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I Formulierungshilfen zu den Modulen des Zweiten Pflegest ärkungsgesetzes (PSG II)

Mit der Einführung des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes (PSG II) wurde auch die Betreuung in stationären Pflegeeinrichtungen neu geregelt. Wurde bisher nur an wenigen Stellen – wie z. B. im Zusammenhang mit der Personaleinsatzplanung – ausdrücklich auf die Relevanz der sozialen Betreuung eingegangen¹, weitet der erstmalig gefasste § 43b SGB XI die Betreuung in stationären Pflegeeinrichtungen erheblich aus. Bestand bisher kein Individualanspruch auf zusätzliche Betreuung aus Mitteln der Pflegeversicherung, haben nun alle Pflegebedürftigen in stationären Einrichtungen einen individuellen Rechtsanspruch auf Maßnahmen der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung gegenüber ihrer Pflegekasse oder ihrem privaten Versicherungsunternehmen. Die Neuregelung bezieht ausdrücklich sämtliche Pflegebedürftige ein, sie gilt also auch für Personen mit dem Pflegegrad 1.

Der Gesetzgeber strebt an, dass die Einrichtungen für die Leistungen nach § 43b zusätzliches Betreuungspersonal bereitstellen. Dadurch erfahren die Angebote des Sozialen Dienstes eine Aufwertung in ihrem Stellenwert neben den Pflegeleistungen.

Zentraler Bestandteil des PSG II ist die Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und damit einhergehend das neue Begutachtungsinstrument zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Bei der Begutachtung und Einstufung durch den MDK liegt der Fokus nun darauf, in welchem Maße der Pflegebedürftige seinen Alltag selbständig zu bewältigen vermag.

In den folgenden sechs Bereichen werden dazu die individuellen Fähigkeiten und Beeinträchtigungen des Pflegebedürftigen objektiv erfasst:

1. Mobilität

2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

4. Selbstversorgung

5. Umgang mit krankheits-/therapiebedingten Anforderungen und Belastungen und Deutung von Körperzuständen

6. Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte

Zugleich mit der Einführung des PSG II soll der bürokratische Aufwand in der Pflege so weit wie möglich minimiert werden. Das von Pflegeexperten entwickelte Strukturmodell mit seiner Strukturierten Informationssammlung (SIS) kann maßgeblich dazu beitragen, die Pflegedokumentation zu verschlanken.² Nach diesen Vorgaben sind Leistungen nur dann zu dokumentieren, wenn sie von der individuellen grundpflegerischen Regelversorgung und Betreuung abweichen.

Der Grad der Selbständigkeit findet auch im Strukturmodell seine Berücksichtigung, geht es doch hier darum, den Grad der Selbständigkeit in die Gestaltung des Pflegeprozesses einzubeziehen.

In diesem ersten Teil finden Sie Formulierungshilfen zur Dokumentation der Sozialen Betreuung, die den Umfang der Selbständigkeit der zu betreuenden Personen in den Blick nehmen. Gegliedert ist dieser Teil nach den sechs Lebensbereichen – den Modulen des neuen Begutachtungsinstruments. Die Formulierungsbeispiele basieren auf der pflegefachlichen Konkretisierung und der Abstufung der Selbständigkeit in den Richtlinien zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit des GKV Spitzenverbandes. Wenn Ressourcen und Fähigkeiten des Einzelnen, aber auch der Grad seiner Abhängigkeit von fremder Hilfe und Unterstützung bei den einzelnen Aktivitäten noch genauer betrachtet werden, kann er noch besser in seiner Individualität gewürdigt und durch zielgerichtete tagesstrukturierende Maßnahmen bei der Bewältigung seines Alltags unterstützt werden.

So kann z. B. bei einer Bewohnerin mit schweren kognitiven Defiziten, die Risiken und Gefahren so gut wie gar nicht mehr erkennen kann, die Mitwirkung an hauswirtschaftlichen Tätigkeiten völlig unangebracht sein. Für diese Bewohnerin müssen andere adäquate Angebote gefunden werden.

Falls der Pflegebedürftige selbst aufgrund körperlicher oder kognitiver Einschränkungen keine Aussagen machen kann, beschreiben Sie nur das, was Sie beobachten können. In der Handlungsanleitung zum neuen Strukturmodell heißt es ausdrücklich: „Entscheidend ist, dass der routinemäßige und wiederkehrende Ablauf in der […] psychosozialen Betreuung übersichtlich und zur schnellen Orientierung nachvollziehbar einmal dargestellt ist.“³ Danach ist es ausreichend, wenn sich Ihre Aufzeichnungen ausschließlich auf das Auftreten von individuellen Besonderheiten und Abweichungen konzentrieren.

Werden Aktivitäten nicht regelmäßig angeboten oder inhaltlich nicht differenziert geplant, sind jeweils die konkreten Inhalte und ggf. auftretende Besonderheiten zu dokumentieren.⁴

1 s. MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung): MDK-Anleitung zur Prüfung der Qualität nach den §§ 112, 114 SGB XI in der stationären Pflege. - 10. November 2005, S. 28. Zudem war im bis zum 31.12.2016 geltenden § 87 b SGB XI die zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen nur vergütungsrechtlich geregelt.

2 Elisabeth Beikirch, Michael Wipp, Hans-Dieter Nolting, Dokumentieren mit dem Strukturmodell. Grundlagen – Einführung - Management, Vincentz Network, 2017

3 Beikirch, Kämmer, Roes (2015), Handlungsanleitung zur Pflegedokumentation auf der Grundlage des Strukturmodells (Version 1.1)

4 MDK/MDS (2016), Ergänzende Erläuterungen für Qualitätsprüfungen in Pflegeeinrichtunger nach den Qualitätsprüfurgs-Richtlinien – QPR bei Umsetzung des Strukturmodells zur Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation Version 3.1 (Stand 14.06.2016)