Читать книгу Антианемия. Практическое руководство для тех, кто лечит и лечится от дефицита железа - Анастасия Арсенёва - Страница 3

В конце 2020 года я прочла книгу «В погоне за жизнью». Это драматичная автобиография, в которой доктор Дэвид Файгенбаум делится историей своей борьбы со смертельно опасной болезнью.

10 лет назад Дэвид, будучи выпускником медицинского факультета и только начав работать врачом в Пенсильвании, тяжело заболел. Несмотря на то, что его болезнь развивалась стремительно, правильный диагноз врачи в трех разных американских больницах не могли поставить ему в течение нескольких месяцев. И с самого начала книги Дэвид не скрывает разочарования по этому поводу.

Однако, когда диагноз наконец был установлен, Дэвид испытал еще более глубокое разочарование. Многие недели до этого врачи просто говорили ему, что не знают, чем он болен. Теперь же ему сообщили, что от его болезни нет лекарства.

У него был редкий вариант болезни Кастлемана – загадочного заболевания, которое имеет множество неспецифических проявлений. Болезнь Кастлемана одновременно похожа и на тяжелую инфекцию, и на лимфому, злокачественную опухоль, и на аутоиммунное состояние. А риск смерти от того варианта, которым болел Дэвид, приближается к 100%.

Если вы прочтете «В погоне за жизнью» целиком, то узнаете, как в конце концов Дэвид преодолеет все трудности и станет лидером медицинской организации, которая сегодня разрабатывает способы лечения болезни Кастлемана. И, как вы понимаете, раз 10 лет спустя Дэвид написал свою книгу, он все еще жив.

Один из главных уроков доктора Файгенбаума в роли пациента был таким: нельзя оставаться пассивным получателем медицинской услуги. В XXI веке пациент может и должен быть активным участником диагностического и лечебного процесса. Ведь порой даже самые лучшие специалисты в своей сфере медицины просто не успевают изучать все то новое, что происходит в смежных сферах. Поэтому вполне нормально, когда пациент занимается самообразованием и делится новой информацией с доктором. Чтобы донести эту мысль до окружающих, доктор Файгенбаум и написал свою книгу.

Сфера моих профессиональных интересов очень далека от редких и смертельно опасных болезней. Скорее наоборот, я имею дело с одной из самых частых и простых для диагностики проблем – с дефицитом железа. И тем не менее диагностика этого состояния остается проблемой для миллионов женщин и сотен тысяч их врачей, по тем же причинам, по которым Дэвиду Файгенбауму много недель не удавалось поставить диагноз «болезнь Кастлемана». Критерии диагноза дефицита железа, а иногда и железодефицитной анемии, которые используют в практике, не соответствуют современным научным данным. Или современные критерии диагноза есть, но они разбросаны по клиническим рекомендациям нескольких профильных научных центров и вообще не попадают в поле зрения обычного практикующего врача.

Вот почему я очень согласна с Дэвидом: пациент может и должен заниматься самообразованием и делиться информацией с лечащим врачом. И еще добавлю, что в XXI веке в порядке вещей, когда доктор узнает что-то новое и полезное для своей работы не только из учебников по медицине и курсов повышения квалификации, но и из научно-популярных книг. Поэтому я и написала свою.

С проявлениями дефицита железа может столкнуться врач любой специальности, и не всегда он может сразу распознать эту проблему. Просто потому, что у него немного опыта работы с ней. Вправе ли пациент самостоятельно сдавать анализы для определения дефицита железа и принимать решения о том, как лечиться от анемии совместно с врачом? Я считаю, да.

Но тут же возникает большая проблема. Чтобы сотрудничество врач – пациент было плодотворным, необходимо взаимопонимание. А чтобы достичь взаимопонимания, язык общения врача и пациента должен быть общим. Потому что иначе мы просто не поймем друг друга. И вот вам пример из жизни.

Общественность делится ровно на два лагеря, когда речь идет о дефиците железа. Лагерь первый утверждает, что скрытый дефицит железа есть, он плох для здоровья и его необходимо лечить. Лагерь второй с таким же жаром твердит, что никакой скрытой анемии не существует. Среди сторонников каждого лагеря есть и врачи, и пациенты. Какая же из двух сторон права?

На самом деле, в словах и тех и других есть правда. Только вот дело в том, что оба лагеря слишком сильно озабочены идеей доказать свою правоту. Поэтому представители и тех и других порой не слышат противоречий в терминах, которые они используют для доказательств.

