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2.2 Los sistemas sanitarios: público (Welfare State y Beveridge) y privado (Bismark)

Bruno Corda, Angelo Barbato, Angela Meggiolaro.

El estado social dicho también del inglés welfare state se basa en el principio de la igualdad y caracteriza los modernos estados de derecho. Los derechos y los servicios objeto de garantía del welfare state son básicamente la asistencia sanitaria, la educación pública y la seguridad social. Las ordenanzas de las naciones con mayor desarrollo del estado social también disponen de mayores inversiones y programas para la defensa del ambiente natural así como también para la indemnización de desempleo las prestaciones por desempleo (renta de ciudadanía).

Los modelos de asistencia sanitaria son esencialmente dos, un sistema mutualista (Bismark), de vocación privada y un Servicio Sanitario Nacional (Beveridge) de vocación pública y universal.

En relación al welfare state la Europa de la posguerra y hasta los años ‘80 se pueden clasificar en 4 grandes áreas: Escandinavia, Anglosajones, Europa continental y Europa meridional. A pesar de las grandes esquematizaciones se puede afirmar que, históricamente, el norte de Europa tiene una matriz atribuible al modelo universal (Beveridge), mientras que la Europa continental y la meridional se caracterizan históricamente por una matriz original mutua (Bismarck).

La literatura científica e informativa propone una amplia variedad de tratados sobre la Historia de la Sanidad Pública, proporcionando un panorama sin duda ecléctico y exhaustivo sobre los diversos aspectos y áreas de interés Mullan en 1989 escribió sobre la historia de la Sanidad Pública en los EUA. Duffy en 1992 se centró en el trabajo de los Operadores Sanitarios, Fee en el 2002 dio curso a una amplia variedad de artículos sobre los aspectos históricos de la Sanidad Pública, mientras que Warner y Tighe en el 2006 han hecho hincapié en el vínculo entre la Salud Pública y Clínica¹² .

En las antiguas civilizaciones, La Salud Pública era orientada exclusivamente a la protección de la higiene pública. Durante el Imperio Romano, el cuidado de los enfermos pobres fue confiado a los arquiatres pagados por la ciudad. A la Edad Media se remonta la creación de las primeras estructuras hospitalarias: se trataba de centros que tenían una valencia más caritativa que sanitaria, de hecho, las primeras instituciones de éste tipo se desarrollaron en proximidad de sedes episcopales, monasterios y a lo largo de las rutas de peregrinación¹³ .

Durante el Renacimiento se llevó a cabo el primer intento de clasificación sistemática de las enfermedades, mientras que en el transcurso del iluminismo tuvo lugar la primera indagación sobre enfermedades y el estado general de la población.10 La Revolución Francesa y la Primera Revolución Industrial (entre 1760 – 1870) con la consiguiente urbanización, contribuyeron a dar un fuerte incentivo al concepto de sanidad pública.

El Movimiento Sanitario ha sido un producto de la Segunda Revolución Industrial, un nuevo enfoque a la salud pública desarrollado en Inglaterra entre 1830 y ’40. Con la creciente industrialización y urbanización, el aumento de consciencia sobre la importancia de la higiene personal y del tratamiento de los residuos humanos10 ha conducido, como elección estratégica en la lucha contra las enfermedades infecciosas, al saneamiento y a la remoción de suciedad de las ciudades. Sin embargo, como intuyó Edwin Chadwick, la limpieza urbana en sentido literal, ha asumido, en el transcurso del tiempo, un desviado sentido figurativo, y ha sido visto como el alejamiento de una amenaza potencial para la salud representada por “clases peligrosas”. Otras ciudades europeas, como París y Nápoles, siguieron el ejemplo, interpretando proyectos de reconstrucción a gran escala. Aunque estas reformas tecnológicas marcaron un paso adelante innegable para la Salud Pública, conduciendo frecuentemente reformas económicas y educativas¹⁴ .

Por lo tanto el concepto de Sanidad Pública, en el tiempo, ha ampliado sus propios ámbitos de aplicación e interés, configurándose por primera vez como acción retribuida a la comunidad a fin de evitar enfermedades y amenazas a la salud y al bienestar de los individuos y de la población, llegando sucesivamente a incluir tanto la promoción como la protección de la salud¹⁵ .

En el siglo XVIII, en Europa, la organización de la Sanidad Pública era competencia exclusiva de órganos judiciales y de policía con tareas limitadas a la gestión de epidemias y brotes infecciosos.

