Читать книгу Новый взгляд на идиопатический сколиоз - Андрей Петрович Лукьянов - Страница 7

1. Строение скелетной мышцы

По Гайтону А. К., 2008

Миология – наука о строении и функционировании мышц, это часть нормальной анатомии, гистологии и физиологии. Миопатология изучает болезни мышц. Самая распространённая из них – это миофасциальный синдром.

Как и любой орган, мышца состоит из клеток. Это мышечные волокна, которые сгруппированы в пучки. Обычно длина волокна равняется длине мышцы. Мышечное волокно покрыто сарколеммой, или плазматической мембраной. Поверх неё есть наружное клеточное покрытие из полисахарида, содержащего множество нитей коллагена, которые достигают конца мышечного волокна и там вплетаются в сухожилие. Одно волокно, как правило, иннервируется одним двигательным нервом, подходящим к его середине.

Каждое мышечное волокно состоит из множества миофибрилл (от нескольких сотен до нескольких тысяч). Миофибрилла включает в себя громадное количество больших белковых молекул: 1500 нитей миозина и 3000 нитей актина. Они расположены параллельно, причём их концы частично перекрывают друг друга, что под микроскопом выглядит как чередование тёмных и светлых полосок. Светлые называются I-полосками, это нити актина. Тёмные именуют A-полосками, это миозиновые нити, на которые немного наслаиваются концы актиновых нитей. С другой стороны концы актиновых нитей прикрепляются к Z-диску, который, проходя через всё мышечное волокно, скрепляет миофибриллы между собой.

Часть мышечного волокна, расположенную между двумя соседними Z-дисками, называют саркомером. Его длина во время сокращения составляет примерно 2 мкм, при этом актиновые нити полностью перекрывают миозиновые, а кончики актиновых нитей частично наезжают друг на друга.

Актиновые и миозиновые нити в нужном положении удерживает каркас, состоящий из гигантских и очень упругих молекул тайтина. Пространство между миофибриллами заполнено саркоплазмой – внутриклеточной жидкостью, содержащей множество ферментов, а также калий, магний, фосфаты. Для обеспечения мышечного сокращения энергией в каждом мышечном волокне между миофибриллами имеется большое количество митохондрий, вырабатывающих аденозинтрифосфат (АТФ).

По Гайтону А.К, 2008

Каждая миофибрилла окружена системой маленьких Т-трубочек, проходящих через всё мышечное волокно поперёк него. Т-трубочки представляют собой выросты клеточной мембраны, соединяющие саркоплазму с внеклеточной жидкостью. Именно по Т-трубочкам потенциал действия распространяется вглубь мышечного волокна.

В саркоплазме, окружающей миофибриллы есть так называемый саркоплазматический ретикулум, состоящий из больших камер, это терминальные цистерны (прилежащие к Т-трубочкам), а также длинных трубочек, окружающих миофибриллы.

Потенциал действия, распространяющийся по Т-трубочкам, попадает внутрь терминальных цистерн. Это приводит к быстрому открытию кальциевых каналов в мембранах цистерн и прикреплённых к ним продольных трубочек. В результате из терминальных цистерн в саркоплазму выходят ионы кальция, запускающие сокращение мышцы.

По Гайтону А. К., 2008

Так выглядит нервно-мышечное соединение, или двигательная концевая пластинка. Шванновские клетки, отделяя её от окружающей жидкости, выступают в роли изоляторов. Нервное волокно двигательного нерва, подходя к мышце, разветвляется и образует нервные окончания, которые немного заглублены в синаптическую впадину мышечного волокна, не контактируя напрямую с сарколеммой. Ширина синаптической щели между мышцей и нервом составляет 20—30 нм. Каждый нервный импульс, приходящий в нервно-мышечное соединение даёт выброс из окончания аксона в синаптическое пространство 125 везикул, содержащих ацетилхолин, что вызыает сокращение мышцы. Синаптическая щель богата ацетилхолинэстеразой, которая через несколько миллисекунд после выброса пузырьков, расщепляет весь ацетилхолин, давая возможность напряжённому мышечному волокну расслабиться и восстановиться.

