Читать книгу Психология в лечебно-диагностическом процессе. Учебное пособие для врачей-интернистов - Анатолий Николаевич Сапегин - Страница 3

Больные обычно не любят, если им говорят: «Это у Вас нервное». Им чудится в этом намёк на то, что их страдание – надуманное или, во всяком случае, незначительное. В то же время, они часто сами всячески демонстрируют перед нами своё невротическое расстройство: тревожным взглядом, чрезмерным возбуждением, многословием, фиксацией на своих неприятных ощущениях. Эти невротические расстройства характерны для громадной группы больных с разнообразными, зачастую, неопределёнными и «пёстрыми» жалобами: на боли в разных местах, сердцебиение, лабильное артериальное давление, запоры или неустойчивый стул, парестезии, слабость, утомляемость, раздражительность, плохой сон, головокружение и т. п. Как правило, эти неприятные для больного ощущения – длительные, беспокоящие по многу часов подряд, не связанные с физической нагрузкой или с поворотами и наклонами туловища. Другой характерной особенностью невротических больных является то, что их жалобы обычно полисистемны, т.е. не локализованы в одной области или органе. Они одновременно жалуются и на тяжесть и боли в области сердца, и на сердцебиение по ночам, и на одышку, и на отрыжку воздухом, и на запоры, и на бессонницу. При конкретизации врачом жалоб таких больных нередко обнаруживается их причудливость, например: боль в сердце может иррадиировать не только в руку, но и в ногу; одышкой они, как правило, называют чувство неудовлетворённости вдохом, которое у них иногда возникает и в покое. Артериальное давление иногда повышается на 10—20 мм рт. ст., но чаще оно нормальное. Сон плохой, и многие годы больные регулярно используют снотворные. Запоры у таких больных зачастую связаны с ограниченной физической активностью. Частой жалобой невротических больных является их метеозависимость. И т. д.

В то же время легко заметить некоторые психологические особенности таких пациентов: мнительность, слабодушие, эгоизм, чрезмерную озабоченность своим здоровьем, раздражительность, беспричинные смены настроения, наклонность к пессимизму, нехватку мужества и т. п. Всё это настолько бросается в глаза, что невольно возникает мысль о причинной связи жалоб с этими психологическими особенностями больного. При беседе с врачом такие больные, как правило, возбуждены, манерны, суетливы, фиксированы на своих неприятных ощущениях; их жалобы многословны и неопределённы; они детально и с удовольствием рассказывают о пребывании в различных лечебных учреждениях и о консультациях известных специалистов.

Но не только больные не любят, когда их жалобы объясняют «нервами». Врачи, привыкшие всегда искать чёткую и понятную материальную причину болезни, тоже подсознательно противятся этому объяснению. Они не теряют надежду найти у таких больных хоть какое-нибудь подходящее органическое заболевание и потому подвергают их всё новым и новым обследованиям. Именно поэтому они с таким воодушевлением принимают каждую новую органическую причину, которая должна, наконец-то, внести ясность в эту запутанную проблему.

Как правило, эти случаи не удаётся объяснить какой-нибудь чётко очерченной болезнью сердца, желудочно-кишечного тракта или нервной системы. Уже в процессе беседы становится ясно, что органическая патология не может вызвать столь разнообразные жалобы. Врачи-интернисты выставляют таким больным всевозможные, иногда расплывчатые диагнозы: вегетососудистая дистония, вегетоз, нейроциркуляторная дистония, соматоформное расстройство, соматизированное расстройство, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, остеохондроз, спондилёз, ишемическая болезнь сердца, климактерическая кардиопатия и т. п.

Я могу сослаться и на свой личный анамнез болезни и опыт многолетнего обследования и лечения по поводу синдрома раздражённого кишечника. Сначала у меня при колоноскопии была диагностирована дивертикулярная болезнь. Длительная фармако- и диетотерапия не дали видимых результатов. Через несколько лет при гастроскопии была обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Мой лечащий врач даже сама пошла в рентгеновский кабинет, где я, фиксированный к рентгеновскому столу, многократно пил «бариевую кашу», меняя положение. И, когда, наконец, грыжа была подтверждена, она «прямо подпрыгнула от радости». Причина моих диспептических расстройств и, в частности, рвоты, по её мнению, была, наконец-то, найдена!

