Читать книгу Специфика социальной инфраструктуры сибирских городов и перспективы ее совершенствования - Анна Лихтер - Страница 3

Инфраструктура, созданная в прежние времена, зачастую становилась тормозом в развитии медицинской деятельности. В большинстве развитых стран стал использоваться модульный принцип инфраструктуры, когда тот или иной объект инфраструктуры здравоохранения может формироваться из различных модулей в соответствии с требованиями, предъявляемыми к данному объекту. Кроме того, в последние годы на Западе в связи с изменяющимися потребностями населения, в первую очередь связанными со старением, активно развивается новый вид медицинской деятельности – интегрированный медицинский уход. Например, в Англии в рамках правительственной программы развития государственных центров стационарного ухода открыто около 40 таких центров. Уход за больными в таких центрах осуществляется медицинскими сестрами, которые используют протоколы лечения, как и у врачей. Главной целью подобных центров является повышение доступности первичного медицинского ухода, организация качественного лечения в удобное время, снижение нагрузки на дорогостоящие стационары. Подобные организации существуют и в Голландии, Австрии, Испании, где интегрированный медицинский уход организован на несколько иных принципах, с использованием средств медицинского страхования.

Опыт зарубежных стран целесообразно рассматривать исходя из характеристик элементов инфраструктуры, имеющихся в большинстве стран. Эти характеристики следующие:

− модель здравоохранения, используемая в стране (страховая, централизованная, смешанная);

− типы и виды инфраструктуры лечебных учреждений;

− типы инфраструктуры медицинского страхования;

− виды собственности инфраструктуры;

− профессиональные врачебные организации;

− система органов управления здравоохранением.

Модель здравоохранения, используемая в стране, оказывает существенное влияние на его инфраструктуру. Это связано с тем, что если используется медицинское страхование в любом виде (добровольное или обязательное), то возникает необходимость в специализированных организациях (страховых фондах, страховых компаниях и других). В странах с развитой системой страхования (Германия, Голландия, Испания) инфраструктура медицинского страхования представляет собой достаточно мощную сеть кредитно-финансовых организаций, осуществляющих многомиллионные денежные трансакции, связанные с оказанием медицинской помощи населению. Отметим, что в большинстве стран страховые компании, занимающиеся медицинским страхованием, являются частными; в Германии развита корпоративная система страхования, когда на предприятиях создаются и функционируют больничные кассы; в Великобритании существуют государственные страховые компании; в США, наряду с частными компаниями, функционируют страховые организации со смешанным капиталом. Вместе с тем в странах с устоявшимся типом экономики отсутствуют проблемы собственности страховой организации, т.к. организации любой формы собственности рассматриваются как равные участники страхового процесса. Например, в США государственное финансирование страховой программы для пожилых людей (MEDICARE) реализуется через частные страховые компании.

Следует отметить, что реформы многих странах Европы направлены на ограничения государственных функций в управлении здравоохранением. Это связано с тем, что в большинстве стран было достигнуто определенное равновесие, нивелирующее социальное неравенство и гарантирующее реализацию прав граждан на получение медицинской помощи. Именно поэтому государственное страхование и негосударственное развивались совместно в течение последних десятилетий.

В большинстве зарубежных стран удалось преодолеть стремление к созданию узкоспециализированных медицинских организаций. Возобладал принцип организации крупных многопрофильных медицинских организаций, способных оказывать медицинскую помощь в полном объеме. Создана и достаточно эффективная система эвакуации, позволяющая доставлять пациентов к месту лечения вовремя.

В большинстве европейских стран первичная медицинская помощь оказывается врачами общей практики. В Голландии врач общей практики является основной фигурой при оказании первичной медицинской и амбулаторной помощи. Он выполняет функции «привратника» и ведет прием пациентов, независимо от пола, возраста и болезни. Функции врача общей практики в Голландии следующие:

– учет, при котором каждый житель страны занесен в список того или иного врача общей практики;

– «привратник» – врач общей практики – ответственен за пациента. Прием врачами-специалистами и поступление в больницу могут быть осуществлены только по направлению врача общей практики;

– обеспечение лечебно-профилактической помощи всей семье как за счет приема в амбулатории, так и при посещении на дому.

Оплата такой деятельности осуществляется страховыми медицинскими организациями по специальному счету, обязательно подписанному пациентом, что подтверждает факт оказания медицинской помощи. Предусмотрена обязательная регистрация застрахованных и членов их семей у врача общей практики, т.к. минуя его, медицинскую помощь нигде получить невозможно.

