La habilidad para la obtención de imágenes de buena calidad es fundamental para la valoración ecocardiográfica y por este motivo la ecocardiografía depende mucho del operador. Para la obtención de toda la información necesaria, el operador debe comprender la anatomía y fisiología del sistema cardiovascular, tener un detallado conocimiento del equipo para conseguir que la calidad de la imagen sea óptima, conocer las cuestiones diagnósticas que se plantean y aplicar la tecnología para obtener unas imágenes adecuadas. Por otra parte, el examen ecocardiográfico se ve muy influido por las características anatómicas de cada paciente.

El corazón puede ser examinado desde la pared torácica utilizando múltiples planos. Para estandarizar el estudio ecocardiográfico, la Sociedad Americana de Ecocardiografía recomendó el estudio de tres planos ortogonales: eje largo (sigue el eje longitudinal del corazón desde la raíz aórtica hasta el ápex cardiaco), el eje corto (perpendicular al eje largo) y el eje de cuatro cámaras (atraviesa ambos ventrículos y aurículas a través de las válvulas mitral y tricúspide).

La mayoría de las exploraciones consistirán en estudios detallados para obtener la máxima información a través de los distintos planos con el objetivo de descartar un amplio espectro de alteraciones y efectuar diagnósticos adecuados. Ocasionalmente puede llevarse a cabo un estudio más dirigido, focalizado a un diagnóstico determinado, con frecuencia comparando la situación actual con un estudio reciente, por ejemplo, para el control evolutivo de un derrame pericárdico.

A lo largo de este capítulo se detallarán las estructuras cardiacas visualizadas en los distintos planos en una exploración ecocardiográfica normal, así como las posibles patologías que pueden ser detectadas en cada plano.

3.2 Posición del paciente

En la práctica habitual, el examen ecocardiográfico es realizado con el operador situado a la izquierda o a la derecha del paciente, con la cabecera de la camilla inclinada entre 20 y 30 grados. Habitualmente se inicia el estudio por los planos paraesternales y apicales, para cuya obtención se sitúa al paciente en decúbito lateral izquierdo. Posteriormente se le sitúa en decúbito supino para la obtención de los planos subcostales y supraesternales. En algunas ocasiones, para visualizar mejor determinadas estructuras (tabique interauricular o aorta ascendente) o para determinar gradientes valvulares mediante Doppler (estenosis aórtica), se utiliza la ventana paraesternal derecha, para lo cual se coloca al paciente en posición de decúbito lateral derecho.

Hay que tener en cuenta que, en pacientes con deformidad de la caja torácica, como el pectus excavatum, o en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, estas posiciones estándar pueden ser inadecuadas. Del mismo modo, en pacientes con patologías como la dextrocardia, el derrame pleural o el neumotórax, estos planos pueden resultar insuficientes. En estos casos, la experiencia y la creatividad del operador serán decisivas para la obtención de la información necesaria.

3.3 Posición del transductor

Un estudio ecocardiográfico estándar se realiza analizando los tres planos ortogonales referidos al colocar el transductor en cuatro regiones anatómicas definidas: paraesternal izquierda (entre el tercer y el quinto espacio intercostal, próximo al borde esternal izquierdo), apical (punto de máximo latido cardiaco), subcostal o subxifoidea (por debajo del reborde esternal, próximo al apéndice xifoides) y supraesternal (hueco supraesternal). Desde cada posición se obtienen múltiples imágenes tomográficas del corazón mediante rotación y angulación manual del transductor.

En general, los planos longitudinales son visualizados mejor desde las regiones paraesternal y apical, mientras que los planos transversales se obtienen habitualmente desde las regiones paraesternal y subcostal. Los planos de cuatro cavidades se obtienen desde las posiciones apical y subcostal. La Sociedad Americana de Ecocardiografía admite que estos planos y posiciones básicos pueden ser modificados y estima que cualquier imagen obtenida con una angulación de hasta 45 grados respecto del plano correspondiente puede ser identificada con dicho plano.

