En la práctica clínica, un 5% de las ecocardiografías transtorácicas (ETT) son insuficientes. Este hecho se debe a distintos factores como la obesidad, el enfisema pulmonar o las deformidades de la caja torácica. Las principales ventajas de la ecocardiografía transesofágica (ETE) se basan en la proximidad del esófago a diversas estructuras cardiovasculares, que, junto con la utilizatión de transductores de alta frecuencia (5-7,5 MHz), permite la obtención de imágenes de alta resolución. Existen estructuras que por su localización son visualizadas mejor mediante ETE, como las aurículas, las orejuelas, la aorta torácica y la parte proximal de las arterias coronarias. Por otra parte, la posibilidad de situar el transductor en el esófago o en el estómago durante períodos prolongados permite monitorizar el corazón, hecho que puede resultar útil durante la cirugía cardiaca.

Se trata de una técnica segura con una tasa baja de complicaciones; por lo tanto puede ser utilizada en pacientes críticos y en niños pequeños. Sus mayores inconvenientes radican en que se trata de una técnica semiinvasiva y que resulta desagradable para el paciente, con una tolerancia muy variable que hace aconsejable utilizar una sedación ligera, principalmente en los casos en los que se planteen estudios repetidos o en pacientes críticos.

La ETE se ha convertido en una técnica de gran utilidad en el diagnóstico y seguimiento de diversas patologías cardiovasculares. Así, la ETE se considera esencial para la evaluación de la válvula y de las prótesis mitrales, la presencia de trombos en la aurícula izquierda (AI) o en la orejuela de la AI, defectos del septo interauricular (especialmente del tipo seno venoso, difícilmente valorables mediante ETT), endocarditis y sus complicaciones, patología de la aorta torácica y en pacientes críticamente enfermos. La ETE complementa a la ETT en algunas situaciones, como en la evaluación de la endocarditis infecciosa, mientras que en otras, como en la detección de trombos en la AI, ha sustituido claramente a la ETT.

En la actualidad, se estima que aproximadamente entre un 5 y un 10% de los estudios ecocardiográficos son transesofágicos. Debido a la naturaleza semiinvasiva de esta técnica y las imágenes poco habituales que se pueden obtener, se requiere un entrenamiento especial.

A lo largo del presente capítulo se analizan las particularidades de esta técnica, sus indicaciones y contraindicaciones, así como las distintas imágenes que se pueden obtener en un estudio transesofágico normal y las diferentes patologías que pueden ser identificadas en cada plano.

4.2 Sonda

La sonda para la exploración transesofágica es un fibroscopio como los empleados para las endoscopias digestivas, con una longitud de 100 a 110 cm. El transductor (de 7,5 MHz) está localizado en su extremo distal, y en su extremo proximal se encuentran las terminales que permiten su conexión a la máquina. En su extremo distal la sonda mide unos 11 mm de grosor y unos 14 mm de ancho, y generalmente puede ser manipulada externamente por medio de dos mandos en forma de ruedas, la mayor de las cuales permite ejecutar movimientos de anteflexión de unos 80° cuando se gira en sentido horario, y retroflexión de 70° cuando se gira en sentido antihorario. La rueda pequeña permite realizar movimientos laterales que se aproximan a los 45°. Ambas ruedas se pueden fijar en una determinada posición para facilitar la exploración. Todo el sistema está compuesto por materiales plásticos aislantes que impiden la transmisión de corrientes eléctricas al paciente. En el extremo distal de la sonda se dispone un termistor cuya finalidad es controlar la temperatura del esófago, debido a que la utilization prolongada de la sonda puede provocar su calentamiento. Aunque algunos laboratorios aún disponen de sondas mono o biplanares (que permiten realizar estudios en sentido transversal y longitudinal), en la mayoría se utilizan sondas multiplanares, en las que un único cristal puede girar 180° mediante un sistema mecánico o electrónico, para permitir un número infinito de posibles planos y reducir la necesidad de flexión extrema de la punta del transductor para recoger toda la información necesaria. La rotación del transductor se suele realizar con un interruptor sensible a la presión del dedo que está situado en el extremo proximal. Todas las sondas disponen de Doppler pulsado, continuo y color.