По Гайтону А. К., 2008

2.Сокращение мышцы

Давайте бегло вспомним физиологию мышечного сокращения. Всё начинается с того, что по двигательному нерву к синапсу приходит потенциал действия, вызывающий секрецию ацетилхолина. Воздействуя на плазматическую мембрану, ацетилхолин открывает встроенные в сарколемму каналы, по которым ионы натрия проникают внутрь мышечного волокна. Это создаёт на мембране потенциал действия, который распространяется по мышечному волокну, что приводит к выделению из саркоплазматического ретикулума ионов кальция. Кальций запускает процесс сцепления актиновых и миозиновых нитей и их скольжение относительно друг друга. Мышца сократилась. Последующее за этим почти мгновенное включение кальциевого насоса для обратной закачки ионов кальция в саркоплазматический ретикулум останавливает мышечное сокращение и создаёт условия для нового сокращения, если оно понадобится.

По Гайтону А. К., 2008

3. Миофасциальный синдром

Миофасциальный синдром (МФС) – это заболевание поперечнополосатой мускулатуры. Оно возникает при статической или динамической перегрузке мышцы, вследствие чего в ней в строго определённых местах образуются специфические зоны патологического укорочения и утолщения некоторой части мышечных волокон в виде узлов. Локальный комплекс таких сокращённых узлов в мышце называется триггерная точка (ТТ), или триггер. Триггерная точка на ощупь воспринимается как резко болезненное плотное образование в середине натянутого в виде струны мышечного пучка. Как уже было сказано выше, это состояние мышцы нельзя расценивать как спазм. Оно является самоподдерживающимся и довольно энергозатратным процессом, но при этом не требующим для сохранения статус кво дополнительных нервных импульсов. По сути это локальная мышечная контрактура.

С обеих сторон от сокращённых микроузлов происходит компенсаторное удлинение и натяжение поражённых волокон. Принципиально важно иметь в виду, что вся больная мышца с момента возникновения в ней триггера становится укороченной до размеров патологического уплотнённого пучка внутри неё. По этой причине может страдать объём движений в соответствующем суставе, вплоть до выраженной тугоподвижности, особенно при множественном поражении мышц региона. Дополнительное натяжение мест крепления мышцы часто вызывает энтезопатию и при определённых условиях может спровоцировать появление там периферийных мышечных или сухожильных триггеров.

По Трэвелл Дж. Г. и Симонсу Д. Г., 2005

Однажды появишись, триггерная точка без лечения не исчезнет, она будет существовать в мышце пожизненно. Необходимо учитывать, что ТТ могут находиться как в активном, так и в латентном состоянии. Возникновение триггерной точки или активация латентного триггера сопровождается болью, причём её сила и продолжительность у разных людей значительно варьирует. Боль возникает в результате выброса биологически активных веществ в области триггера. Выраженность болевого синдрома может быть значительной и доходить до невыносимой, когда человек не может даже пошевелиться и занимает вынужденную позу. Длительная активность ТТ объясняется различными негативными обстоятельствами, влияющими на мускулатуру.

К таким негативным факторам относится утомление или перегрузка мышцы, её длительная обездвиженность или долгое укорочение, неловкая поза, холод, сквозняк, простуда, обострение хронической инфекции, дефицит витаминов. Даже погодные условия или изменения атмосферного давления могут провоцировать усиление болей. Ухудшение самочувствия у метеозависимых людей или, например, когда говорят, что на погоду старые раны болят, – это всё на самом деле проявления миофасциального синдрома. Большая часть людей, страдающих МФС, испытывает периодические обострения болевого синдрома, которые затихают самостоятельно или на фоне приёма обезболивающих препаратов. Однако у некоторых пациентов болевой период может сильно затянуться, тогда без специального лечения не обойтись.

Активные триггерные точки способны давать отражённые боли, иногда на большое расстояние от больной мышцы. Иррадиация боли происходит в строго определённые для каждого триггера места, зная которые можно найти источники этой боли. Однако из этого правила бывают исключения. Некоторые пациенты сообщают о других, особенных вариантах болевых паттернов. Отражённая боль часто бывает намного ярче местной, которая на её фоне может вообще не ощущаться. В этом обстоятельстве кроется дополнительный источник диагностических ошибок.