3.4 Planos de estudio

3.4.1 Posición paraesternal

Desde esta posición se pueden obtener el plano longitudinal o de eje largo y los planos transversales o de eje corto a distintos niveles.

3.4.1.1 Plano paraesternal de eje largo (longitudinal)

Se registra con la muesca del transductor apuntando hacia el hombro derecho del paciente y el transductor colocado en el tercer o cuarto espacio intercostal izquierdo, de manera que el haz de ultrasonidos se disponga paralelo a una línea que une el hombro derecho con el flanco izquierdo del paciente. La posición del transductor se deberá ajustar para que el plano sea paralelo al eje mayor y pase por el centro del ventrículo izquierdo. Éste es el punto en el que el diámetro del eje menor de VI y la excursión de la válvula mitral son máximos. Este plano permite realizar medidas de las cavidades izquierdas, dado que están dispuestas perpendicularmente al plano de estudio, por lo que son registradas usando la resolución axial del sistema. Dado que todas las estructuras no se encuentran en el mismo plano, será necesario realizar pequeñas angulaciones con el transductor para analizar sus dimensiones máximas.

Las principales estructuras visualizadas y los parámetros que se pueden analizar en este plano, en modo bidimensional, son los siguientes:

– Ventrículo izquierdo (VI). Generalmente se visualizan los segmentos basales y medios, mientras que el ápex se observa raramente, aunque esto último se puede conseguir colocando el transductor en un espacio intercostal inferior. Este plano es muy útil para la valoración mediante Doppler de las comunicaciones interventriculares que afectan al septo membranoso.

– Ventrículo derecho (VD). Se puede valorar su tamaño y el grosor de su pared.

– Raíz aórtica y sus dimensiones a distintos niveles (anillo aórtico, senos de Valsalva y unión sinotubular). En ocasiones se puede visualizar parte de la aorta ascendente. Este plano es muy útil en las disecciones de aorta tipo A, ya que permite valorar la presencia de insuficiencia valvular aórtica asociada y en ocasiones se observa el flap de la íntima.

– Válvula aórtica (morfología valvular y excursión de sus velos). Se visualizan en este plano la valva coronaria derecha, de localización anterior, y la valva no coronaria, de localización posterior.

– Continuidad mitro-aórtica. Su valoración es básica en determinadas cardiopatías congénitas.

– Aurícula izquierda (AI). Se pueden obtener las medidas de sus diámetros antero-posterior y craneo-caudal.

– Válvula mitral (anatomía de sus velos, anterior y posterior, y del aparato subvalvular).

– Pericardio. Se puede valorar la presencia de derrame pericárdico a nivel anterior y posterior. La región posterior del anillo auriculoventricular (AV) es una de las primeras localizaciones donde se acumula el líquido pericárdico, por lo que este plano proporciona una buena aproximación inicial en caso de patología pericárdica.

Fig. 3.1 Visión del plano paraesternal de eje largo (longitudinal). 1a) Visión esquemática; 1b) diástole; 1c) sístole. En este plano se identifican las valvas coronaria derecha (a nivel más anterior) y no coronaria (a nivel más posterior) de la válvula aórtica. Abreviaturas: AI = aurícula izquierda; Ao = raíz aórtica; AoD = aorta descendente; SC = seno coronario; VD = ventrículo derecho; VI = ventrículo izquierdo.

– Seno coronario, que aparece como una estructura redondeada a nivel de surco AV posterior.

– Posterior a la AI puede visualizarse una porción de la aorta descendente.

