Читать книгу Обман веществ. Болезни нашего метаболизма - Андрей Сергеевич Логинов - Страница 10

Вот и добрались мы до сахаропонижающих препаратов,пропустить их никак нельзя. Диабет второго типа – самый массовый, и инсулин при нём назначают, когда сахара совсем уж идут «вразнос». Декомпенсация такое называется, риск жизнеугрожающих состояний (прежде всего, кетоацидоза) резко возрастает, тогда и нужно помочь собственной поджелудочной гормоном извне, иногда даже внутривенно, на фоне других «капельниц».

Бывает, при СД2 требуется и «домашний инсулин», по одной из трёх схем. Первая (базальная) – укол «на ночь» дать «отдохнуть» поджелудочной, пока вы спите, а днём с углеводами справятся и таблетки. Во второй – добавляется «длинный» утренний инсулин, помочь этим самым таблеткам «держать на уровне» дневной сахар. И третья, более интенсивная, когда инсулин необходим перед каждым приёмом пищи. Как видим, схемы инсулинотерапии требуют участия и контроля со стороны специалиста-эндокринолога, не будем мешать людям работать.

Но чаще всего при диабете второго типа поджелудочная железа инсулин более-менее вырабатывает, и основной механизм повышения сахара – инсулинорезистентность тканей. Когда им нужно помочь этот сахар усвоить, а диета с ограничением углеводов сама по себе уже не справляется. Вот тут и выходят на сцену наши сегодняшние «герои». История их появления не менее драматична, чем у тех же антибиотиков, полна своих триумфов и неудач, надеюсь, вспомнить её основные вехи будет вам интересно.

Метаболизм внутри нас по сути не меняется с самых доисторических времён, потому и диабет наш вечный спутник, такова се ля ви. Про островки поджелудочной и биохимические реакции углеводов врачи древности не знали, действовали эмпирически. Экстракт листьев тутового дерева, черники, капусты – вот и весь «арсенал». Даже к началу ХХ века «на вооружении» медицины были только жёсткие диеты, вплоть до полного голодания, таинственное и опасное «ощелачивание» и «всеисцеляющие» клизмы. И вино, конечно, куда ж без него, чтоб голодать веселее было.

В 20-х годах происходит истинный прорыв в эндокринологии – получение кристаллического инсулина (1926), в 1939 году – одобрение его FDA для лечения диабета. В начале 50-х – расшифровка аминокислотной последовательности этого пептида (Фредерик Сэнгер, Нобелевка, конечно), 1963 – первый синтетический инсулин.

Практически параллельно, в первой четверти прошлого века, у человечества появляется первое эффективное и относительно безопасное для организма «оружие» против бактерий – сульфаниламиды. В то время этот класс препаратов просто творил чудеса – побеждал многие инфекции, от фурункула до пневмонии! И вдруг обнаружился у некоторых из них интересный побочный эффект – снижение сахара крови. Неужели аналог инсулина? Оказалось, нет. Если у лабораторного животного с поджелудочной порядок – препарат (а это был глипротиазол) работал. А если крысе эту железу удалить, то никакого «инсулинового» действия это вещество не оказывало. Значит, механизм другой (М. Loubatieres, 1941-46 гг).

Через несколько лет подобный эффект обнаруживают у химического «родственника» сульфаниламидов – толбутамида, производного сульфонилмочевины. Прародителя целого класса сахаропонижающих препаратов, многие из которых до сих пор в аптечках миллионов диабетиков. Какая ещё мочевина, она-то здесь каким боком?

Во-первых, не просто мочевина, а сульфонил. Это как хлор и хлорид натрия, совсем разные вещества. Соединение интересное, действует на обмен глюкозы сразу несколькими способами. Первый – непосредственно на поджелудочную железу, «подстёгивает» эта самая СМ первую фазу выработки инсулина, соединяясь с рецепторами её клеток и запуская ионные механизмы их деполяризации.

Второй – периферический, за счёт увеличения количества активных рецепторов к инсулину в наших тканях. Благодаря им (рецепторам) клетки печени, мышц и даже жира (адипоциты) глюкозу и «кушают». Причём, препараты этой группы не «выращивают» новые рецепторы, а «бодрят и освежают» старые и уставшие. Извините, что термины использую не совсем научные. Если брать «совсем», будет скучно и нудно.