Но разве диафрагмальная грыжа может объяснить всю клиническую картину? Во-первых, 50% таких грыж являются случайной находкой и ничем себя не проявляют. Если же она и даёт о себе знать, то жалобы патогенетически связаны с забросом кислого желудочного содержимого в пищевод, особенно после обильной еды и в горизонтальном положении. То есть, клиническая картина будет чёткой и легко объяснимой. Вполне возможно, что у больного действительно имеется диафрагмальная грыжа, но к его заболеванию она имеет такое же отношение, как, скажем, цвет его волос. Диагноз диафрагмальной грыжи потому и стал модным, что он помогает прикрыть ярлыком хоть какого-то органического заболевания непонятную для врача, хотя в действительности прямо бросающуюся в глаза клиническую картину невротического расстройства.

Разве обязательно надо окончить медицинский факультет или прочесть массу психотерапевтической литературы, чтобы понять, например, что бесплодие для любой женщины является горестной и хронической душевной травмой? Одна эта маленькая подробность в анамнезе больной гораздо лучше объясняет всю пёструю клиническую картину, чем наличие диафрагмальной грыжи, преходящее повышение артериального давления или небольшие изменения ЭКГ неспецифического характера.

А сколько больных с нехарактерными для стенокардии жалобами подвергается далеко не безопасной инвазивной коронарографии! Даже если при этом у пациента и находят стеноз какой-нибудь артерии сердца, то и тогда можно будет говорить только о бессимптомной коронарной болезни, обнаружение стеноза ни на шаг не продвигает нас в понимании того недуга, которым страдает этот больной. Не надо быть пророком, чтобы сказать заранее, что никакое лечение такой ишемической болезни не поможет этому конкретному больному…

В моём случае излишняя ретивость врача-кардиолога чуть не закончилось трагически. Несмотря на свои 60 лет, я посещал тренировки по каратэ в нашем госпитале, и как-то на тренировке почувствовал давящие боли в области сердца. Дежурный кардиолог отделения интенсивной терапии госпиталя дала мне таблетку нитроглицерина, от которой мне стало только хуже, и не найдя патологии на ЭКГ, поставила диагноз «нестабильная стенокардия», дала две таблетки аспирина и отправила в госпиталь им. Бурденко. Мой лечащий врач кардиологического центра расценила моё заболевание как инфаркт миокарда и в течение недели провела мне стандартное обследование, надеясь подтвердить свой диагноз. Поскольку полученных за неделю данных было для этого недостаточно, она настояла на коронарографии. Но и коронарография не дала ничего кроме «выраженной гипотонии коронарных артерий без видимых органических поражений», и на следующий же день меня выписали с диагнозом «прогрессирующая стенокардия напряжения». А через двое суток я оказался в том же центре, но уже сосудистом отделении, на операционном столе у ангиохирургов в связи с аневризмой бедренной артерии вследствие коронарографии.

И всё же, если диагноз соответствует современной научной терминологии, врач невольно испытывает к нему особое доверие. Лечение, которое подсказывает такой диагноз, выглядит настолько логичным и бесспорным, что дальнейшие размышления, вроде бы, и излишни. Остаётся только сделать соответствующие назначения, и с этой проблемой покончено. Теперь можно спокойно заняться следующим больным. Такая тактика экономит время и умственные силы, а также придаёт уверенность, что так важно в нашей практической работе. Немудрено, что у врача-интерниста возникает своеобразная психологическая зависимость от объективного диагноза, который ему нужен как отправная точка для назначения стандартной схемы лечения, чтобы не надо было собственным умом решать, что следует предпринять.

Но ведь наши знания всегда относительны. Только некоторые диагностические термины настолько верно и точно отражают реальность, что никакие сомнения невозможны. Вот почему ими пользуются не только представители ортодоксальной медицины, но и медицины альтернативной. Например, костный перелом – это перелом и для травматолога-ортопеда, и для гомеопата, и даже для знахаря. Точно так же совершенно объективен и не зависит от точки зрения врача диагноз абсцесса, грыжи, инсульта, активного туберкулёза, малярии и многих других чётко и бесспорно очерченных заболеваний. Имеющиеся специфичные, или патогномоничные признаки очень облегчают жизнь врача, но их до обидного мало, а болезней ужасно много, и разные болезни часто имеют одинаковые признаки.

Во многих случаях термины, которые нам предлагают, являются лишь приблизительными и односторонними. В результате, несмотря на все старания и добросовестность врача, диагноз часто оказывается не полностью объективным. Он зависит не только от того, что на самом деле у больного, но и от точки зрения доктора, от его склонностей, от того, где и когда он изучал медицину, где и сколько работал по полученной специальности.

Если врач не понимает ограниченность и условность такого диагноза, то он невольно относится к нему так же, как к диагнозам совершенно объективным и надёжно отражающим истинное положение вещей. Диагноз руководит им, и он действует без всяких колебаний. Иногда он подвергает больного такому лечению, которое в недалёком будущем станут считать таким же неправильным, как и сам этот диагноз.