Mediante el corte en modo M a distintos niveles, partiendo desde la imagen bidimensional, se pueden valorar las dimensiones y los patrones de movimiento de las distintas estructuras cardiacas (fig. 3.2). De este modo, se determinan los grosores del septo y de la pared posterior del VI, la fracción de acortamiento y la fracción de eyección del VI mediante el método de Teichholz. También se detectan anomalías en la motilidad del septo interventricular como consecuencia del bloqueo de rama izquierda del haz de His, de la sobrecarga de volumen del VD u otros patrones anómalos de llenado del VI. Si se sitúa la línea de exploración a nivel de la válvula mitral, se pueden valorar sus movimientos de apertura y cierre, así como el temblor fino (fluttering), en caso de insuficiencia valvular aórtica, y el movimiento sistólico anterior de la válvula mitral en caso de obstrucción subvalvular aórtica. A nivel de la raíz aórtica y aurícula izquierda se valoran sus diámetros anteroposteriores, así como los movimientos de apertura y cierre de la válvula aórtica. Mediante el modo M se puede detectar el cierre parcial mesosistólico de la válvula aórtica, presente en la estenosis subvalvular aórtica, que resulta de gran utilidad para diferenciar ésta de la estenosis valvular.

Fig. 3.2 Imágenes en modo M obtenidas al dirigir el haz de ultrasonidos en distintas direcciones en el plano paraesternal de eje largo (longitudinal). 2a) Corte a nivel del ventrículo izquierdo; 2b) corte a nivel de la válvula mitral; 2c) corte a nivel de la raíz aórtica y la aurícula izquierda, que nos permite valorar sus diámetros anteroposteriores.

En este plano, la evaluatión mediante Doppler color debe realizarse de manera rutinaria para detectar regurgitación mitral o aórtica.

3.4.1.2 Plano paraesternal de eje largo del tracto de entrada del ventrículo derecho

Partiendo del plano paraesternal longitudinal, se pueden visualizar las cavidades derechas mediante una inclinación inferomedial del transductor y una ligera rotación horaria (de 15 a 30 grados). La principal estructura que aparece en el centro de la imagen es la válvula tricúspide, cuya anatomía se puede analizar bien. Este plano se considera óptimo cuando se observan las valvas anterior y posterior de la tricúspide en su máxima excursión. La válvula tricúspide separa la aurícula derecha (AD) (en cuyo interior se visualiza con frecuencia la llegada de la vena cava inferior y la válvula de Eustaquio) del tracto de entrada del VD, cuyas paredes libres anterior y posterior tienen una orientación similar a la del VI en el plano longitudinal. Las porciones basales posteriores del tracto de entrada del VD son uno de los lugares de asiento de las alteraciones anatómicas de la displasia arritmogénica del VD.

3.4.1.3 Plano paraesternal de eje largo del tracto de salida del ventrículo derecho y la arteria pulmonar

Mediante una angulación anterior del haz de ultrasonidos se consigue visualizar el tracto de salida del VD, la válvula pulmonar y el tronco de la arteria pulmonar.

3.4.1.4 Plano paraesternal de eje corto (transversal)

En esta posición del transductor, se consiguen obtener cuatro planos, el plano de los grandes vasos y los tres planos transversales del VI (a nivel de válvula mitral, de los músculos papilares y del ápex). Para ello, partiendo desde el plano longitudinal se realiza una rotación horaria de 90° con el transductor, de modo que el haz e ultrasonidos siga una línea desde el hombro izquierdo al flanco derecho del paciente. Los distintos planos se consiguen inclinando el transductor desde una posición superior en la base del corazón hasta el ápex, que se visualiza con una inclinación más inferior.

Fig. 3.3 Visión esquemática de los distintos planos de eje corto (transversales) que se pueden obtener desde la ventana paraesternal izquierda. Aunque los distintos planos no son paralelos, proporcionan imágenes de las estructuras cardiacas a distintos niveles.

