все аспекты диспансеризации не только «после», но и «до». Во всем мире диспансеризация считается успешной, если ее охват населения МЕНЕЕ 100 %! Это означает, что врач работал с пациентами, разговаривал с ними, объяснял все ЗА и ПРОТИВ. В таком случае 100 % быть не может, 100 % – это признак формальной диспансеризации!

 ___________________________________ Заметки на полях

Чего при диспансеризации точно делать не надо (по версии USPSTF)? Ну, про онкомаркеры и ЭКГ мы уже говорили (ЭКГ отменили еще в 2012 году). Далее.

1. УЗИ – допплер сонных артерий для раннего выявления атеросклероза у асимптоматичных людей с низкими рисками. (Надо же, а меня на летной комиссии заставили этот допплер проходить, нашли начальные признаки атеросклероза и потом на основании этого долго крутили на разных приборах!)

2. УЗИ брюшного отдела аорты у никогда не курящих женщин с целью выявления аневризмы. Ну, это не про нас, у нас и курящим мужчинам этого не предлагают, хотя должны!

3. УЗИ яичников с целью раннего выявления рака. Я об этом писал во многих своих книгах. Подобный скрининг возможен только у женщин высокого риска, например с генетической предрасположенностью. У остальных женщин обследования с целью раннего выявления онкологии яичника при всей чувствительности современных приборов оказались, к сожалению, малоинформативными. Казалось бы, УЗИ прекрасно видит структуру яичников (особенно используя внутривлагалищный датчик), онкомаркер СА-125 повышен у 50–90 % женщин с раком яичника, а есть еще и компьютерная томография, и МРТ… Выявляем образования, кисты, разрастания, подтверждаем что это онкология повышением онкомаркеров, отправляем женщину на операцию, но рак подтверждается у одной из десяти среди пациенток, в семье которых эта патология уже была, и лишь у одной из 30 – среди обычных женщин.

4. Скрининг на рак простаты у мужчин с помощью ПСА (простат-специфический антиген). Обязательный характер этого исследования отменен в 2004 году. Теперь на исследование посылают после 50 лет и только после беседы с пациентом и получения его принципиального согласия. Врачам даются инструкции, как вести себя при диспансеризации с пациентом:

«Мы можем предложить вам анализ на определение ПСА. Однако вы должны понимать, что, если этот показатель будет у вас повышен, мы вынуждены будем послать вас на биопсию. Весьма вероятно, что биопсия выявит наличие раковых клеток. И тогда вы окажетесь перед выбором – операция или радиация… Вместе с тем должны вас информировать, что рак простаты, если он будет у вас определен на ранней стадии, может никогда и не проявиться и никак на вашу жизнь не повлиять. Так что принимать решение, стоит ли вам делать анализ на ПСА, предстоит вам».

5. Скрининг на рак поджелудочной железы, на рак яичек у мужчин, рак щитовидной железы. Статистика убедительно доказывает, что подобный скрининг никак не влияет на выживаемость таких больных и только ведет к ненужным вмешательствам, большей частью – во вред пациенту.

6. Скрининг на наличие генных мутаций (например, BRCA) у пациентов без четкого семейного анамнеза рака груди или яичников.