4.3 Preparatión del paciente y posibles complicaciones

La ETE, aunque es segura, es un procedimiento semiinvasivo que puede resultar incómodo para el paciente, y por este motivo la preparación de éste es crítica para el éxito del procedimiento. Los pacientes deben ser informados sobre el motivo de realización del estudio, las molestias que les puede ocasionar, la colaboración que deben prestar durante éste y las posibles complicaciones. El paciente debe estar en ayunas al menos cuatro horas antes de someterse al estudio y se debe descartar la existencia de posibles contraindicaciones (tabla 1). Se debe disponer de una vía periférica (preferiblemente con llave de tres pasos) para la administratión de medios de contraste o de fármacos. Inmediatamente antes de la intubación de la sonda, se utiliza un pulverizador de lidocaína (10%) o benzocaína para anestesiar localmente la faringe posterior. Aunque la lidocaína raramente produce efectos secundarios, su administración local puede producir efectos tóxicos en el sistema nervioso central en pacientes con insuficiencia cardiaca o con alteración de la función hepática. Aunque generalmente es bien tolerada se han descrito raros casos de metahemoglobinemia que deben ser sospechados cuando una desaturación grave complica el procedimiento. El tratamiento de esta complicación es la administración intravenosa de azul de metileno, generalmente a dosis de 1 mg/kg de solución al 1% durante 5 minutos. Un agente desecante, el glicopirrolato (0,2 mg), minimiza las secreciones orales y la posibilidad de aspiración durante la exploración. Como el glicopirrolato es un producto similar a la atropina, puede aumentar el ritmo cardiaco, especialmente en pacientes con fibrilación auricular. La utilización del sedante de acción corta midazolam, 1 a 10 mg (<0,1 mg/kg: 2 mg/2 min, en hepatópatas < 4 mg), puede resultar necesaria para hacer más cómoda la exploración, aunque se debe utilizar con precaución en pacientes debilitados o de edad avanzada, por la potential inhibición respiratoria. Es posible revertir rápidamente el efecto del midazolam con flumazenil (0,2 mg intravenosos). En pacientes jóvenes también puede utilizarse el hidrocloruro de meperidina, 25 a 50 mg, para ayudar a aliviar el reflejo de deglución y proporcionar una sedación adicional. No resulta necesaria la profilaxis para endocarditis bacteriana. Las sondas nasogástricas o endotraqueales no suelen interferir con las sondas de ETE o con la obtención de imágenes satisfactorias. Dado que se trata de una técnica semiinvasiva con posibles complicaciones, el paciente deberá firmar un consentimiento informado antes de la realización de la prueba.

TABLA 4.1

Contraindicaciones del estudio transesofágico

Absolutas

– Ausencia de colaboración del paciente

– Patología esofágica: estenosis, tumores, divertículos, varices esofágicas sangrantes/ importantes, esofagitis

– Cirugía reciente sobre el esófago o el estómago

– Hematemesis reciente

Relativas

– Varices esofágicas

– Insuficiencia respiratoria severa

– Hipertensión pulmonar severa

– Radioterapia sobre el mediastino

– Afectación de raquis cervical: afectación severa de la articulación atlo-axoidea o condiciones ortopédicas que impidan la flexión del cuello

* la anticoagulación no es contraindicación.

El paciente se debe colocar en decúbito lateral izquierdo, con la cabeza elevada unos 30° para evitar la aspiración. Si el paciente usa prótesis dentarias deben ser retiradas. Generalmente se coloca un mordedor o bloqueador dental para evitar daños en la sonda. Tras la aplicación de lubricante en la sonda, ésta es introducida en la orofaringe y se la hace avanzar al mismo tiempo que se le pide al paciente que trague para facilitar la intubación. Si existen dificultades para la intubación, se puede guiar la punta de la sonda con el dedo índice y nunca se debe forzar su introducción. Una vez la sonda ha alcanzado el esófago, la exploración completa puede ser realizada en 10-30 minutos. Durante este intervalo, la monitorización por parte de una enfermera es considerada el estándar de calidad. Se debe prestar especial atención a la presión arterial, la frecuencia cardiaca, el ritmo (monitorización del ECG) y la saturación del paciente. Se puede requerir la aspiración de la orofaringe y la administración de fármacos intravenosos adicionales para mantener el nivel de sedación y confort.