В первой главе мы научимся говорить на общем для врачей и пациентов – человеческом языке и овладеем шестью важными понятиями, которые вы обязательно встретите дальше в этой книге. Возможно, предстоящие несколько страниц покажутся вам немного пресными по сравнению с драматичной историей доктора Дэвида. Возможно, кому-то из вас станет страшно, что и дальше на протяжении всей книги мы будем разговаривать длинными сложными словами. Обещаю, это не так! Цель этого раздела – помочь вам ориентироваться в терминах. Не обязательно сразу запоминать их все. Ведь в любой момент можно перелистать страницы этой книги и освежить в памяти любое название. А чтобы все эти шесть понятий легко уложились в голове, давайте вообразим, что это вовсе не медицинские слова, а шахматные фигуры. И мы с вами расставляем их на доске, чтобы затем сыграть партию.

Словарик терминов, или Железодефицитные шахматы

1. Анемия

Никакой скрытой анемии действительно не существует. Ведь анемия – это ситуация, когда уровень гемоглобина в крови ниже нормы по возрасту, полу, физиологическому состоянию. Она не может быть скрытой априори. Гемоглобин либо в норме, либо снижен.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в инициативе под названием Global nutrition targets от 2014 года называет анемию в числе шести глобальных проблем, связанных с питанием. И разрабатывает способы борьбы с причинами низкого гемоглобина у женщин и детей во всем мире. В особенности с самой частой из них – с дефицитом железа.

Однако у анемии бывают и другие причины. Поэтому низкий гемоглобин никогда не равен дефициту железа по умолчанию. То, что причина анемии в дефиците железа, нужно еще доказать специальными анализами. Или опровергнуть.

Анемия – это белый король нашей шахматной партии. Белый – потому что бледный, из-за низкого гемоглобина. Король – потому что его нельзя срубить. Как ни старается Всемирная организация здравоохранения избавить мир от белого короля – анемии, пока не получается. Однако напомню, что шахматного короля можно загнать в угол и поставить ему мат. Прочтя эту книгу до конца, вы научитесь ставить мат белому королю – анемии.

2. Латентный дефицит железа

А вот скрытый (в народе) или латентный (по-научному) дефицит железа существует на самом деле. В англоязычной медицинской литературе он называется «iron deficiency without anaemia», то есть дефицит железа без анемии. Это ситуация, когда железа недостаточно, чтобы покрыть все физиологические потребности организма, но уровень гемоглобина все еще остается нормальным. Именно поэтому такой дефицит железа называют скрытым. Его не видно за хорошим уровнем гемоглобина.

Скрытый дефицит железа – это черная королева на нашей воображаемой шахматной доске. Черная – потому что она не бледная. Ведь с гемоглобином у нее все в порядке. Королева – потому что может перемещаться по доске практически как угодно и создавать угрозы фигурам соперника в самых неожиданных местах. Точно так же скрытый дефицит железа может давать самые разнообразные симптомы.

Вы, может быть, удивитесь, что скрытый дефицит железа попал в черную шахматную команду, а не в белую. Ведь, по сути, дефицит железа без анемии ничуть не лучше, чем сама анемия, и скоро вы в этом убедитесь. Но вот что я вам скажу: если мы сможем вовремя поставить диагноз латентного дефицита железа, то сможем и по-настоящему заняться профилактикой анемии. Именно черная королева поможет нам поставить мат белому королю.

И анемия, и дефицит железа без анемии – официальные медицинские термины. Оба они встречаются в статьях о дефиците железа в журнале Blood, который является самым авторитетным в международной гематологии. Оба термина встречаются в специальном документе ВОЗ о профилактике анемии во всем мире. Поэтому отрицать существование дефицита железа без анемии просто глупо, он есть. Но называть его нужно правильно, чтобы все мы понимали, о чем речь, и не сердились лишний раз друг на друга.

Теперь давайте разберемся с двумя пешками в этой игре: черной и белой.

3. Ферритин

Ферритин – это белок, главная задача которого – хранить излишки железа, которые прямо сейчас организм не использует, и отдавать запасенное железо тем органам и тканям, которым оно понадобится.

Уровень белка ферритина можно измерить в крови. И если он оказывается ниже нормы, это почти со 100% вероятностью означает, что пациент страдает дефицитом железа.

Однако в связи с белковой природой ферритина существует такой миф: раз ферритин – это белок, то снижение его уровня в крови означает недостаток белка в организме, а вовсе не железа. Создатели этого мифа утверждают, что и лечить пациента «от низкого ферритина» нужно белком, а не железом.