Следовательно, далеко не всегда название болезни, сформулированное врачом с опорой на статистическую классификацию болезней, выражает её истинную сущность. Многие наши диагнозы являются лишь формализованным, условным обозначением того, с чем мы имеем дело. Опасно поэтому использовать его просто как удобную подсказку, которая прямиком и без дополнительных размышлений сразу ведёт к правильному, казалось бы, лечению.

Представим себе тучную женщину, жалующуюся на ноющие боли и чувство тяжести в верхней половине живота, горечь во рту, отрыжку, изжогу, запоры. Мы направляем её на ультразвуковое исследование, и с удовлетворением узнаём, что у неё обнаружены камни в жёлчном пузыре. Это по-настоящему весомая находка. Пожалуй, можно закончить на этом, поставить диагноз «желчнокаменная болезнь», и авторитетно сказать больной: «Все Ваши жалобы оттого, что у Вас камни в жёлчном пузыре». Ведь в графе «холелитиаз» перечислены все симптомы нашей больной.

И всё-таки, какое-то сомнение остаётся. С одной стороны, наличие камней является таким же бесспорным и серьёзным аргументом, как, например, костный перелом на рентгенограмме. Но между этим двумя фактами есть коренное различие. Перелом уже сам по себе всегда является болезнью, то есть он обязательно вызывает чёткую клиническую картину болей и нарушения функции. Напротив, камень в жёлчном пузыре нередко оказывается просто случайной находкой и не причиняет владельцу никаких забот. В сущности, камень может проявить себя только в том случае, если он вдруг закупорит жёлчные пути. Это вызывает либо желтуху, либо острый приступ сильнейших болей (печёночную колику). Оба эти явления связаны с холелитиазом напрямую. Такая связь ясна и понятна. Но как раз этого у нашей больной нет. А вот каким образом камни в жёлчном пузыре вызывают отрыжку, горечь во рту, ноющие длительные боли и чувство тяжести – не ясно. Можно, конечно, сказать, что наличие камней рефлекторно вызывает спазмы или нарушения перистальтики в каких-то отделах пищеварительного тракта. Есть даже спасительный и солидный термин «дискинезия жёлчных путей». Но ведь эти же самые жалобы бывают и у больных без камней в жёлчном пузыре! Больше того. В работе врача больные с этими неопределёнными «диспепсическими» жалобами (ещё один спасительный термин!) встречаются постоянно; но как редко мы находим у них камни! Если отобрать сто больных с этими жалобами и всесторонне их обследовать, то холелитиаз будет обнаружен только у нескольких человек.

Так, может быть, у нашей больной имеется всего лишь какое-то функциональное нарушение, а камни – это просто случайная находка, не имеющая прямой связи с её жалобами? Тогда надо поместить больную совсем в иную диагностическую графу. Но с другой стороны, камни – это слишком серьёзная улика, не хочется её просто отбросить. Главное, это что-то очень определённое, бесспорное, это вам не дискинезия жёлчных путей – диагноз расплывчатый, так сказать, второго сорта! И опять-таки, ведь в графе «холелитиаз» тоже упомянуты диспепсические симптомы. Кроме того, объяснение этих симптомов рефлекторным раздражением звучит как-то солидно. Так зачастую врачи выбирают первый диагноз и советуют сделать операцию. А если после удаления жёлчного пузыря больная снова будет жаловаться, то на этот случай у врачей припасено ещё одно хорошее название: «постхолецистэктомический синдром»… [7].

Подобные трудности возникают постоянно. Например, больной простудился, у него сильный кашель, субфебрильная температура, надсадное дыхание, а в лёгких сухие свистящие хрипы. Что это – просто бронхит или бронхит обструктивный, или же астмоидный бронхит, или бронхопневмония? А может, это начало настоящей бронхиальной астмы? Какое название выбрать?

Некоторые учебники обнадёживают: дескать, важным дифференциально-диагностическим критерием является здесь наличие или отсутствие аллергических реакций. Увы, мой опыт говорит, что чем подробнее расспрашиваешь больного, тем чаще обнаруживаются признаки аллергии; и даже если их вроде бы совсем нет, они нередко появляются в дальнейшем течении болезни. Выходит, критерий этот не надёжен, и даже отчасти субъективен, поскольку он зависит от памяти больного и от «въедливости» врача при расспросе.

Возьмём другую частую причину обращаемости – боли, называемые в просторечии ревматическими. Конечно, встречаются чётко очерченные случаи ревматоидного артрита с характерной деформацией суставов, когда диагноз буквально очевиден. Точно также бывают совершенно несомненные случаи подагры или остеоартроза. Но это лишь знакомые островки в океане всевозможных артралгий и скелетно-мышечных болей. Что уж говорить о громадной области невротических расстройств, где точный диагноз труден почти всегда.