Cuando los pacientes están intubados puede ser necesario aumentar la sedación y puede ser de ayuda la utilización de un laringoscopio para la intubación de la sonda. La exploración se realiza en decúbito supino, con un adecuado control de constantes.

Una vez finalizado el estudio, se debe advertir al paciente de la necesidad de guardar ayunas durante al menos dos horas. Cuando se trate de un estudio ambulatorio, se debe informar al paciente de que debe acudir acompañado, para facilitar el posterior desplazamiento a su domicilio.

La ETE es esencialmente una forma de endoscopia. Las complicaciones son raras, pero incluyen la aspiración, la perforación del esófago, el laringoespasmo y la hematemesis. También pueden presentarse complicaciones secundarias a los fármacos administrados para la preparación del paciente, como hipotensión o hipoxia. Se han documentado casos de muerte aunque este hecho es exceptional. No se consigue introducir la sonda de ETE en el 0,9-1,7% de los pacientes sedados.

4.4 Anatomía ecocardiográfica. Pianos de estudio

La valoración de las estructuras cardiovasculares mediante ETE se puede realizar utilizando múltiples ángulos de corte. La sonda multiplano permite valorar el corazón y los grandes vasos utilizando cualquier ángulo de 0 a 180°. Así, se dispone de cortes transversales (0°), cortes longitudinales (90°) y planos de corte intermedios. La exploración en cada uno de estos sectores se inicia en el plano transversal (0°), y desde esta posición se pueden efectuar una serie de maniobras para obtener diversos cortes anatómicos, mediante rotación desde cero a 90°, rotación sobre el eje de la sonda en sentido horario o antihorario, avance y retroceso hacia planos superiores o inferiores, anteflexión o retroflexión y lateroflexión del extremo de la sonda.

Con un objetivo didáctico, a lo largo de este capítulo se van a considerar únicamente los cortes transversales (0°) y longitudinales (90°). Existen tres niveles básicos de estudio, planos basales, planos intermedios de cuatro o dos cámaras y planos transgástricos.

Dado que la tolerancia es muy variable, se debe iniciar la exploración de forma dirigida, según el motivo del estudio. Una vez obtenida la información fundamental, se completará el estudio de forma sistemática, utilizando, en la medida de lo posible, todos los planos longitudinales, transversales e intermedios.

4.4.1 Planos basales

Se obtienen introduciendo la sonda entre 25 y 30 cm desde la arcada dentaria.

4.4.1.1 Sección transversal

De este plano de estudio se obtienen básicamente cuatro niveles de sección transversal:

a) Válvula aórtica y orejuela izquierda. En esta sección, la raíz aórtica aparece en el centro de la imagen. Con pequeñas rotaciones o más fácilmente cortando a 45-60°, se pueden visualizar la válvula aórtica y sus tres valvas: la sigmoidea coronaria izquierda, situada a la derecha de la imagen; la coronaria derecha, en la parte inferior, y la no coronaria, a la izquierda de la imagen.

b) Con un desplazamiento superior se visualiza el septum interauricular, con la fosa oval en medio. Flexionando ligeramente hacia delante, se visualiza la orejuela izquierda, que se sitúa a la derecha de la pantalla. Su estudio es obligado cuando se pretende descartar la presencia de trombos intracavitarios. La orejuela izquierda se ve como una estructura de forma triangular y con paredes que presentan discretas irregularidades que corresponden a los músculos pectíneos. Se sitúa en la aurícula izquierda inmediatamente antes de la vena pulmonar superior izquierda. Rotando la sonda hacia la izquierda, aparece la vena cava superior.