En Inglaterra nace el British Factory Act para la reglamentación de las cargas de trabajo en las fábricas (1833) y en 1948 nace el Servicio Sanitario Nacional (National Health Service) y estaban siendo designados los médicos de Sanidad Pública: Los Oficiales Médicos de la Salud (Medical Officer of Health) 13.

Sorprendentemente le corresponde a los Estados Unidos el liderazgo y el primer intento de instituir un Sistema Sanitario de carácter Universal, extendido a la mayoría de la población. En 1910 C. Chapin escribió lo que más tarde se convirtió en el texto de Referencia de la “Sanidad Pública”, no sólo estadounidense.

Encontrar entre líneas el ideal de una Sanidad Pública que no sólo es “Ciencia y Arte de prevenir las enfermedades”, sino también promoción de la calidad de vida, mantenimiento y prolongación del estado de Salud y de la eficiencia física, y en tal sentido se vuelve fundamental el rol participativo de la comunidad entera. En éste modelo de Sanidad Pública “distribuido” la comunidad se vuelve, aunque con un rol más pasivo, protagonista en asegurar el mantenimiento de estándares de vida adecuados y apropiados para la prolongación del estado de salud.

Entre las principales líneas de acción del documento están las de educar el paciente a las medidas de prevención comunes, a las normas elementales de Higiene, y de promover la salubridad ambiental.

La Sanidad Pública se convierte así, en un “Sistema Sanitario”, iniciando por asumir una configuración organizativa tangible e inicialmente estructurada en centros de poder y control y sistemas de erogación de acciones sanitarias. Así como veremos en la evolución histórica sucesiva de tales modelos públicos en distintos países, la imposibilidad de mantener distintos y separados los roles de compra (centro de poder y control) y de proveedor ha contribuido en gran medida a la crisis del sistema.

Actualmente está emergiendo el concepto de Nueva Sanidad Pública¹⁶ , según el cual la salud representa una inversión para la vida de la comunidad. La Nueva Sanidad Pública se concentra en el comportamiento de los individuos en su ambiente y en condiciones que influencian dicho comportamiento.

Los ámbitos aplicativos de la sanidad pública comprenden no sólo lo científico, sino también lo sociocultural y político.

Además de la noción clásica de prevención de las enfermedades, el trabajo de Sanidad Pública se ocupa de promover la salud física y mental de los individuos. Tales objetivos se traducen en la búsqueda de influenciar los hábitos y las condiciones de vida, así como también en promover el autoestima, la dignidad humana y el respeto.

La Sanidad Pública es el conjunto de acciones realizadas por la sociedad para el mejoramiento de la salud de una población.

Una clasificación comúnmente aceptada de los Sistemas Sanitarios se basa en las modalidades de financiamiento y se utiliza para distinguir entre sistemas en base aseguradora (Seguro Social de Salud) y sistemas de base fiscal (Impuesto General).

Los Sistemas Sanitarios más consolidados en Europa son: el modelo Beveridge, el modelo Bismark, el modelo Mixto, el modelo Semasko.

Mientras los últimos dos presentan características híbridas, entre los dos primeros se pueden identificar diferencias sustanciales.

El modelo mixto incluye también la presencia simultánea de mecanismos fiscales y de forma de aseguramiento social, garantizando la cobertura de toda la población.

El modelo Semasko, por último es típico de aquellos países que actualmente o el último decenio han vivido un escenario político y social de transición (Europa central y los países de la ex Unión Soviética). Tal sistema es similar al modelo Bismark, por las connotaciones ligadas a los mecanismos aseguradores sociales, también si es financiado mediante retenciones fiscales directas del salario.

En el modelo Beveridge los sistemas sanitarios son prevalentemente financiados mediante las entradas tributarias y deberían proveer la totalidad de las prestaciones. La tasación puede ser directa o indirecta, nacional o local.

El Servicio Nacional británico (National Health Service, NHS) fue fundado en 1948 con el fin de prestar asistencia sanitaria gratuita a toda la población británica. Es el primer Sistema Sanitario Nacional de carácter “Beveridge”, universal, gratuito, financiado por la fiscalidad general¹⁷ .

Un primer intento de des-verticalización del Sistema Sanitario se produjo en Gran Bretaña, en 1990 con el “NHS and Comunity Care Act”, mejor conocido como la Reforma Thatcher.