Кстати, я намеренно пользуюсь этим общим и нейтральным обозначением «невротическое расстройство» вместо вышедших из употребления терминов «невроз», «неврастения» и т. п. Как бы ни называть это состояние и как бы ни классифицировать его варианты (тревога, фобия, истерия, навязчивость, ипохондрия и т.п.), но само его существование не подлежит сомнению. Для врача-интерниста важно установить само наличие такого расстройства. Что же касается его детализации, попыток выделить какие-то подгруппы, то это затрудняет даже специалистов по заболеваниям нервно-психической сферы и вызывает среди них ожесточённые споры.

Поскольку невротические расстройства так распространены, то не удивительно, что они часто бывают и у больных, страдающих болезнями с материальным субстратом, как его психосоматический компонент. Здесь могут быть разные ситуации. В некоторых случаях чисто соматическая патология порождает у больного невротическое расстройство. Это не удивительно, т.к. любая болезнь, особенно хроническая, может вызвать целую гамму отрицательных эмоций: страх, тревогу, уныние, растерянность, отчаяние. В других случаях психосоматическое заболевание возникает на фоне невротического расстройства, которое было уже и до этого, и стало пусковым механизмом развития психогенного расстройства в месте наименьшего сопротивления (locus minoris resistentiae), т.е. в наиболее уязвимом органе-мишени, который, как слабейший, в первую очередь поражается болезнью. Наконец, невротическое расстройство само по себе, даже в отсутствие соматической патологии иногда побуждает больного обратиться не к невропатологу или психиатру, а к интернисту, поскольку неприятные ощущения, от которых он страдает, кажутся ему (а то и доктору!) связанными с органическим заболеванием внутренних органов.

Эти сочетания усложняют клиническую картину и делают её порой странной и непривычной. Она не укладывается в знакомые рамки той или иной нозологической единицы и может вызывать у врача недоумение и даже растерянность. Как же разобраться в этой головоломке, как отличить невротический элемент от соматического, и как оценить удельный вес и значимость каждого из этих компонентов в любом конкретном случае?

Это нелегко, тем более что больные обычно жалуются не на «нервы», а на боли, одышку, слабость, головокружение, сердцебиение, запор и другие ощущения, которые бывают и при органических заболеваниях. Однако главная трудность заключается не в запутанности «случая» и не в отсутствии диагностических приборов. Самой серьёзной помехой является своеобразный психологический барьер, мешающий врачу видеть всю клиническую картину в целом и заставляющий его по привычке устремлять всё внимание на поиски соматической болезни.

Услыхав жалобу с «локальным креном», диагностическая мысль врача отправляется на поиски заболевания соответствующего органа. Если расспрос и физикальное исследование не дают положительных результатов, то обращаются к помощи различных приборов. В результате массивной диагностической атаки часто удаётся обнаружить какое-то отклонение от нормы, пусть даже незначительное: уменьшенный вольтаж зубца Т на ЭКГ, небольшой пролапс митрального клапана при эхокардиографии, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы при рентгеноскопии желудка, единичные лейкоциты в моче и т. п. Теперь диагноз кажется уже не предположительным, а становится верифицированным. Иногда врач ограничивается этим и ему порой не хватает времени и желания подумать, объясняет ли эта находка все жалобы больного [7].

Дело запутывается ещё более, если назначенное лечение оказывается эффективным. Отныне уже никто не сомневается в правильности диагноза. Но ведь улучшение могло наступить не потому, что врач верно распознал болезнь, а потому, что любое лечебное назначение оказывает, кроме своего прямого, ещё и неспецифическое, психотерапевтическое действие. И если суть болезни заключалась только (или преимущественно) в невротическом расстройстве, а больной «созрел» для психотерапии, то ему поможет любая таблетка по механизму эффекта плацебо, будет ли это спазмолитическое, сердечное или какое-то другое средство.

Впрочем, даже если предписанное лечение не помогло, это обычно не приводит к критическому пересмотру диагноза, а лишь к замене одного лекарства другим. Постепенно и врач, и больной приходят к выводу, что болезнь, хоть и не опасна, но упорна и плохо поддаётся лечению.