Амбулаторную помощь в Германии оказывают врачи общей практики, работающие как индивидуально (75 %), так и в группах (25 %). Кроме того, существуют амбулатории, в которых оказывается специализированная помощь, при этом 5 % амбулаторных врачей обладают лицензиями на лечение своих пациентов в стационарах [48]. Широкое распространение получили центры дневной хирургии. Вторичная и третичная помощь оказывается в больницах общего профиля и в университетских специализированных клиниках, которые, как правило, имеют амбулаторные отделения. Вместе с тем, в Германии амбулаторная помощь и стационарная полностью разделены и обычные больницы, как правило, не располагают амбулаторными отделениями. Общественные больницы всех уровней включают более половины всех больничных коек, частные некоммерческие больницы, нередко находящиеся под опекой религиозных организаций, насчитывают 35 % всех коек, а частные коммерческие больницы содержат – 14 %.

Инфраструктура оказания медицинской помощи в Швейцарии представлена 406 больницами, 226 из которых муниципальные больницы общего профиля, а 180 – кантональные многопрофильные больницы. Кроме того, медицинская помощь оказывается в пяти университетских клиниках. Все эти медицинские организации общественные и финансируются за счет обязательного медицинского страхования. Специализированные больницы (хирургические клиники, реабилитационные, психиатрические и другие) являются частными и финансируются в большинстве случаев за счет средств добровольного страхования и за счет прямых платежей пациентов. 46 частных клиник получают субсидии из кантональных бюджетов. Таким образом, стационарная помощь в Швейцарии – двухуровневая. К первому уровню относятся больницы общего типа, а ко второму – крупные многопрофильные кантональные и университетские клиники, оказывающие высококвалифицированную стационарную медицинскую помощь. В большинстве кантонов имеются интернаты, где осуществляется медицинская помощь хроническим больным, медицинские исследовательские лаборатории и центры психотерапевтической помощи. Во многих городах работают центры амбулаторной помощи (служба патронажных сестер, служба сестринского обслуживания на дому). Амбулаторную помощь можно получить в негосударственных хирургических клиниках, в некоторых отделениях больниц, а в крупных городах – и в поликлиниках. В муниципалитетах работают профилактические Центры здоровой жизни, службы планирования семьи, охраны женского здоровья. Развита инфраструктура оказания помощи пожилым и инвалидам, которая представлена специальными домами сестринского ухода. Большая часть амбулаторной помощи в Швейцарии оказывается в индивидуальных независимых практиках, где работают 56 % всех врачей. При этом около 80 % из них являются врачами общей практики, а 20 % – узкими специалистами. Все врачи работают с помощниками.

В Великобритании сложилась экономичная и эффективная первичная медицинская помощь. Инфраструктура, на базе которой осуществляется эта помощь – общая врачебная практика, на которую приходится до 90 % всех обращений за медицинской помощью. Достаточно четко налажена система направления пациентов после первого обращения к врачам общей практики, только 6,5 % пациентов направляется к специалистам. Врачи общей практики являются частнопрактикующими врачами (юридическими лицами) и работают с медицинскими сестрами общей практики и общинными медицинскими сестрами. Пациент не может попасть в больницу, минуя врача общей практики, кроме специальных ситуаций (несчастные случаи и неотложные состояния). Этот принцип считается основополагающим в государственной системе британского здравоохранения. По данным Ю.М. Комарова [49], в настоящее время 65 % всех общих практик состоит из четырех врачей, менее 10 % практик – одиночные. Среднее число прикрепленных жителей к одной врачебной практике составляет 1880 человек. У медицинских сестер общей практики круг обязанностей включает в себя помощь врачу внутри практики, наблюдение за хроническими больными, профилактическую работу, проведение прививок, оценку здоровья у пожилых людей. Все общеврачебные практики включены в национальную систему здравоохранения и финансируются за счет бюджета. Врачами общей практики работает третья часть всех практикующих в Великобритании врачей.

Больничная помощь построена по трехуровневой системе. Первым уровнем выступают общинные больницы на 50-200 коек. В таких больницах врачи общей практики лечат своих пациентов в стационарных условиях, поэтому одним из источников финансирования таких больниц служит бюджет врачей общей практики. Больницы оснащены необходимым диагностическим оборудованием, там есть операционные, перевязочные, место для оказания помощи при незначительных повреждениях и травмах.

Вторичный уровень представлен районными больницами общего профиля. Клиническая деятельность этих больниц направлена на оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи и определяется набором отделений, где работают врачи-консультанты.

На третьем уровне оказывается высокоспециализированная медицинская помощь, которую обеспечивают региональные и межрегиональные больницы. Они могут быть клиниками университетов и участвуют в подготовке медицинских кадров. В эти больницы пациенты поступают только по направлениям из районных больниц, строго по показаниям. В последние десять лет происходят существенные изменения инфраструктуры стационарной помощи – сокращение коечного фонда стационаров и перемещение их в дневные стационары и стационары дневной хирургии, где за счет использования новых медицинских технологий и современных лекарственных средств удается максимально сократить сроки лечения многих заболеваний. Более эффективное использование инфраструктуры в 2003 г. позволило увеличить количество пролеченных в стационарных условиях пациентов на 30 %.