La historia, desde sus primeras reformas, y la evolución darwiniana del Sistema Sanitario parecerían no haber favorecido modelos organizativos verticalmente integrados, centralizados o monocráticos en la regulación de la oferta y la demanda, pero han virado hacia formas más “distribuidas” de suministro y gestión de la Sanidad. En éste caso específico, la Reforma Thatcher estaba orientada a objetivos precisos de estímulo de la eficiencia de los Servicios rompiendo el modelo jerárquico y monolítico a favor de un modelo separatista entre comprador y proveedor, e introduciendo mecanismos de competencia entre productores; manteniendo no obstante los principios solidarios subyacentes al financiamiento y acceso a los servicios propios de un sistema público.

A finales de los años ’80, la propuesto del economista Enthoven [1988] de reformar los sistemas sanitarios europeos a raíz de la experiencia estadounidense de las organizaciones integradas HMO encuentra por lo tanto el apoyo de los gobiernos conservadores, como Reagan y precisamente, Thatcher. Con la reforma de 1990 Inglaterra adopta una de casi mercado denominada modelo de los mercados internos (internal markets) en la cual la competición entre los productores públicos o privados es activada por agencias públicas particulares que actúan como representantes de los pacientes (sponsor) y que, dado un financiamiento predefinido, adquieren de los productores a través de contratos de servicios sanitarios para la población asistida. La idea de los casi mercados pasa de Inglaterra al resto de Europa, con aplicaciones variadas en los diversos sistemas sanitarios europeos, oscilando entre los dos polos opuestos de la programación total y del mercado puro además adoptando formas híbridas intermedias de organización sanitaria con varias combinaciones entre mecanismos jerárquicos de control y competencia¹⁸ .

En el modelo Bismark, nacido en Alemania en 1883 e introducido por el canciller Otto von Bismarck para favorecer la reducción de la mortalidad y de los accidentes en lugares de trabajo así como para instituir una primera forma de prevención social, los sistemas son financiados por los seguros sociales. Característica del modelo Bismark, de tipo privado es, por un lado cotizaciones establecidas generalmente en base a sus salarios, del otro, los organismos, que toman el nombre de Fondos para enfermedad, actuando cuales estructuras administrativas del sistema y pagadores de las curas. El número de fondos y sus dimensiones varían ampliamente respecto al número de inscritos y a su estado ocupacional, mientras que para determinar las alícuotas contributivas está, en la mayoría de los casos, el Gobierno. En algunos países e posible escoger el fondo a cual ingresar, (es el caso, por ejemplo, de Alemania, Holanda y Suiza), en otros no. En lo que respecta al sistema sanitario alemán hace falta ir de regreso en el tiempo, hasta el 18 de enero de 1871, cuando nace el imperio alemán o Deutsches Kaiserreich, el Segundo Reich, a raíz de las guerras austro-prusiana y franco prusiana, ambas terminadas con la victoria de Alemania. Sigue un período caracterizado por un gran miedo por parte de las monarquías de varios Estados, que la Revolución Francesa se repite en Alemania. El nacionalismo alemán se desplaza rápidamente por su carácter liberal y democrático en 1848 a la Realpolitik autoritaria de Otto von Bismarck, que utiliza el método del “palo y la zanahoria”. El movimiento socialista está prohibido, pero se crea un estado social particularmente avanzado, basado en los seguros sociales obligatorios, financiado con las cotizaciones de las empresas y los trabajadores. En 1883 se establece el seguro contra las enfermedades, en 1884 el de los accidentes laborales, en 1889 se imponen las pensiones de invalidez y de vejez.

Se creó así lo que en ese momento era el sistema de bienestar más avanzado del mundo. Un modelo (modelo Bismarck) que hizo escuela, desde principios del siglo XX, adoptado en gran parte de los países industrializados e incluso hoy existente en Alemania y en otros países. Un modelo costoso, donde - después de los EUA – en la clasificación OCSE en relación al % del PIB destinado a la sanidad (año 2012) aparecen todos los países pertenecientes al modelo Bismarck, con Alemania en el 5º puesto con el 11,3%.

Lo mismo ocurre con el gasto sanitario per capita que en Alemania en el 2012 era 4.811 dólares (de los cuales 3.651 $ - 75,9% - gasto sanitario público). Un gasto muy inferior al de los EUA (8.745$), pero muy superior a la media OCSE (3.484$), a la de Gran Bretaña (3.289$) y de Italia (3.209$).

A raíz de la crisis financiera del 2008 Alemania, a la par de la media de los países OCSE, registró una fuerte recesión del crecimiento anual del gasto sanitario que pasó del +4% del 2008 a un poco menos del +1%, mientras que otros países de Europa meridional sufrieron una reducción neta de los recursos disponibles, en términos reales: España -2%, Italia -3%, Portugal -6%, Grecia -10%.