– Eje corto de grandes vasos

A nivel de la base del corazón, se puede visualizar en una posición anterior el tracto de salida del VD. La AD, la válvula tricúspide (valvas anterior y septal) y el tracto de entrada del VD se disponen en la parte izquierda de la pantalla. En el centro de la imagen aparece la válvula aórtica como una estructura circular cortada transversalmente. En la parte derecha de la pantalla se puede observar el tronco de la arteria pulmonar, con sus ramas derecha e izquierda, así como la válvula pulmonar. En la región más posterior se encuentra la AI. Pueden identificarse las tres valvas aórticas: la valva coronaria derecha (desde la válvula tricúspide a la válvula pulmonar), la coronaria izquierda (desde la válvula pulmonar a la AI) y la posterior o no coronaria, que se identifica por su proximidad al septo interauricular (fig. 3.4).

Fig. 3.4 Visión del plano paraesternal eje corto de grandes vasos. 4a) Visión esquemática; 4b) diásole; 4c) sístole. En la imagen 4b puede observarse el origen de la arteria coronaria izquierda (flecha). Abreviaturas: AD = aurícula derecha; AI = aurícula izquierda; AP = tronco de la arteria pulmonar, con sus ramas; TSVD = tracto de salida del ventrículo derecho; VA = válvula áortica (Vcd, valva coronaria derecha; Vci, valva coronaria izquierda; Vnc, valva no coronaria); VD = ventrículo derecho; VT = válvula tricúspide (valvas anterior y septal); VP = válvula pulmonar.

Mediante pequeños movimientos del transductor, en ocasiones se visualiza la porción más proximal de las arterias coronarias. Si se observa el anillo aórtico como la esfera de un reloj, el origen de la coronaria izquierda se localizaría aproximadamente a las 4 y el origen de la coronaria derecha a las 11. Para visualizar la arteria coronaria derecha discurriendo posteriormente por el surco interventricular se debe realizar una angulación craneal del transductor y una rotación horaria. Con un mayor grado de rotatión, se podrá visualizar el tronco izquierdo y, en ocasiones, hasta su bifurcación.

Dado que se visualizan tanto el tracto de salida del VD como la integridad del septo interventricular a distintos niveles (perimembranoso, tracto de salida o subpulmonar), este plano es de especial interés en el estudio de las cardiopatías congénitas.

Mediante una ligera angulación craneal y hacia la izquierda del transductor se puede valorar la válvula pulmonar, el tronco de la arteria pulmonar y las ramas derecha e izquierda. La rama pulmonar izquierda se visualiza como una continuación del tronco pulmonar, mientras que la derecha cambia proximalmente de orientación para situarse entre la AI y la aorta.

Mediante Doppler color se pueden registrar tanto la regurgitación tricúspide como la pulmonar. Mediante Doppler continuo se podrá evaluar el gradiente VD AD a partir de la insuficiencia tricuspidea, mientras que mediante Doppler pulsado se podrá medir el tiempo de aceleración del flujo pulmonar. Tanto a nivel de la válvula aórtica como de la mitral, mediante Doppler color, se podrá determinar el área transversal de regurgitación, así como localizar el origen del jet de regurgitación.

– Ejes cortos del ventrículo izquierdo

Si se inclina ligeramente el transductor en sentido inferior, se obtienen los ejes cortos paraesternales del VI, que son auténticos cortes transversales a diferentes niveles: válvula mitral, músculos papilares y ápex. En estas proyecciones, el VD aparece en la parte anterior e izquierda de la imagen. A nivel posterior y a la derecha aparece el VI, que debe tener una forma circular. Para un correcto análisis de la contractilidad segmentaria se intentará conseguir un corte en el que se visualice la cavidad ventricular lo más redonda posible. Si bien en ocasiones no se pueden valorar correctamente los segmentos anterolaterales por quedar paralelos al haz de ultrasonidos, habitualmente se puede realizar un análisis detallado del grosor, la movilidad y el engrosamiento sistólico de todos los segmentos del VI, por lo que son cortes ideales para valorar la contractilidad segmentaria y para estudiar los distintos patrones de hipertrofia ventricular.