Вот такой мощный «двухступенчатый» химический инструмент появился у эндокринологов в 50-х годах для снижения сахара. Вторая «лекарственная революция» в борьбе с диабетом, если инсулин считать первой. Кроме толбутамида (бутамид, 1956) к этой «волне» препаратов относят карбутамид, хлорпропамид (1957), толазамид (1962), глимидин (1964). Нет знакомых названий? Так на годы их открытия посмотрите, это первое поколение «сульфонилмочевин», с достаточно коротким эффектом и большим количеством побочек.

Сейчас посмотрим на второе – там сразу знакомые каждому диабетику названия появятся. Как и положено более свежей генерации препаратов, действуют они «побойчее» раз в 50-100 (!), поэтому дозы (и, соответственно, побочные эффекты) у них значительно ниже. Отличаются друг от друга временем действия и индивидуальной переносимостью.

В скобках укажем самую фирму, хотя у каждого уже неплохие дженерики есть, препараты с полувековой историей. Глибенкламид (1969, Манинил, Берлин-хеми), гликлазид (1972, Диабетон, Сервье), гликвидон (1970, Глюренорм, Берингер Ингельхайм), глипизид (1971, Глибенез ретард, Пфайзер). Пожалуй, хватит.

Это препараты из списка самых «ходовых» и сегодня, включены в «сахаропонижающие» лечебные схемы в 9 случаев из 10. Причём, многие из них могут комбинироваться с другим «хитом всех времён» – метформином. Представителем иного класса, бигуанидов.

Сахаропонижающее действие этой группы было также выявлено ещё сто лет назад, но, на фоне «триумфатора» инсулина благополучно забыто аж на 30 лет!. И только в 50-х годах метформин появляется в качестве мощного и отдельного «игрока» с именем глюкофаж (от Мерк). И тут же зачислен в разряд опасных, почти на полвека.

За это время исследован-переисследован вдоль и поперёк, доказал как свои «рабочие» свойства, так и безопасность. Эксперименты с ним (в чистом виде, различных комбинациях, а также в качестве «эталонного» препарата сравнения) продолжаются и поныне, вот насколько разносторонний и по-прежнему перспективный. В чём же его секрет?

На секрецию инсулина бигуаниды не влияют, исключительно – на скорость и «качество» утилизации глюкозы тканями. И второй «секрет» – тормозит выработку глюкозы печенью из гликогена (мы же помним – там у нас «сахарные запасы Родины»). Поэтому и эффект, в отличие от производных сульфонилмочевины не гипогликемический (то есть сахаропонижающий), а скорее, антигипергликемический. Не дают такие препараты сахару «скакать» выше положенного. И в этом их огромный плюс, не «уронят» глюкозу нашей крови, не вызовут обморока от её падения.

Но есть и подвох, куда ж без него. На фоне применения лекарств этого класса растёт уровень молочной кислоты в крови – лактата. И организм «закисляется» (ужасное и ненаучное слово, понимаю), развивается лактацидоз. Из-за этого бугуаниды врачи вначале невзлюбили, понадобились десятилетия научных исследований, чтобы «реабилитировать» метформин (что и случилось в 90-х). Тогда было доказано, что именно он в этом классе наименее опасен, и в правильных, тщательно подобранных дозировках работает исключительно на благо.

Плюс, открылось у метформина ещё одно полезное свойство – активация обмена липидов, а значит – снижение веса на фоне его приёма! Ни одно другое сахаропонижающее таким похвастаться не может. Потому и популярен метформин по всему миру в виде глюкофажей, багометов, сиофоров и ещё десятков торговых названий, в разных дозировках.

Понятно, лекарств идеальных не бывает, противопоказаний у метформина достаточно – проблемы с почками и с печенью, сердечная недостаточность, гипоксические состояния любой природы. С алкоголем, как и большинство сахароснижающих, нельзя, а вот в комбинации с другими – вполне себе. При необходимости можно и инсулин добавить, если без него никуда. При диабете первого типа, к сожалению, метформин не работает.