En términos de gastos en sus ciudadanos, Alemania gasta más para la sanidad, pero sobre todo produce una enorme cantidad de servicios, con un bajo nivel de gasto directo por parte de los pacientes. Esto demuestra que nos encontramos frente a un sistema técnicamente eficiente.

Para entender el sistema sanitario alemán hace falta ir de regreso en el tiempo, hasta el 18 de enero de 1871, cuando nace el imperio alemán o Deutsches Kaiserreich, el Segundo Reich, a raíz de las guerras austro-prusiana y franco prusiana, ambas terminadas con la victoria de Alemania. Sigue un período caracterizado por un gran miedo por parte de las monarquías de varios Estados, que la Revolución Francesa se repite en Alemania. Sigue un período caracterizado por un gran miedo por parte de las monarquías de varios Estados, que la Revolución Francesa se repite en Alemania. El nacionalismo alemán se desplaza rápidamente por su carácter liberal y democrático en 1848 a la Realpolitik autoritaria de Otto von Bismarck, que utiliza el método del “palo y la zanahoria”. El movimiento socialista está prohibido, pero se crea un estado social particularmente avanzado, basado en los seguros sociales obligatorios, financiado con las cotizaciones de las empresas y los trabajadores. En 1883 se establece el seguro contra las enfermedades, en 1884 el de los accidentes laborales, en 1889 se imponen las pensiones de invalidez y de vejez.

Se creó así lo que en ese momento era el sistema de bienestar más avanzado del mundo. Un modelo (modelo Bismarck) que hizo escuela, desde principios del siglo XX, adoptado en gran parte de los países industrializados e incluso hoy existente en Alemania y en otros países.

La población alemana consta de 81,8 millones de ciudadanos. El 85% de ellos están inscritos en uno de los 132 de seguros sociales “obligatorios” (Krankenkassen). Se trata de sguros “sin fines de lucro”, “mutualidades”, que no pueden definirse como públicas, pero tampoco privadas. Hasta 1996, la inscripción estaba vinculada a la profesión; desde entonces se ha producido la liberalización y, por tanto, la posibilidad de elegir entre diferentes compañías de seguros que compiten entre sí por contribución y eventuales ofertas a sus miembros.

El requisito de inscripción afecta a todos los dependientes (y a su carga familiar) con un ingreso mensual bruto igual o inferior a 4.462,60 euros. Es el mismo Estado que paga, a través de fondos específicos a los Estados federados, para la asistencia a los discapacitados, los desempleados, menores de edad o para las categorías que de otro modo no podrían suscribirse a un seguro.

La contribución aportada a la Krankenkassen varía en relación al ingreso del empleado y corresponde al 15,5% del salario mensual (el 53% del cual a cargo del empleado y el 47% pagado por el empleador). De éste modo se aplica un ajuste financiero compensando la diferente capacidad contributiva de los inscritos: cada uno paga proporcionalmente en función de sus ingresos. La contribución de los empleados y las empresas ha crecido en los últimos 15 años, pasando de 13,6% en 1998 al actual 15,5% de los ingresos mensuales.

A la contribución mensual se añaden la de los suplementos (Zuzahlungen): se deben pagar 10 € cada tres meses para gozar de las consultas médicas con todos los médicos concertados por las mutualidades, y posteriormente cada vez que se beneficie de una visita al médico o al dentista (incluyendo las cubiertos por la póliza) se debe pagar una tasa de 10 € (éste “Praxisgebühr” condujo a una reducción observada del 10% de los accesos). Incluso para las medicinas se paga el 10% del precio y para las hospitalizaciones 10 € al día. Actualmente se ha establecido un límite anual para gastos adicionales (por lo general el 2% de los ingresos anuales, el 1% para quien se beneficia de una atención continua a causa de una enfermedad crónica grave), y quien lo supera se le reembolsará por su aseguradora. Los menores de edad no pagan ningún cargo adicional.

En Alemania existe la obligación de estar asegurados; aquellos que presentan un ingreso mensual superior a 4.462,60 euros pueden decidir inscribirse en un seguro privado (Private Krankenversicherung-PKV), en lugar de los sociales.