Вчерашнему студенту помнится, что главный признак невротического расстройства – это отсутствие органических изменений. Но ведь диагноз надо основывать не на отсутствующих, а на присутствующих признаках. Скажем, диагноз инфаркт миокарда ставят не потому, что при нём нет того-то и того-то, а потому, что при нём бывает то-то и то-то. При достаточной настойчивости можно почти у каждого человека найти какие-то отклонения от нормы. Поэтому для диагностики невротического расстройства не имеет значения, будут найдены органические изменения или нет. Самое главное – это наличие соответствующей клинической картины. Но картина эта – особая. Она отражает не соматическое заболевание, вроде пневмонии или инфаркта миокарда, а заболевание нервно-психической сферы. Чтобы распознать его, нужен совсем другой метод, который был бы адекватен самой сути болезни: не фонендоскоп и даже не молоточек невропатолога, а психологическая оценка посредством беседы с больным человеком и наблюдения за ним. А для этого доктор должен проанализировать своё отношение к пациенту. Надо увидеть в нём живого человека с его заботами, тревогами и надеждами, а не просто футляр, внутри которого спрятана какая-то неисправность – будь то язва в желудке, воспаление в лёгком, камень в почке, либо затромбированный сосуд.

Для того чтобы заподозрить невротическое расстройство, врач должен интересоваться не только состоянием сердца, лёгких, кишечника и других органов и систем (в зависимости от жалоб больного), но обязательно и его душевным миром. Лишь при таком подходе врач сможет обнаружить отклонения не только в соматической, но и в нервно-психической сфере. Тогда он будет в состоянии сопоставить значимость и удельный вес всех отклонений. Тогда-то и появится у него возможность сформулировать сбалансированный диагноз, где будут правильно учтены все факторы и их воздействие друг на друга. Для этого врачу необходимо уметь вести беседу с больным и наблюдать за его поведением.

Конечно, многое зависит от того, где учился, работал, совершенствовался и развивался врач – от его жизненной позиции и философии. При склонности к локалистическому, органному подходу он чаще будет диагностировать и лечить соматическое заболевание (гастрит, диафрагмальную грыжу, колит, спондилёз, климакс, гипертонию и т.п.). Наоборот, врач, интересующийся психологическими аспектами, чаще будет видеть невротические расстройства и ставить их в центр клинической картины.

Есть два важных правила диагностики. Во-первых, для того чтобы диагностировать какую-нибудь болезнь, надо помнить о её существовании. Во-вторых, частые болезни встречаются часто, а редкие – редко, поэтому в первую очередь надо думать о наиболее вероятных диагнозах. Психика человека – самое сложное, вершинное достижение эволюции, и потому возможность поломок здесь особенно велика. Таким образом, главное условие по-настоящему полного, сбалансированного диагноза, который учитывает как соматические, так и психологические аспекты болезни, – это не забывать о возможности невротических расстройств у любого больного [7].

В своём спонтанном рассказе больные часто пытаются познакомить врача со своими жизненными трудностями и горестями, вроде бы и не связанными с болезнью. Например, на вопрос: «Что Вас беспокоит?» больная сначала сообщает, что она несколько месяцев ухаживала за умиравшей матерью, и только потом переходит к рассказу о своих недугах. Что это, как не скрытая просьба обратить внимание на её душевное состояние?

Нередко уже внешний вид больного, его поведение и слова выказывают тревогу, напряжение, растерянность, уныние, печаль. Эти сигналы душевного неблагополучия очень важны. Будет серьёзным упущением не обратить на них внимания, не поинтересоваться внутренней жизнью пациента и ограничиться исследованием только соматической сферы.

Надо постоянно тренировать свою наблюдательность. Допустим, к нам обращается женщина 40 лет с жалобами на боли в правом подреберье. Естественно, первая мысль – нет ли патологии желчевыводящих путей? Уточняем с помощью нескольких вопросов это предположение. Но вот, больная начинает раздеваться для осмотра. Нехотя, только после дополнительного напоминания она снимает бюстгальтер, и тогда первое, что сразу бросается в глаза – это рубец после радикальной мастэктомии. Как же тут не подумать, что, возможно, помимо всего, бедняжку гнетёт сознание ущербной женственности, быть может, опасение распада семьи? Разве эта постоянная тревога не может способствовать депрессии и существенно влиять на клиническую картину? Кроме того, наверное, её постоянно преследует боязнь метастазов. Может быть, и к нам-то она пришла не потому, что боли в правом подреберье не дают житья, а потому, что втайне она опасается, не возврат ли это страшной болезни? А ведь у неё ещё маленькие дети! Угадав эту невысказанную тревогу, надо с нарочитым старанием пропальпировать не только живот и печень, но и периферические лимфоузлы, оставшуюся грудную железу, сделать анализ крови и некоторые другие исследования, а затем авторитетно сказать больной, глядя ей прямо в глаза, что её неприятные ощущения не имеют никакого отношения к онкологии. Не исключено, что этого будет вполне достаточно, она успокоится и больше не придёт к врачу. – Но не потому, что вы вылечили дискинезию жёлчных путей (которую, кстати, вы у неё нашли), а потому, что реально испытываемые ею неприятные ощущения так незначительны сами по себе, что она бы и не обратилась за помощью, если бы её не погнал страх совсем другой болезни. И наоборот, легко представить, как долго и безуспешно будет с этой больной возиться врач, не подумавший об этих обстоятельствах и устремивший всё своё внимание только на печень и жёлчный пузырь…

Итак, будем наблюдательны, догадливы и чутки! И всегда помнить о лечебной силе простых и искренних слов врача!