Ферритин действительно состоит из двух принципиально важных частей: белковой молекулы и железа, которое он, собственно, переносит. Но ферритин не существует в организме, пока туда не поступит железо. Как только железо попадает в кровь, всасываясь в кишечнике, синтезируется белковая часть ферритина, которая тут же соединяется с железом и только тогда превращается в настоящий ферритин. Если железо не поступает в организм, ферритин не синтезируется. Не потому, что не хватает белка. А потому, что он просто не нужен, ведь ему нечего депонировать.

Именно поэтому современная диагностика дефицита железа основана на определении уровня ферритина в крови.

В нашей шахматной партии ферритин сыграет роль черной пешки. Все профессиональные шахматисты утверждают, что пешки очень важны. Так же важно понимать истинную природу ферритина и уметь правильно пользоваться этим диагностическим инструментом. Однако почти все начинающие шахматисты недооценивают важность пешек. Точно так же недооценивают, а порой даже обесценивают тест на уровень ферритина в крови. Но мы будем следовать советам настоящих шахматистов и ценить эту пешку.

4. Витамин В12

Давайте познакомимся теперь с белой пешкой, которая отчаянно защищает своего короля-анемию. Белой пешкой мы будем называть витамин В12.

Дефицит витамина В12 – это вторая по частоте причина анемии в мире. То есть если у человека снижен гемоглобин, но дефицита железа у него нет, необходимо в первую очередь проверить, нет ли у него дефицита витамина В12. Но этого часто не делают. В лучшем случае ищут другие, более редкие причины, в худшем – оставляют человека жить с анемией «непонятной» природы. Так и выходит, что витамин В12 становится ничего не значащей пешкой, которая хорошо защищает своего короля-анемию. Ведь пока дефицит витамина В12 не обнаружен, В12-дефицитная анемия не может быть излечена.

Проблемы с диагностикой дефицита витамина В12 возникают не только оттого, что про него банально забывают. Сложно еще и разобраться в современных критериях нормы этого витамина в крови, а также в нескольких разных названиях анализов для определения его количества.

Понятие «витамин В12» часто используют как собирательное название для группы веществ – кобаламинов. Среди них есть такие, которые выполняют витаминную роль для организма человека. Например, цианокобаламин. Он не производится внутри нашего организма, поэтому и считается витамином. Его можно получить только с пищей, добавками к пище или лекарствами.

Анализ на уровень витамина В12 в крови – это, по сути, анализ на уровень циаонокобаламина в крови. Чаще всего в российских и зарубежных лабораториях этот анализ так и называется – витамин В12 (vitamin B12). Определение уровня витамина В12, или цианокобаламина, – это первый необходимый для диагностики дефицита В12 тест. Но есть и другой, более популярный сегодня. Это исследование уровня голотранскобаламина в крови.

Голотранскобаламин – это активная форма витамина В12 (vitamin B12 activ). Именно она используется в биохимических реакциях внутри наших клеток. Активация витамина В12 и превращение его в голотранскобаламин происходит внутри организма человека, после того как туда попал цианокобаламин.

Исследование уровня голотранскобаламина – это второй полезный для диагностики дефицита витамина В12 тест. Его используют в спорных ситуациях, когда уровень цианокобаламина, то есть неактивного витамина В12, в пределах нормы, но признаки дефицита витамина В12 у пациента есть.

И наконец, есть третий термин, связанный с витамином В12. Метилкобаламин – это тоже активная форма витамина В12, но в виде лекарственного препарата, который используется для лечения дефицита витамина В12. Такие препараты бывают в виде капель, спреев или таблеток для приема внутрь и рассасывания. А также в виде внутримышечных или внутривенных инъекций.

5. Фолаты

В книге об анемии нельзя не упомянуть о фолатах и фолиевой кислоте. Ведь она необходима организму, чтобы создавать новые клетки крови, в том числе и эритроциты. А значит, дефицит фолатов может быть причиной анемии, так же как дефицит железа и витамина В12. Так же или все-таки не совсем?

Фолаты – это собирательное название. Оно объединяет несколько разных видов веществ, родственников фолиевой кислоты, включая и ее саму. Но иногда в медицинских журналах и на русском и на английском в одной и той же статье можно встретить термины «фолаты» (folate) и «фолиевая кислота» (folic acide), которые используются как синонимы.

Фолиевая кислота, или витамин В9, – это основная форма фолатов в нашем организме. Впервые это вещество – фолиевая кислота – было выделено из листьев шпината и даже названо в их честь.

В шпинате фолиевая кислота синтезируется. Это суперспособность всех темно-зеленых листовых овощей. А вот организм человека синтезировать ее не может, поэтому она и считается витамином, то есть незаменимым веществом для человека. Чтобы получить природную фолиевую кислоту, нужно съесть ее природный источник, например шпинат. Или добавку к пище, которая ее содержит.