Las aseguradoras privadas, a diferencia de los mutualidades en las que la contribución depende del ingreso, calculan la prima en función del riesgo personal (De hecho, está previsto un minucioso examen médico antes de inscribirse). Las aseguradoras privadas a menudo ofrecen un servicio superior al del seguro social, le pagan mejor a los médicos médicos, y también ofrecen reembolsos de hospitalización en clínicas privadas que no tienen contrato. Para los jóvenes con un sueldo alto y sin problemas de salud la contribución a las arcas privadas a menudo cuesta mucho menos; con la edad de la póliza de seguro es más cara, pero - incluso en caso de enfermedades graves - no puede superar determinados niveles estándar (por esta razón se pide a los seguros crear, con los ahorros cuando uno es joven, un capital reserva). Son 9 millones, equivalente al 11% de la población que están asegurados privadamente. El recurso de un seguro privado también puede ser un objetivo complementario para aquellos que están inscritos en el Krankenkassen (hay aproximadamente 23 millones). La razón principal es ampliar la protección financiera en caso de enfermedad u hospitalización.

El 4% restante de la población está representado por las personas que reciben cobertura de seguro a través de canales especiales, como los militares o los que tienen la condición de refugiado.

El financiamiento del sistema sanitario alemán se basa principalmente en los ingresos de los seguros sociales obligatorios (57%) y los seguros privados (9%).

El Estado central no está involucrado en el sistema de salud ni como prestamista, ni como gestor, ni como propietario de empresas de producción sanitaria (con excepción de detalles, tales como hospitales militares). Sin embargo, gobierna en total, definiendo las reglas por las cuales los actores pueden moverse. Las mutualidades y las asociaciones de médicos operan dentro de las normas administrativas modificables sólo por el Estado central, tal como están reguladas por leyes las relaciones entre los diferentes actores del sistema.

Si bien las políticas sanitarias para los países son decididas por el Estado central, la gestión y el financiamiento del sistema se producen a nivel regional, donde operan tres instituciones: la el Estado Federado (a través de su Ministerio de Sanidad), las mutualidades, las asociaciones de médicos concertados y de los hospitales. Son los Estados federados quienes programan y financian las inversiones e infraestructuras (hospitales, departamentos, equipos, acceso a los convenios y formación especializada), acreditan los volúmenes de producción, financian los sistemas de integración hospital-territorio y llevar a cabo el control de la legitimidad: pueden por ejemplo controlar la actividad de los médicos y orientar su comportamiento prescriptivo hacia los fármacos menos costosos y llevar a cabo la vigilancia de la calidad de la atención hospitalaria.

Las mutualidades programan, negociando y adquiriendo los servicios para sus clientes. El mecanismo de financiamiento del sistema alemán es por lo tanto de tipo dual: el Estado federado define y financia las inversiones, las mutualidades negocian y financian los gastos sanitarios actuales negociando ya sea como con los hospitales con médicos afiliados.

Para las funciones hospitalarias, la asociación regional de las mutualidades suscribe un contrato con cada hospital, mientras que para las funciones ambulatorias negocian un acuerdo global con la asociación regional de médicos.

Las mutualidades están llamadas a proteger los intereses de sus miembros, tratando de influir en los volúmenes así como las casas mix de los productores y respetar los límites de gastos de seguro, determinados implícitamente por el Gobierno a través de la alícuota máxima de cotizaciones exigible a los abonados.

Alemania tiene la más importante, en términos de recursos financieros, red hospitalaria de Europa Occidental con un exceso de camas hospitalarias (8,3 por 1.000 habitantes en comparación con el promedio de 4,8 de la OCDE así como 2,6 y 3,4 de Suecia e Italia respectivamente), de tasa de hospitalización (25 admisiones por cada 1.000 habitantes, frente a la media de 15.5 de la OCDE, 16.2 y 12.8 en Suecia e Italia respectivamente) y la duración media de la estancia hospitalaria (9,2 días en comparación con el promedio de 7.4 de la OCDE, 6.0 y 7.7 en Suecia e Italia) ¹⁹ .

Los hospitales para agudos son (año 2012) 2.017 con 501.475 camas: 601 públicos, 719 privados sin fines de lucro y 697 privados con fines de lucro, con una proporción porcentual de camas de 48%, 34% y 18% respectivamente, Además de los hospitales para agudos existen 1212 estructuras dedicadas a la rehabilitación con 168.968 camas. Entre estas instituciones sólo el 19% son públicas, el 26% son privadas sin ánimo de lucro y el 55% privadas con fines de lucro. El 18% de las camas de hospital están en instalaciones públicas y otros, respectivamente, el 16% y 66%. Junto a una reducción progresiva de camas para agudos, el número de camas en las estructuras de rehabilitación y psiquiátricas está más que duplicado.

Los ciudadanos alemanes tienen plena libertad de elección del lugar de tratamiento y del profesional, sin distinción entre los médicos generales y médicos especialistas.