Прямые и очевидные симптомы присутствуют не всегда. Но невротические расстройства проявляют себя и другими наводящими признаками, которые не сразу бросаются в глаза.

Иногда больной рассказывает историю своей болезни так подробно и обстоятельно, что терпение врача подвергается тяжёлому испытанию. Больной перечисляет точные даты, малейшие детали своих ощущений, свои догадки, все принимавшиеся лекарства, заключения врачей и т. д. Можно, конечно, про себя обозвать такого пациента занудой или эгоистом. Но если вдуматься, то станет ясно, что болезнь сломала больного. Он ничего не видит, кроме неё, она стала самым главным событием его жизни. Человек с крепкой, здоровой психикой невольно отстраняет от себя свою болезнь. Многие её подробности кажутся ему незначительными, и он либо забывает их, либо не считает нужным о них рассказывать. Чрезмерная детализация – важный признак невротического расстройства, проявление всепоглощающей тревоги за своё здоровье и одновременно скрытая мольба о психологической помощи!

Сигналом, направляющим диагностический поиск в сторону невротического расстройства, является также неопределённость, расплывчатость жалоб или же, наоборот, чрезмерно яркое, картинное описание. В обоих случаях жалобы не укладываются в привычные рамки определённых соматических болезней. Очень подозрительны в этом отношении жалобы, противоречащие данным анатомии и физиологии. Например, когда уже упомянутые выше боли в сердце отдают не только в левую руку, но и в левую ногу, или когда они возникают не во время физической нагрузки, а спустя несколько часов. Чисто органические, «простые» болезни дают и простые жалобы – «как в учебнике»!

Если жалоба на одышку оказывается в действительности жалобой на неудовлетворённость вдохом, то есть чисто невротическим симптомом, то, опять-таки, надо углубить свой диагностический поиск именно в этом направлении. Полезными косвенными признаками аналогичного значения являются и заикание, и тики, и обгрызенные ногти, и хроническое использование снотворных, слабительных и болеутоляющих средств.

Догадка о невротической природе возникает и в тех случаях, когда жалобы слишком многочисленны и разнообразны, чтобы их можно было бы увязать воедино. Совсем как у К. И. Чуковского: И корь, и дифтерит у них, И оспа, и бронхит у них, И голова болит у них, И горлышко болит.

Конечно, нельзя забывать, что пёструю симптоматику дают не только невротические расстройства, но и диссеминированная красная волчанка, узелковый периартериит, злокачественные опухоли. Но, с одной стороны, эти заболевания довольно редки. С другой стороны, в таких случаях жалобы обычно сочетаются со значительными объективными соматическими изменениями, которые заставляют врача искать серьёзное органическое заболевание.

Все эти детали являются лишь намёками, указаниями на возможность невротического расстройства. Они лежат на поверхности и проявляются уже с начала общения с больным. К сожалению, многие врачи не видят их и потому не используют их в процессе диагностики. Ценность их как раз в том, что они побуждают заняться углублённым изучением душевного мира больного.

Что же надо сделать, чтобы, с одной стороны, получить представление о внутренней, духовной жизни больного, а с другой – не вызвать у него протеста своим вроде бы неуместным любопытством? Выполнить эту задачу легче, чем может показаться. Во-первых, надо показать больному, что вы внимательны, приветливы и действительно хотите помочь ему. А затем задать всего несколько простых и внешне нейтральных вопросов, которые больной отнюдь не посчитает лишними, не относящимися к делу, но которые в то же время не вызовут у него подозрений, что врач намеревается всё «свалить на нервы» или выпытать что-то слишком интимное.

Самый первый, обязательный вопрос: «Как Вы спите, хорошо или плохо?». Различные нарушения сна (бессонница, прерывистый, чуткий сон, страшные сновидения) отражают возбуждение и тревогу и потому необычайно часто сопутствуют невротическим расстройствам. Хроническое применение снотворных – важный и ценный признак душевного неблагополучия. Впрочем, изредка, угнетённое, подавленное настроение сопровождается повышенной сонливостью, вернее, желанием спать даже днём.