• Eje corto a nivel de la válvula mitral (basal)

Se debe obtener una forma redondeada del VI con la menor oblicuidad a nivel del borde libre de los velos de la válvula mitral. De esta forma, se pueden valorar la anatomía valvular mitral (fusión comisural en la valvulopatía reumática, calcifi cación yuxtaanular en la degenerativa, presencia de hendidura –cleft– en el velo anterior en cardiopatías congénitas) y su grado de apertura (estimación del área valvular por planimetría en la valvulopatía reumática). A este nivel se puede valorar la contractilidad segmentaria de los seis segmentos basales del VI, según la clasifi cación de la Sociedad Americana de Ecocardiografía, que se describe en el capítulo dedicado a la cardiopatía isquémica.

Fig. 3.5 Visión del plano paraesternal de eje corto (transversal) a nivel de la válvula mitral (basal). 5a) Visión esquemática; 5b) sístole; 5c) diástole. VD = ventrículo derecho; VI = ventrículo izquierdo; VM = válvula mitral.

• Eje corto a nivel de los músculos papilares (medio)

Este plano se consigue angulando inferiormente el transductor hacia el ápex desde la posición descrita anteriormente. Los músculos papilares anterolateral y posteromedial se proyectan en la cavidad ventricular en las posiciones horarias de las 3 y las 8, respectivamente. A este nivel puede valorarse la contractilidad segmentaria de los seis segmentos medios.

Fig. 3.6 Visión del plano paraesternal de eje corto (transversal) a nivel de los músculos papilares (medio). AL = músculo papilar anterolateral; VD = ventrículo derecho; VI = ventrículo izquierdo; PM = músculo papilar posteromedial.

• Eje corto apical

Para visualizar el auténtico ápex cardiaco, se debe desplazar el transductor en el tórax hacia abajo y lateralmente al menos un espacio intercostal, buscando la zona de máximo impulso apical. En ocasiones, se puede registrar una pequeña porción del VD, pero habitualmente sólo se visualizan en este plano los cuatro segmentos apicales: septal, anterior, lateral e inferior. Pueden visualizarse imágenes ecodensas en su interior compatibles con trombos, que con frecuencia plantean problemas de diagnóstico diferencial con artefactos u otras estructuras cardiacas.

3.4.2 Posición apical

Todos los planos apicales se obtienen desde un mismo punto de la pared torácica, que suele ser el lugar de mayor impulso apical o se encuentra en su proximidad. Desde este punto, mediante rotaciones y angulaciones del transductor, se pueden obtener los distintos planos apicales.

3.4.2.1 Plano apical de cuatro cámaras

Para obtener este plano se debe dirigir el haz de ultrasonidos superior y medialmente hacia la escápula derecha, con la muesca del transductor apuntando hacia el flanco izquierdo del paciente, de tal forma que se obtenga un corte coronal del corazón que pase por el ápex cardiaco. Desde esta posición se visualizan las cuatro cavidades, los septos interventricular e interauricular, así como la crux cordis. Este plano es óptimo cuando se consigue obtener los ejes largos máximos de ambos ventrículos, así como la máxima excursión de las válvulas mitral y tricúspide (valvas anterior y septal). El ápex aparecerá en la parte superior de la pantalla y las aurículas en la parte inferior de ésta; las cavidades derechas, en la parte izquierda, y las izquierdas, en la derecha. La valva septal de la tricúspide se inserta en una región más apical del septo membranoso que la valva anterior mitral (de 5 a 10 mm en niños mayores y en adultos), lo que nos permitirá diferenciar las válvulas auriculoventriculares y las cavidades ventriculares acompañantes (fig. 3.7).

Fig. 3.7 Plano apical de cuatro cámaras. AD = aurícula derecha; AI = aurícula izquierda; VD = ventrículo derecho; VI = ventrículo izquierdo; VM = válvula mitral (va, valva anterior; vp, valva posterior); VT = válvula tricúspide (va, valva anterior; vs, valva septal).