Fig. 4.1 Visión del plano basal, sección transversal a nivel de la válvula aórtica, corte a 45°. 1a) Diástole, con la típica imagen de la válvula aórtica en «Y». 1b) Sístole. En el centro de la imagen se localiza la válvula aórtica, por encima de ésta, la aurícula izquierda, y por debajo, la aurícula derecha. Entre ambas estructuras se observa el septo interauricular. Abreviaturas: AI = aurícula izquierda; AD = aurícula derecha; ci = sigmoidea coronaria izquierda; cd = sigmoidea coronaria derecha; nc = valva no coronaria; SIA = septo interauricular.

Fig. 4.2 2a) Proyección transversal a nivel del septum interauricular. 2b) Flexionando ligeramente hacia delante se visualiza la orejuela izquierda y la vena pulmonar superior izquierda. Abreviaturas: SIA = septo interauricular.

c) Raíz aórtica y arterias coronarias. El tronco de la coronaria izquierda se visualiza fácilmente en la localización de las 3 horas del reloj. Después de un recorrido de unos 2 cm, se encuentra la bifurcación de las dos ramas principales, la arteria circunfleja, que sigue una dirección posterior pegada a la pared de la aurícula izquierda, y la arteria descendente anterior, dirigida hacia delante. El ostium de la arteria coronaria derecha y su porción proximal se visualizan a las 6 o 7 horas del reloj en el 70% de los casos.

d) Aorta ascendente y tronco de la arteria pulmonar. El desplazamiento superior de la sonda permite registrar el tronco de la arteria pulmonar y su bifurcación en las dos arterias pulmonares principales. La arteria pulmonar derecha se sitúa posterior (superior en la pantalla) a la vena cava superior. La arteria pulmonar izquierda se sitúa en el lado contralateral, pero habitualmente no se ve en todo su recorrido por interposición del bronquio principal izquierdo. La válvula se localiza en posición anterior e izquierda a la aorta.

4.4.1.2 Sección longitudinal

La sección longitudinal o sagital permite visualizar las estructuras cardiacas de forma ortogonal a la sección transversal. Mediante ligeras rotaciones obtenemos distintos planos de corte.

A nivel basal, se obtiene la sección longitudinal de la aorta ascendente proximal y del tronco pulmonar principal. Por delante de la aorta ascendente aparece la arteria pulmonar derecha. Una leve rotación del transductor en sentido antihorario permite obtener una sección longitudinal del tracto de salida del ventrículo derecho, además de la válvula, el tronco y la arteria pulmonar izquierda proximal.

Fig. 4.3 Proyección longitudinal bicava. Abreviaturas: AD = aurícula derecha; AI = aurícula izquierda; VCI = vena cava inferior; VCS = vena cava superior.

Girando la sonda en sentido horario se obtiene un corte de las aurículas, del tabique interauricular y una sección longitudinal de la vena cava superior, y se visualiza parcialmente la vena cava inferior (plano bicava). Si se avanza ligeramente el transductor, pueden verse la orejuela derecha, el tabique interauricular y la válvula de Eustaquio. Esta proyección es ideal para diagnosticar los defectos septales tipo seno venoso. Efectuando rotaciones a este nivel pueden identificarse las venas pulmonares derechas e izquierdas.

4.4.2 Plano de cuatro cámaras

El desplazamiento de la sonda de 30 a 35 cm desde la arcada dentaria permite visualizar el plano de cuatro cámaras. Se obtiene con una introducción ligera de 3 a 5 cm desde el plano basal de la válvula aórtica. Habitualmente, el estudio se inicia desde este plano, con el objetivo de acortar el procedimiento y hacer una exploración dirigida.

4.4.2.1 Sección transversal

Las aurículas aparecen en la parte superior de la imagen y los ventrículos en la parte inferior, las estructuras derechas a la izquierda y las izquierdas a la derecha. Se pueden obtener dos secciones:

a) Cuatro cámaras. El plano de corte es similar al obtenido desde la vía apical. La estructura dominante es la crux cordis, que separa las cuatro cavidades. Al contrario que por vía apical, el ápex se visualiza defectuosamente. Las estructuras anatómicas mejor definidas son las aurículas, las válvulas auriculoventriculares y el septo interauricular. En este plano, la dirección del flujo mitral es paralela al haz de ultrasonidos, y por este motivo es muy adecuado para analizar la gravedad de las lesiones mitrales y tricuspídeas.