Поскольку депрессия в лёгкой форме очень распространена, то полезно прозондировать и эту возможность, опять-таки при помощи внешне нейтральных вопросов: «Нет ли у Вас слабости?», «Когда Вы чувствуете себя лучше – утром, днём или вечером?». Для депрессии характерны скверное самочувствие, нежелание вставать, вялость именно по утрам, тогда как к вечеру настроение улучшается. Иногда в ответ можно услышать: «Я сова, а не жаворонок». Что же касается слабости, то для депрессии характерна слабость не физическая, а, так сказать, психическая: быстрая утомляемость даже от чтения, беседы, телевизора. Для уточнения можно дополнительно спросить: «Что же у Вас: нет сил или просто не хочется ничего делать?».

Наконец, исключительно важно всегда выяснять жизненные обстоятельства пациента in situ (на месте). Ведь конфликтная ситуация на работе или дома, бездетность, одиночество, недавняя потеря близкого человека, развод, вынужденное безделье при уходе на пенсию – всё это настолько сильные отрицательные психогенные факторы, что возникновение невротической реакции представляется почти неизбежным. И здесь вопросы надо задавать так, чтобы они не создавали у больного впечатления немедицинского, излишнего любопытства. Например, спросить: «Как у Вас обстановка на работе и дома, всё ли благополучно, нет ли каких-то конфликтов?», «Большая ли у Вас семья и домашняя нагрузка, с кем Вы сейчас живёте?», «Не обижают ли Вас?». Уклончивый или односложный ответ означает, что больной не хочет говорить на эту тему, потому что она для него тягостна, но как раз это и указывает на какое-то неблагополучие. При первом знакомстве такой намёк вполне достаточен для понимания больного. Ведь дело не в конкретных деталях жизненной драмы, а в самом факте её наличия.

Разумеется, расспрос такого рода очень далёк от углублённого обследования, которое проводят психиатры, психотерапевты и психологи. И уж, конечно, он недостаточен, чтобы только на его основе сформулировать чёткий, точный психотерапевтический или психиатрический диагноз. Цель подобного расспроса совсем другая. Для врача-интерниста важно и вполне достаточно при первом знакомстве выявить сам факт душевного неблагополучия, чтобы в этом свете оценить имеющуюся соматическую патологию. Полезную информацию могут дать и близкие больного.

Такой ориентировочный, неформальный подход позволителен ещё и потому, что даже среди психоневрологов имеются большие теоретические и терминологические разногласия при формулировке диагноза. Главное, понять, что за человек наш больной! В учебнике или в диагностической классификации всё кажется чётким и ясным. Если случаи похожи друг на друга, мы объединяем их под каким-то именем в группу. Но ведь абсолютно одинаковых больных не бывает.

У Монтеня есть удивительно глубокое замечание: «Выводы, к которым мы пытаемся прийти, основываясь на сходстве явлений, не достоверны, ибо явления всегда различны: наиболее общий для всех вещей признак – их разнообразие и несходность. Природа словно поставила себе целью не создавать ничего, что было бы тождественно ранее созданному»4.

Часть наших диагностических трудностей связана именно с невозможностью втиснуть разноцветье жизни в придуманные нами рамки и схемы. Врачи чувствуют это, и потому усовершенствования не прекращаются. Вот почему история медицины – это и история всё новых и новых названий и классификаций. Иногда это просто попытки улучшить или уточнить, но иногда возникают системы, не имеющие ничего общего друг с другом. В результате один и тот же больной будет оценён совершенно по-разному врачом ортодоксальной медицины, врачом-гомеопатом и врачом восточной медицины. Они используют как бы разные системы координат. Но ведь успеха добиваются врачи в каждой системе. Поэтому не стоит торопиться утверждать, что верна только наша точка зрения. В этом смысле диагноз не является абсолютной истиной. Нередко это просто одно из возможных определений того реального явления, с которым доктор встретился сейчас.

Ведь врач имеет дело не с названием болезни, не с диагнозом, а с определённой клинической картиной. Любое произведение живописи тоже имеет название, но оно даёт лишь самое общее, ориентировочное представление о том, что изобразил художник на полотне. Например, И. И. Шишкин назвал одну из своих самых знаменитых работ «Утро в сосновом лесу». Эти слова действительно соответствует тому, что видит зритель. Но точно такое название могла бы иметь совсем другая картина, на которой не было бы ни медведицы, ни её медвежат, ни поваленной сосны, занимающей весь передний план. Точно так же и медицинский диагноз, даже самый подробный, является всего лишь названием клинической картины, которая имеется у данного, конкретного больного. Но что же такое клиническая картина болезни? Прекрасный ответ на этот вопрос дал американский врач Френсис Пибоди (Francis Weld Peabody, 1881—1927) в своей знаменитой лекции о врачевании: «Клиническая картина – это не просто фотография больного человека в кровати; это импрессионистское изображение пациента, окружённого своей домашней обстановкой, своей работой, своими родственниками, друзьями, с его радостями, горестями, надеждами и страхами»5. Следует отметить, что эта лекция была прочитана 90 лет назад, и автор прочёл её, уже страдая от рака желудка с метастазами; и вскоре он скончался в совсем ещё молодом возрасте.