Éste es uno de los principales planos ecocardiográficos, ya que al poder ser visualizadas las cuatro cavidades del corazón, se pueden evaluar sus tamaños relativos, su orientación y su integridad estructural. Dado que se pueden valorar de manera simultánea los septos interauricular e interventricular, este plano va a tener una especial relevancia en cardiología pediátrica.

Una correcta visualización de ambos ventrículos en este plano va a permitir medir áreas y volúmenes ventriculares. Igualmente, se podrá valorar la contractilidad de base a ápex de los segmentos septales y laterales, aunque, debido a que el endocardio se dispone de forma casi paralela al haz de ultrasonidos, la valoración de la excursión miocárdica en este plano no es muy fiable, siendo útil solamente para valorar diferencias entre distintos segmentos. Este plano será especialmente útil para valorar las alteraciones de la geometría ventricular a nivel apical, así como la existencia de masas y trombos. En ocasiones puede observarse un falso tendón a nivel apical, que representa una variante de la normalidad pero puede plantear dudas de diagnóstico diferencial. Con frecuencia se puede observar la banda moderadora a nivel del ápex del VD.

Mediante la angulación posterior del transductor se podrán visualizar una serie de estructuras, como la región de la fosa oval en la porción media del septo interauricular o el seno coronario como una estructura tubular que cruza la AI en la región del surco AV. La aorta descendente se suele identificar como una estructura circular localizada en la región posterolateral de la AI.

3.4.2.2 Plano apical de cinco cámaras

Este plano se obtiene con una angulación anterior del transductor desde el plano de cuatro cámaras. Permite visualizar el tracto de salida del VI, la válvula aórtica y las primeras porciones de la aorta ascendente (fig. 3.8). Al tratarse de un plano más anterior que el de cuatro cámaras, los segmentos del VI visualizados serán los septales anteriores y anterolaterales. En algunos pacientes, angulando más anteriormente el transductor, se puede visualizar el tracto de salida del VD y la válvula pulmonar.

Fig. 3.8 Plano apical de cinco cámaras. AD = aurícula derecha; AI = aurícula izquierda; VA = válvula aórtica; VD = ventrículo derecho; VI = ventrículo izquierdo; VM = válvula mitral; VT = válvula tricúspide; TSVI = tracto de salida del ventrículo izquierdo.

3.4.2.3 Plano apical de dos cámaras

Se obtiene rotando el transductor entre unos 60 y 90 grados en sentido antihorario desde la posición de cuatro o cinco cámaras, de modo que quedan excluidas las cavidades derechas. En algunos casos se visualizan la orejuela izquierda en la parte derecha y el seno coronario en la parte izquierda de la pantalla (fig. 3.9).

Debido a su disposición ortogonal con respecto al plano de cuatro cámaras, permite realizar mediciones de áreas y volúmenes ventriculares mediante el método biplano y también permite valorar la contractilidad de los segmentos anterolaterales (a la derecha de la imagen) y de los inferiores (a la izquierda).

Fig. 3.9 Plano apical de dos cámaras. AI = aurícula izquierda; OI = orejuela izquierda; SC = seno coronario; VI = ventrículo izquierdo; VM = válvula mitral; va = valva anterior (a2); vp = valva posterior (p1 y p3).

3.4.2.4 Plano apical de tres cámaras

Este plano se obtiene con una rotación adicional antihoraria del transductor desde la posición descrita anteriormente. Permite visualizar las mismas estructuras que en el plano paraesternal longitudinal del VI, además del ápex, que sí que puede ser visualizado en este plano. Constituye, pues, una alternativa al plano paraesternal longitudinal cuando la ventana acústica desde esta región del tórax es limitada. Este plano es muy útil para valorar la obstrucción valvular o subvalvular aórtica (fig. 3.10).

