Читать книгу Психология в лечебно-диагностическом процессе. Учебное пособие для врачей-интернистов - Анатолий Николаевич Сапегин - Страница 2

В. М. Бехтерев говорил: «Если больному после разговора с врачом не становится легче, то это не врач». Нынешнему доктору это нравоучение может показаться отжившим свой век и не имеющим отношения к современной медицине. Может, в древности, когда врачи имели в своём распоряжении только клистиры, припарки, банки, микстуры и кровопускание, им, в сущности, ничего другого и не оставалось, как только подбадривать и утешать своих пациентов. Теперь же, когда у нас есть антибиотики, инсулин и другие чудодейственные лекарства, не говоря уже о водителях ритма, стентах и прочем могуществе хирургии, больного надо просто лечить, а не утешать! А потенциальные возможности генной инженерии вообще не требуют общения с больным.

Полвека назад лечебно-диагностический процесс основывался в основном на сведениях, которые получали при непосредственном контакте с больным (сбор жалоб и анамнеза, а также классические физикальные методы обследования – осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Человеческое общение с больным, беседа и наблюдение, – т.е. то, что я называю неспецифической психодиагностикой и психотерапией, – были важной составной частью этого процесса и фактором его гуманизации. Конечно, и тогда врачи тоже использовали анализы крови и мочи, рентген и электрокардиографию; но недаром эти методы не считались основными: они, как правило, только дополняли, контролировали и уточняли те данные, которые врач мог добыть, не отходя от постели больного. С тех пор многое радикально изменилось. Появились такие диагностические приборы, о которых раньше и не мечтали. Ультразвуковое исследование позволяет увидеть все детали клапанов сердца, строение и размеры печени, селезёнки, почек, обнаружить камни в желчевыводящих путях или в мочевыделительной системе – и всё это ничуть не обременяя больного. Гибкая волоконная оптика даёт возможность подробно осмотреть изнутри желудок, весь толстый кишечник, бронхи и взять материал для гистологического исследования. Компьютерная томография открыла глазам врача головной мозг, средостение и ретроперитонеальное пространство – области, недоступные для обычного рентгенологического исследования. Громадный прогресс произошёл и в лабораторной медицине. Рутинными стали измерения концентрации в крови всевозможных гормонов, лекарств, факторов свёртывания, антител и антигенов. Не за горами то время, когда все эти новейшие исследования можно будет сделать с помощью карманных гаджетов. Некоторым молодым врачам может показаться, что тогда мы и совсем откажемся от дедовских методов общения с больным! Но вот совсем недавно, в 1996 году знаменитый американский кардиолог Бернард Лаун рассказал забавный эпизод из своей практики в книге «Утерянное искусство врачевания» [1] (есть русский перевод 1998 года):

«Несколько лет назад у меня работала молоденькая секретарша, которая однажды не выдержала и спросила меня о том, что мучило её на протяжении долгого времени.

– Доктор Лаун, вы даёте своим пациентам травку?

– Что?! – воскликнул я в полном изумлении.

– Марихуану, травку? – повторила она.

Я недоуменно поинтересовался, что побудило её задать этот более чем странный вопрос.

– Люди выходят из вашего кабинета в таком приподнятом настроении, словно парят по воздуху. Если они не из нашего города, то почти всегда спрашивают, какой ресторан Бостона считается самым лучшим, так как хотят отпраздновать свой визит к вам».

Выходит, что вышеупомянутый афоризм – это не докучливое замшелое нравоучение, а просто констатация повседневного медицинского факта!

Так что же такое особенное умеет делать хороший врач, что больному становится лучше уже при первой встрече с ним, ещё до всех обследований и уж тем более до начала лечения? В данном учебном пособии предпринята попытка ответить на этот вопрос.

Но наиболее важная причина написания этого пособия заключается в том, что врач-интернист привыкает за годы учёбы иметь дело преимущественно с соматическими болезнями. Он лишь поверхностно знаком с невротическими расстройствами и потому не замечает их у своих пациентов. А ведь они могут сильно влиять на клиническую картину и изменять её иногда почти до неузнаваемости. Мало того, оказывается, эти нарушения чрезвычайно распространены.

Так, по сводным данным, приведённым в интереснейшей и с блеском написанной книге Самуила Яковлевича Бронина «Малая психиатрия большого города» [2], психические отклонения разной степени выраженности (от тяжёлой шизофрении до банальных неврозов) встречаются у 20—30% населения, а тревогу отмечают до 75% опрошенных!

В Великобритании к врачу общей практики за год обращается 400 человек по поводу невротических расстройств и только 40 больных с пептической болезнью, 30 – с ишемической болезнью сердца, 25 – с эссенциальной гипертонией, 20 – с сахарным диабетом, 8 – со злокачественной опухолью, 5 – с острым аппендицитом1. Это подтверждают и результаты громадного интернационального исследования2. Оказалось, что ежегодно у 38,2% всего населения Европейского экономического сообщества, т.е. 164,8 миллионов человек (!) отмечаются разные невротические расстройства. Особенно часто встречаются состояния тревоги (14%), расстройства сна (7%), расстройства настроения (6,9%), алкоголизм и наркотическая зависимость (4%).

Наблюдая всё возрастающую дегуманизацию современной медицины в условиях увеличивающейся распространённости психосоматической патологии, я решил обратить внимание врачей-интернистов на важность простых психотерапевтических приёмов в диагностике и лечении больных соматических отделений лечебно-профилактических учреждений.

Главное, что я хотел показать врачам-интернистам, – как можно (и нужно!) общаться с пациентом, чтобы каждая встреча оказывалась такой же плодотворной, как это бывает у хорошего врача из афоризма, приведённого в самом начале.

Как-то один американский врач шутливо пожаловался: «Для больных написано множество книг и брошюр на тему, что делать до прихода врача; но как мало книг для врачей, что делать до прихода анализов»3. Эта шутка с бородой в тридцать лет до сих пор сохраняет злободневность, что доказывает и актуальность предпринятой мной попытки восполнить имеющийся дефицит.

В кратком списке рекомендуемой литературы (всего 12 книг) приводятся три лучшие, на мой взгляд, книги врачей с огромным клиническим опытом, которые мне посчастливилось прочитать на эту тему в последнее время:

1. «Утерянное искусство врачевания» американского кардиолога Бернарда Лауна [1];

2. «Диагностика без анализов и врачевание без лекарств» Норберта Александровича Магазаника – известного врача-терапевта, доктора медицинских наук, многие годы работавшего на кафедре терапии, возглавляемой академиком Борисом Евгеньевичем Вотчалом, Центрального института усовершенствования врачей (сейчас – РМАПО) [7];

3. «Психоневрозы и их психическое лечение» швейцарского невропатолога и психиатра, создателя рациональной психотерапии Поля Шарля Дюбуа [3], который может считаться первым психотерапевтом в современной традиции, поскольку верил в действенность «менторского убеждения» при работе с психически больными, т.е. простой беседы с пациентами, позволяющей успокоить их.

Эти [1, 3, 7] и другие мудрые книги [2, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 12] явились источниками для написания данного учебного материала, первые две из них есть в глобальной паутине, а книгу Дюбуа можно купить там же, в букинистической сети интернета, и я настойчиво рекомендую прочитать их каждому врачу любой специальности, непосредственно контактирующему с пациентами.

Я намеренно избрал стиль дружеской беседы старого доктора с начинающими врачами, чтобы не оттолкнуть потенциального читателя и облегчить усвоение учебного материала.