Поэтому вместо того, чтобы вновь и вновь прикладывать к своему пациенту различные шаблоны в надежде всё-таки втиснуть его в какую-нибудь диагностическую клетку, давайте лучше повнимательнее вглядимся в живого человека, который просит у нас помощи. Тогда мы увидим не только признаки, нужные для диагностической классификации. Перед нами окажется весь человек целиком, с теми деталями, которые, на первый взгляд, к делу не относятся, но которые как раз и характеризуют именно этого, а не среднестатистического больного.

Для пояснения вернёмся к уже упомянутому примеру с холелитиазом. Врач не уверен, что вызывает клиническую картину – наличие камней в жёлчном пузыре или функциональные нарушения («дискинезия жёлчных путей»). Это не праздный вопрос: от диагноза зависит, какое лечение выбрать – хирургическое или консервативное. Присмотримся внимательнее к больной. Она возбуждена, суетлива, подробно рассказывает о том, что ей говорили и советовали разные доктора в прошлом, чрезмерно детализирует свои ощущения; взгляд тревожный, бегающий. Всё это, как будто не имеет отношения к нашей конкретной диагностической задаче. Но зато теперь можно заключить, что больная беспокойна, тревожна, фиксирована на своей болезни, мнительна.

Далее мы выясняем, что она давно принимает снотворные (важный признак невротического состояния!), и что имеется какой-то конфликт в семье (наверное, и сама пациентка не обладает мягким, уживчивым характером). Именно у таких людей особенно часты различные функциональные нарушения. Напротив, образование камней указывает на какое-то особое изменение биохимических процессов, а это в гораздо меньшей степени связано с состоянием психической сферы. Итак, сама личность больной делает предположение о дискинезии более вероятным. А может, всё-таки, именно камень в жёлчном пузыре является тем исходным очагом раздражения, который вызывает дискинезию? Тогда наилучшим лечением будет как раз холецистэктомия! Может быть. Но ведь теперь мы увидели у нашей пациентки не только местное заболевание (холелитиаз или дискинезия), но и более общие, невротические нарушения. Эти нарушения почти наверняка останутся и после операции. А ведь постхолецистэктомический синдром тоже возникает гораздо чаще именно у таких невротических особ.

Итак, с одной стороны, я действительно не знаю, какой диагноз точнее отражает действительность, но зато теперь я уже не сомневаюсь, что функциональные нарушения занимают у моей пациентки ведущее место в клинической картине. Поэтому разумнее начать с консервативного лечения. Но назначу я не только спазмолитические средства и подходящую диету. В центре забот я поставлю не столько спастичные жёлчные протоки, сколько личность больной. Я постараюсь ободрить и успокоить её, научить её относиться к своим мелким недомоганиям и житейским трудностям более стоически и разумно. Я также уговорю её не мучить себя слишком строгой диетой, которая ежедневно напоминает ей, что она больна. Быть может, к этим простым и неспецифическим психотерапевтическим мерам я добавлю и какие-то седативные средства. И только если все эти меры не помогут, я, быть может, посоветую сделать операцию.

Слово «диагноз» происходит от греческого слова «гнозис», то есть «знание». В медицине «диагностировать» – значит «узнать болезнь». Но словом «узнать» мы называем два разных понятия. Одно из них – это познание чего-то нового, неизвестного. Например, я впервые встретил какого-то человека, и я пока не знаю, каков он. Я общаюсь с ним, разговариваю, наблюдаю, как он поступает в разных жизненных ситуациях. Постепенно я узнаю его; теперь я хорошо знаю этого человека, ранее мне неизвестного. Есть даже поговорка: «Не узнавай друга в три дня, узнай в три года». Но есть и другой смысл слова «узнать». Вдруг я снова встречаю того же самого человека либо после долгого перерыва, либо после того, как его внешность изменилась, либо в совершенно необычных обстоятельствах, но я всё-таки узнаю его. Этот второй смысл определяется в словаре Даля как «опознать, признать, или распознать по приметам, отличая от других подобных, как нечто уже знакомое, виданное» [7].