El estudio mediante Doppler desde la posición apical es fundamental para la valoración de las válvulas mitral, aórtica y tricúspide, de los flujos de las venas pulmonares, así como de los gradientes en el tracto de salida del VI y medioventricular en el caso de hipertrofia del VI. La orientación de los flujos transvalvulares con respecto al haz de ultrasonidos es óptima para su valoración, por lo que de manera rutinaria deben buscarse, mediante Doppler color, la regurgitación mitral, aórtica y tricúspide. En el plano de cuatro cámaras, colocando el volumen de muestra a nivel de los extremos de la válvula mitral, se podrá valorar el patrón de llenado diastólico. El gradiente aórtico puede ser obtenido en el plano de cinco cámaras, situando el volumen de muestra a nivel del anillo aórtico. A pesar de la considerable distancia desde el transductor, en ocasiones puede valorarse el flujo de las venas pulmonares en el plano de cuatro cámaras. Mediante la medición en modo M de la excursión del anillo tricúspide (TAPSE), se podrá estimar la función sistólica del ventrículo derecho.

Fig. 3.10 Plano apical de tres cámaras. AI = aurícula izquierda; Ao = raíz aórtica; VD = ventrículo derecho; VI = ventrículo izquierdo; VM = válvula mitral (va, valva anterior; vp, valva posterior).

3.4.3 Posición subcostal o subxifoidea

El examen ecocardiográfico del corazón desde la región subcostal o subxifoidea se desarrolló inicialmente como una alternativa a la exploración paraesternal en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, debido a la mala ventana acústica que éstos presentan por la hiperinsuflación pulmonar. Posteriormente, se ha comprobado que en muchos adultos se pueden analizar la mayoría de las estructuras cardiacas desde esta posición. La ventana subcostal es óptima para visualizar la vena cava y las venas suprahepáticas, debiendo analizarse las dimensiones de la vena cava inferior y el grado de colapso con la inspiración. Mediante Doppler pulsado se puede analizar el patrón de flujo de las venas suprahepáticas.

3.4.3.1 Plano subcostal de eje largo (4 cámaras)

Para obtener este plano, desde la posición subcostal se dirige el haz de ultrasonidos hacia arriba y hacia la fosa supraclavicular izquierda del paciente. Se obtiene de esta manera un corte tomográfico del corazón similar al apical de cuatro cavidades, con dos particularidades. Por una parte, este plano posee la ventaja de que, dado que el haz de ultrasonidos es perpendicular al eje mayor del VI; generalmente se obtiene una mayor definición del endocardio. Por otra, tiene el inconveniente de que con frecuencia no es posible visualizar el ápex. Debido a la orientación de los septos interventricular e interauricular, este plano es particularmente útil para valorar la integridad de estas estructuras. En pacientes adultos, éste y el subcostal de eje corto son los únicos planos que permiten visualizar la porción más alta del septo interauricular, permitiendo el estudio de los defectos tipo seno venoso. La proximidad de la pared libre del ventrículo derecho al transductor hace de este plano el mejor para la valoración del grosor y la contractilidad de ésta, y puede ser útil para valorar alteraciones de la movilidad de la pared del VD en pacientes con sospecha de taponamiento cardiaco.

Fig. 3.12 Plano subcostal de eje largo. Mediante pequeños movimientos del transductor pueden observarse con detalle distintas estructuras; así, en la imagen 12a podemos valorar la integridad del septo interauricular, mientras que en la imagen 12b podemos valorar la raíz aórtica y la válvula tricúspide.

3.4.3.2 Plano subcostal de eje corto

Desde la posición anterior, y rotando el transductor 90 grados en sentido antihorario, se obtienen una serie de cortes transversales a distintos niveles. De esta forma, en la zona más próxima al transductor, aparece el tracto de entrada del VD (este es el único plano en el que se pueden analizar las tres valvas de la válvula tricúspide) y en la parte derecha de la imagen, el tracto de salida del VD, la válvula pulmonar y la arteria pulmonar. Desde esta localización, y realizando angulaciones del transductor en sentido inferior, se pueden obtener cortes transversales del VI (a nivel de la válvula mitral, músculos papilares y ápex). En este plano se puede valorar la pared del VD, siendo un plano muy importante en la valoración de su contractilidad y su grosor.