Кроме фолиевой кислоты в организме человека есть еще метилтетрагидрофолат, или MTHF, или метилфолат. Это активная форма фолиевой кислоты, которая образуется внутри организма после того, как обычная фолиевая кислота всосалась в кишечнике. В активации фолиевой кислоты участвует витамин В12. Достаточное количество витамина В12 – это основное условие для того, чтобы фолиевая кислота стала активной и была использована организмом. Если витамина В12 не хватает, то и метилфолата будет недостаточно. А значит, недостаточно новых клеток крови, в том числе и эритроцитов. Вот почему отличить В12-дефицитную анемию от фолиеводефицитной очень непросто.

Уровень фолиевой кислоты в крови, так же как и уровень витамина В12, можно измерить. А еще можно измерить уровень ее внутри эритроцитов. Эти тесты бывают полезны для диагностики дефицита фолатов у беременных и профилактики пороков развития нервной системы плода, которые связаны с ним. Однако недостаток фолатов сегодня считается редкой причиной анемии.

Дело в том, что уже многие годы во многих странах мира действуют программы профилактики дефицита фолатов. Как раз для того, чтобы снизить риск развития пороков нервной системы у детей. Эти программы включают обогащение фолиевой кислотой массовых продуктов питания, а также добавки к пище, содержащие фолаты, для женщин, планирующих беременность и уже беременных. Эти меры, по данным гинекологов, снижают риск пороков нервной системы на 80%. И они же снижают количество случаев анемии из-за дефицита фолиевой кислоты.

Поэтому в случае анемии необходимо прежде всего рассматривать дефицит железа и дефицит витамина В12 как причину. И ни в коем случае нельзя назначать фолаты для лечения анемии до того, как будет исследован уровень витамина В12. Высокие концентрации фолатов в крови маскируют дефицит витамина В12, так как его уровень в результатах анализов становится ложно высоким. А это откладывает верный диагноз на неопределенное время. Все это время пациент может страдать от симптомов дефицита витамина В12, который нарушает не только созревание новых клеток крови, но и вредит нервной системе.

Я называю фолиевую кислоту белой королевой нашей шахматной партии. Королеву или ферзя всегда переоценивают начинающие игроки. Точно так же переоценивают необходимость назначить фолаты пациенту сразу после обнаружения анемии. Это маскирует дефицит витамина В12. Так белая королева защищает белого короля – анемию.

6. Референсные значения и нормы

Итак, мы поговорили об анемии и латентном дефиците железа, об исследованиях уровня ферритина, витамина В12 и фолиевой кислоты в крови. Чтобы погрузиться в диагностику причин анемии, нам осталось узнать еще только одну важную деталь. Нам нужно научиться отличать референсные интервалы в бланке с результатами анализов от норм.

А теперь представьте, что вы только что получили из лаборатории результаты анализов. Вы смотрите в бланк и видите три колонки. Первая – название параметра, который был исследован, например гемоглобин. Вторая – значение этого параметра, то есть цифра вашего гемоглобина. Третья – референсный интервал. Но чаще третья колонка называется нормой. И вот это путает все карты не только пациенту, но и врачу. Потому что, видя слово «норма», большинство нормальных людей воспринимают это так: если мой результат/результат пациента вписался в интервал нормы, то у меня/у пациента этот показатель в порядке. Но это, к сожалению, не всегда так. Давайте разберемся, что такое референсные значения на самом деле и как их определяют.

Чтобы определить референсный интервал, проводят специальное исследование. Для такого исследования отбирают группу условно здоровых людей. Пусть это будет группа женщин 18 – 50 лет, для которой ученые хотят определить референсный интервал ферритина.

Для начала они должны убедиться, что эти женщины не болеют никакими хроническими или острыми болезнями, в том числе анемией. Спрашивают ли участниц исследования, сильно ли они устают к вечеру, выпадают ли у них волосы, есть ли непреодолимая тяга к сладкому или немотивированная раздражительность? То есть выясняют ли у них подробно, есть симптомы дефицита железа или нет? Маловероятно. Они условно здоровы, для определения референсных значений ферритина этого достаточно.

Теперь им всем измеряют уровень ферритина. Из всех полученных результатов вычисляют среднюю цифру. К ней справа и слева прибавляют два стандартных отклонения (термин из статистики) и получают референсный интервал ферритина для этих женщин.