Fig. 4.4 Proyección transversal de cuatro cámaras. Abreviaturas: AD = aurícula derecha; AI = aurícula izquierda; VD = ventrículo derecho; VI = ventrículo izquierdo; VM = válvula mitral; VT = válvula tricúspide.

b) Cinco cámaras. Una ligera retroflexión permite visualizar el tracto de salida del ventrículo izquierdo y las sigmoideas aórticas. Es éste un plano útil para el estudio de la regurgitación aórtica o de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva.

Fig. 4.5 Proyección transversal de cinco cámaras. Abreviaturas: AD = aurícula derecha; AI = aurícula izquierda; Ao = aorta; VD = ventrículo derecho; VI = ventrículo izquierdo. Ver imagen en color en el apéndice.

4.4.2.2 Sección longitudinal (plano de dos cámaras)

A este nivel podemos visualizar la aurícula izquierda en la parte superior, el ventrículo izquierdo en la parte inferior y la válvula mitral entre ambas cámaras. Con una pequeña rotatión aparece la orejuela izquierda. Es éste un buen plano para estudiar la regurgitación mitral, la disfunción de la prótesis mitral y la presencia de trombos en la orejuela izquierda.

Fig. 4.6 Proyección longitudinal de 2 cámaras. Abreviaturas: AI = aurícula izquierda; VI = ventrículo izquierdo.

Desde este plano, rotando hasta 120°, tendremos una visión del tracto de salida del ventrículo izquierdo, con las sigmoideas aórticas y la aorta ascendente proximal.

Fig. 4.7 Proyección longitudinal a 120°. Tracto de salida del ventrículo izquierdo. Abreviaturas: AI = aurícula izquierda; Ao = aorta; VI = ventrículo izquierdo.

4.4.3 Plano transgástrico

4.4.3.1 Sección transversal

La introducción de la sonda de 35 a 40 cm desde la arcada dentaria sitúa el transductor en el estómago. La anteflexión máxima del extremo distal de la sonda posibilita la obtención de un corte transversal del corazón a nivel de los ventrículos. Este plano es muy útil para monitorizar la contractilidad segmentaria y la función sistólica global durante la cirugía. La cara inferior del ventrículo izquierdo se representa en la parte superior de la pantalla y la cara anterior en la porción más alejada del transductor. A la derecha de la imagen se registra la cara lateral, mientras que a la izquierda se sitúan el septo interventricular y el ventrículo derecho. El músculo papilar posteromedial se encuentra a nivel de las 11 horas del reloj y el anterolateral a las 5 horas. Este plano permite una perfecta visualización de la cara posterior del ventrículo derecho.

4.4.3.2 Sección longitudinal

Permite visualizar el ventrículo izquierdo en el eje largo. La cara inferior se localiza en la parte más proximal del sector y la cara anterior en la parte inferior. El ápex, que casi nunca puede ser visualizado, se sitúa a la izquierda y la válvula mitral a la derecha. El objetivo principal de este plano debe ser la visualización de las cavidades izquierdas, principalmente del ventrículo izquierdo, y es útil para valorar el aparato subvalvular mitral (cuerdas tendinosas y músculos papilares). Las cuerdas del músculo papilar anterolateral se ven en la parte inferior de la pantalla y las del músculo posteromedial en la parte superior.

4.4.4 Estudio de la aorta

La aorta torácica cambia su relación con el esófago a lo largo de todo su recorrido. La porción ascendente se relaciona con la cara anterior del esófago, el cayado se sitúa a su izquierda y, desde esta posición, la aorta torácica descendente lo rodea dirigiéndose hacia atrás progresivamente, hasta hacerse posterior a nivel más inferior.