Инфраструктура, обеспечивающая оказание медицинской помощи жителям Норвегии, имеет три уровня и относительно проста. Амбулаторная помощь в муниципалитетах оказывается врачами общей практики. Здесь же работают дома сестринского ухода. В каждом из 19 округов имеются в среднем по четыре больницы общего типа мощностью 200 коек, которые оказывают также консультативную амбулаторную помощь, и по одной на округ психиатрической больнице. Здесь оказывается помощь 75 % госпитализированным. В каждом из пяти регионов Норвегии открыты специализированные университетские клиники, где получают помощь 25 % госпитализированных. В связи с развитием дневных стационаров и амбулаторной помощи количество коек в стационарах общего типа сократилось за последние 20 лет на 35 %, а в психиатрических – на 66 %.

В Испании врачи общей практики стали постепенно объединяться в группы в виде центров первичной медицинской помощи с более широкими функциями. Наряду с традиционными функциями диагностики, лечения и «просеивания» пациентов появились и такие функции, как профилактика, укрепление здоровья, реабилитация, а также определение потребностей населения в планировании всех видов медицинской помощи внутри районов обслуживания. Поликлиники с врачами-специалистами и групповой общеврачебной практики находятся под управлением больниц, что улучшает координацию вторичной и третичной помощи. Вторичная и третичная помощь оказывается в больницах общего типа, которые находятся в каждой автономной общине, и в крупных специализированных больницах, которые располагаются в центре каждой провинции. Инфраструктура оказания психиатрической помощи представляет собой амбулаторные профильные центры (1 центр на 70 тысяч человек), специализированные психиатрические койки в больницах общего типа и специализированные психиатрические стационары. В Испании наиболее эффективными считаются такие экономические отношения в здравоохранении, которые построены на основе планирования и распределения ресурсов.

Инфраструктура медицинского страхования в большинстве европейских стран и США зависит от степени развитости обязательного и добровольного страхования. Анализ, проведенный Ю.М. Комаровым [48], показывает, что в США система частного страхования «Медикэр» (Medicare) действует с 1966 г. В настоящее время эта программа охватывает почти всех людей в возрасте 65 лет и старше, взрослых с долгосрочной утратой трудоспособности (инвалидов) и лиц с терминальными состояниями почечных заболеваний. Источники финансирования: налог на фонд заработной платы, прогрессивный подоходный налог и налог на прибыль корпораций. Собранные налоги помещаются в трастовые фонды, которые за средства, собранные с работающих, сегодня оплачивают медицинские пособия пенсионерам. В фондах удерживается часть средств за счет непропорциональных различий между числом работающих и числом пенсионеров.

Получатели пособий по программе «Медикэр» платят 50 долларов в месяц в качестве взносов за обслуживание врачами общей практики (остальная часть покрывается за счет программы), оплачивают невозмещаемую сумму за первый день пребывания в больнице. Практически программа «Медикэр» не ограничивает расходы на амбулаторную и стационарную помощь. Лекарства оплачиваются из программы только при стационарном лечении, стоматологическая помощь программой не охвачена, для безнадежных больных частично оплачивается пребывание в хосписах.

Хотя «Медикэр» и представляет собой государственную программу, оформление, обработка требований и выплаты по ним осуществляются частными организациями, работающими по контракту с Управлением по финансированию здравоохранения Департамента здравоохранения и социального обеспечения (ДЗСО) – Федерального министерства США. Одни частные организации, называемые посредниками, оплачивают лечение в стационаре и основную долю расходов при уходе на дому (раздел А программы «Медикэр»), а другие частные организации, называемые перевозчиками, оплачивают работу врачей, амбулаторную помощь, оборудование и другие услуги. Средние выплаты по программе «Медикэр», по данным Ю.М. Комарова, ниже коммерческих цен, однако больницы стараются заполучить их себе как наиболее стабильный источник дохода (от 35 до 50 % и более от общего дохода больницы).

Кроме программы «Медикэр», в США действует программа страхования «Медикейд» (Medicaid), в рамках которой предоставляется медицинская помощь лицам с низкими доходами. Подавляющее большинство участников программы составляют дети из семей с низкими доходами или целые семьи с низким доходом. Самые большие затраты идут на граждан, длительно пребывающих в домах сестринского ухода или домах престарелых, а также на медицинскую помощь инвалидам. Программа «Медикейт» является по сути благотворительной, неадресной программой. Для того чтобы воспользоваться услугами этой программы, нужно доказать, что материальное положение данного человека ниже определенного уровня и он нуждается в материальной помощи государства. Обратим внимание на критерии уровня бедности: доход ниже 7 тысяч долларов в год – для одиноких, 12 тысяч долларов – для семей из трех человек и 16 тысяч долларов – для семьи из че тырех человек [48].