В зоне иррадиации боли часто формируются сателлитные триггерные точки, которые становятся дополнительным негативным фактором, осложняющим течение болезни. Сила и выносливость больных мышц значительно снижается, что приводит к дополнительной нагрузке на мышцы-синергисты, в которых вследствие этого тоже могут возникать вторичные триггеры. Их образование также возможно в мышцах-антагонистах. Таким образом, долго не леченый миофасциальный синдром, начавшийся когда-то с одного или нескольких триггеров, со временем может захватить большое количество мышц.

Триггерные точки в квадратной мышце поясницы, по Трэвелл Дж. Г. и Симонсу Д. Г., 2005

Наложение и суммирование многих болевых паттернов из разных триггеров создаёт индивидуальную для каждого пациента клиническую картину. Миофасциальный синдром различных мышц может проявляться по разному. Если учесть, что в человеческом теле примерно 500 различных мышц, часть из которых может быть вовлечена в конкретный патологический процесс в различных комбинациях, то становится понятно, что довольно трудно найти двух одинаковых пациентов. Тем не менее, клиническая практика показывает, что у значительной части пациентов с миофасциальным синдромом поражаются в основном одни и те же группы мышц в разных сочетаниях.

МФС – болезнь образа жизни. Homo sapiens как вид сформировался в саваннах Африканского континента примерно 200 тысяч лет тому назад. Образ жизни современного человека очень сильно отличается от того, которым жили в дикой природе наши предки. Статические перегрузки, которых у древних людей практически не было, в сочетании с малоподвижным существованием в условиях немыслимого для древнего человека комфорта оказывают сильное деструктивное влияние на опорно-двигательный аппарат.

Мощнейший удар по здоровью мышц был нанесён в ХХ и особенно в XXI веке, когда массово на смену физического труда пришла работа в офисе. Всеобщее среднее образование, предполагающее длительную статику, зачастую в неправильной позе, многолетняя сидячая жизнь, автомобили, компьютеры, смартфоны оказались самыми сильными негативными факторами, которые в итоге привели к поголовному поражению людей миофасциальными триггерными точками.

Сильнее всех пострадала молодёжь, которая оказалась наиболее продвинутой в техническом плане. Подрастающее поколение с раннего детства активно пользуется сомнительными благами цивилизации в виде гаджетов, компьютеров и тому подобного. По этой причине в клинической практике чётко прослеживается поколенческий фактор, когда самый тяжёлый миофиброз выявляется не у стариков, а у лиц молодого возраста.

При определённых обстоятельствах триггеры могут появляться даже у маленьких детей. Обычно они начинают формироваться у ребятишек уже с 7 лет, поэтому на сегодняшний день МФС самое распространённое заболевание в мире. Неудивительно, что мышцы являются главным источником болевых синдромов со стороны органов движения. Необходимо также понимать, что боль при миофасциальных сндромах различных мышц не всегда является главным их проявлением. Бывают и безболевые варианты, когда пациенты в основном жалуются на рассройство со стороны внутренних органов или головокружение.

Если принять во внимание, что мышцы крепятся к костям, то становится понятно, что длительно не леченый миофасциальный синдром рано или поздно будет неизбежно приводить к изменению взаиморасположения костей, пассивно участвующих в данном патологическом процессе, а в дальнейшем – также к костным деформациям. Один из примеров этого можно увидеть на фотографиях пациента с горбом на пояснице.

Горб на пояснице при миофасциальном синдроме

Асимметрия рёбер левой и правой половин грудной клетки, клиновидность позвонков и дисков на вершине сколиотической дуги, поясничный и рёберный горб, которые образуются при сколиозе, это всего лишь осложнения нелеченного миофасциального синдрома, возникшего на фоне клинически значимой разницы в длине нижних конечностей. Длительное воздействие укороченых вследствие МФС мышц на места их крепления к позвонкам при сколиозе вызывает деформацию растущих позвонков, это явление называют торсией.