Angulando el transductor hacia la derecha del paciente se obtienen los planos subcostales de las aurículas, teniendo especial relevancia la visualización de la llegada de las dos cavas a la AD, ya que, como se ha comentado anteriormente, son los únicos planos en los que, vía transtorácica, se puede visualizar la porción alta del septo interauricular. Con una ligera angulación craneal del transductor se podrán registrar las venas suprahepáticas llegando a la vena cava inferior. Con el transductor orientado prácticamente perpendicular a la superficie del paciente y algo inclinado hacia la derecha, se puede visualizar un corte longitudinal de la aorta abdominal.

Fig. 3.13 Plano subcostal de eje corto. 13a) Corte a nivel de grandes vasos; 13b) corte a nivel de la válvula mitral; 13c) corte a nivel de los músculos papilares.

3.4.4 Posición supraesternal

La exploración de esta región se realiza situando el transductor en el hueco supraesternal tras colocar al paciente en decúbito supino, con hiperextensión del cuello. Desde esta posición se pueden obtener dos planos, el eje largo, que será paralelo al eje mayor del arco aórtico, y el eje corto, perpendicular al anterior.

3.4.4.1 Eje largo supraesternal

Se obtiene con el transductor situado en el hueco supraesternal, en una posición intermedia entre los planos coronal y sagital del cuerpo. De esta forma se consiguen visualizar la aorta ascendente en el margen izquierdo de la pantalla, el cayado en el centro (con el origen de la arteria innominada, la arteria carótida común izquierda y la subclavia izquierda) y la aorta descendente en el lado derecho. Generalmente no se visualizan en el mismo plano las porciones ascendente y descendente de la aorta, por lo que será necesario realizar ligeras angulaciones para visualizarlas (hacia la izquierda para la aorta ascendente y hacia la derecha para la descendente). Por debajo del arco aórtico se obtiene un corte transversal de la arteria pulmonar derecha.

Fig. 3.14 Plano supraesternal. 14a) Eje largo, en el que pueden observarse la aorta ascendente, el cayado aórtico con el origen de los troncos supraórticos, la aorta descendente y un corte transversal de la arteria pulmonar derecha. 14b) Eje corto, en el que observamos un corte transversal de la aorta y por debajo la arteria pulmonar derecha.

Este plano es de especial importancia en la valoración de determinadas patologías, como la dilatación o aneurisma del arco aórtico, la coartación de aorta y la persistencia del conducto arterioso. Igualmente se puede valorar el tamaño de la arteria pulmonar derecha, así como las anastomosis quirúrgicas entre dicho vaso y la aorta ascendente.

3.4.4.2 Eje corto supraesternal

Con una rotación horaria del transductor de 45 grados respecto al plano anterior y dirigiendo el haz de ultrasonidos en dirección inferior y algo posterior, se consigue obtener este eje corto, en el cual la aorta ascendente aparece cortada transversalmente en la porción superior de la imagen. Por detrás se obtiene un eje largo de la arteria pulmonar derecha. Si se realiza una ligera rotación horaria y una angulación anterior del transductor es posible visualizar en ocasiones la arteria pulmonar principal distal. En posición inferior a la arteria pulmonar aparece la AI, siendo éste el único plano en el que puede visualizarse la llegada de las cuatro venas pulmonares. Si la calidad de las imágenes es adecuada, se puede ver la vena cava superior, que aparece como un espacio libre de ecos en la parte izquierda de la pantalla, así como la vena innominada, que cruza por delante de la aorta hasta unirse con la cava superior.

3.4.5 Posición paraesternal derecha

Este plano puede ser de utilidad para visualizar la aorta ascendente y determinar el gradiente transvalvular aórtico mediante Doppler en caso de estenosis aórtica, ya que se puede conseguir una buena alineación con el haz de ultrasonidos. Para ello se coloca al paciente en posición de decúbito lateral derecho.

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