А теперь представьте, что это исследование проводят в стране, где, по официальной статистике ВОЗ, дефицит железа встречается более чем у 40% женщин репродуктивного возраста. То есть в России. Все эти женщины со скрытым дефицитом железа, но еще без диагноза могут попасть в исследование референсных значений. Вот так и появляются референсные интервалы, которые ставят вас в тупик.

Зачем же тогда референсные интервалы нужны, если они такие ненадежные ориентиры? Дело в том, что референсные интервалы не предназначены для определения нормальности параметра. Они предназначены для того, чтобы калибровать прибор, который измеряет нужный параметр в крови. Потому что он не может работать, если ему не задать ориентиры.

Много лет назад метод исследования, который я описала выше, действительно использовали, чтобы определить норму. Чтобы хоть примерно понимать, гемоглобин 125 г/л или холестерин 6 ммоль/л – это хорошо или плохо? С тех пор в медицине накопилось гигантское количество новых данных о здоровье человека. Появились новые виды анализов, например анализ на сывороточный ферритин или на уровень витамина Д. И после того как они появились, мы начали собирать данные по ним старым добрым способом – измеряя референсные интервалы для разных групп. Однако каждый пласт новых данных помогал нам понять что-то новое. Так, исследователи дефицита железа у женщин заметили, что чем ниже ферритин, тем больше вероятность, что женщина будет страдать от хронической усталости и жаловаться на нарушение памяти и внимания. И тогда исследователи задали себе вопрос: где тот уровень ферритина, ниже которого появляются эти жалобы?

Так началась эра функциональных норм. Теперь рекомендации по нормам разрабатывают профильные медицинские организации. Например, ассоциация американских врачей-кардиологов разработала нормы холестерина, опираясь на современные данные по связи уровня холестерина и риска инфаркта у человека. Международная ассоциация врачей-эндокринологов разработала нормы витамина Д. А Центр акушерства и гинекологии имени В. И. Кулакова разработал рекомендации по нормам ферритина для беременных и родивших женщин в России.

Идеальны ли эти рекомендации? Окончательно ли утверждены эти нормы? Скорее всего, нет. Мы будем идти вперед и делать новые исследования, которые дадут новые данные и пищу для размышлений. И, вероятно, снова изменят наши представления о нормах гемоглобина и ферритина в крови.

Пока просто помните, что референсные значения в большинстве случаев не имеют отношения к современным нормам. Они зависят от чувствительности лабораторного прибора и страны, где проведены исследования для определения интервала. Исключение, когда в лабораторном бланке есть специальный текст, который указывает, что нормы, приведенные в нем для ориентира, взяты из рекомендаций какой-то профильной ассоциации. Обычно эти приписки есть для витамина Д, глюкозы и холестерина. Остальные показатели редко имеют их, включая уровень гемоглобина, ферритина и витамина В12 в крови. Однако далее в этой книге я приведу текущие клинические рекомендации, которые помогут вам сориентироваться и в них.

За то, что с референсными интервалами все так сложно, мы будем называть их конем нашей шахматной партии. Потому что у коня сложный ход, буквой «Г», и его не сразу удается освоить начинающим игрокам в шахматы. Причем наш конь пока не определился, белый он или черный. То есть он помогает нам с вами бороться с королем-анемией или мешает?

Мешает – это когда референсы принимают за нормы и говорят, что раз результаты ферритина пациента укладываются в этот интервал, то никакого дефицита железа у него нет, что бы там ни говорили клинические рекомендации. Помогает, когда врач и пациент ориентируются на нормы, которые предлагают профессиональные ассоциации в своих рекомендациях. А значит, диагноз дефицита железа будет установлен вовремя. И это поможет нам победить короля-анемию.

Подведем итог:

• анемия – это всегда снижение уровня гемоглобина в крови, а оно не бывает скрытым, только явным;

• дефицит железа без анемии, он же латентный дефицит железа или скрытый дефицит железа, – существует;

• сывороточный ферритин – название анализа для определения уровня железосодержащего белка ферритина в крови, который является лучшим на сегодня тестом для диагностики дефицита железа;

• дефицит витамина В12 – вторая по распространенности причина анемии во всем мире, после дефицита железа;

• высокое содержание фолатов в крови может маскировать дефицит железа, ложно повышая его уровень в результатах анализов;

• референсные значения – это не нормы.

Мы познакомились с основными терминами, которые помогут нам говорить на одном языке. В конце этой книги вы найдете предметно-именной указатель, который подскажет, на какой странице искать описание каждого из этих и других терминов, если вы забудете, что они означают. Также мы расставили фигуры на воображаемой шахматной доске. Но прежде чем начать игру против белого короля-анемии, необходимо поставить правильный диагноз. Этим мы и займемся в следующей главе.