4.4.4.1 Sección transversal

a) Raíz aórtica y aorta ascendente. Se analiza por los planos previamente descritos. A partir del nivel de la arteria pulmonar no se visualiza el tercio superior de la aorta ascendente por la interposición de la tráquea.

b) Cayado aórtico. El cayado se sitúa delante del esófago. Habitualmente es posible registrar la porción transversa, pero la tráquea impide visualizar la zona de transición de la porción ascendente con el cayado aórtico. Desde este nivel, cuando se extrae la sonda, se puede visualizar la arteria carótida izquierda y con una rotación a la izquierda aparece la arteria subclavia izquierda proximal.

c) Aorta descendente. Se obtiene desde los cortes anteriores, tras girar la sonda 180°. Una vez localizada, se introduce el transductor hasta el estómago. A este nivel es fácil localizar el tronco celiaco saliendo de la aorta en la position de las 2 horas del reloj. A partir de este punto se va retirando la sonda lentamente hasta llegar al cayado. Es difícil identificar el segmento de la aorta que se está visualizando, dado que no hay estructuras que lo identifiquen. En niveles inferiores, la pared anterior está situada cerca del transductor, mientras que en niveles medios, es la pared izquierda la que se encuentra más cerca del transductor.

Fig. 4.8 Proyección transversal de aorta descendente. Abreviaturas: Ao = aorta.

4.4.4.2 Sección longitudinal

La aorta ascendente se visualiza hasta el tercio superior con un corte de 90 a 110°. En el cayado aórtico la sección es circular y la aorta descendente se visualiza como un tubo, donde la parte más proximal se sitúa a la derecha de la imagen.

4.5 Indicaciones

Dado que se trata de una exploración semiinvasiva, está indicada únicamente en aquellas situaciones en las que puede proporcionar información útil para el manejo del paciente.

4.5.1 Indicaciones absolutas

4.5.1.1 Endocarditis infecciosa

La ETE es una técnica diagnóstica fundamental cuando hay sospecha clínica de endocarditis infecciosa, ya que la detección de vegetaciones, abscesos o dehiscencia protésica se considera un criterio mayor para su diagnóstico.

En pacientes con endocarditis sobre válvula nativa, la sensibilidad de la ETT para la detección de vegetaciones endocárdicas se sitúa alrededor del 50%, mientras que es superior al 95% con la ETE. En pacientes con prótesis valvulares, la sensibilidad de la ETT es aún menor, mientras que con la ETE es superior al 90%. La especificidad es alta con ambas técnicas. La ETE es también superior a la ETT en la detección de patología perianular: abscesos, aneurismas micóticos y fístulas, complicaciones especialmente frecuentes en pacientes portadores de prótesis valvulares. También en la detección de lesiones satélites por impacto del chorro y otras complicaciones de la endocarditis, como perforación de velos o ruptura de cuerdas tendinosas mitrales. Sin embargo, en el diagnóstico de la endocarditis sobre válvulas derechas y sus complicaciones, la ETE no ha demostrado superioridad frente a la ETT, ya que las cavidades derechas están más próximas a la pared torácica. Por todo esto, la ETE está indicada en todo paciente con sospecha clínica alta de endocarditis cuando el estudio transtorácico no es definitivo y cuando existe un alto riesgo de complicaciones, como en la endocarditis sobre válvula aórtica y en las endocarditis protésicas.

4.5.1.2 Disfunción protésica

Aunque la ETT permite una correcta valoración de los gradientes transprotésicos, la ETE es muy superior en el estudio de las alteraciones estructurales de la prótesis en posición mitral o aórtica y en la cuantificación de la regurgitación protésica mitral, ya que en la ETT la prótesis interfiere con el haz de ultrasonidos dificultando la valoración de la aurícula izquierda y del flujo de regurgitación protésica. La ETE permite estudiar la prótesis mitral desde el lado auricular, y es mucho más sensible que la ecocardiografía conventional en el estudio de regurgitaciones protésicas y en la detección de la trombosis protésica.

4.5.1.3 Patología aórtica

Una de las principales indicaciones de la ETE es el estudio de la patología aórtica, principalmente la disección aórtica. La sensibilidad y la especificidad de esta técnica son superiores al 95%. Permite confirmar el diagnóstico de disección en la mayoría de los casos, informando sobre su extensión, localización de la puerta de entrada, tamaño y flujo de la falsa luz, presencia de trombosis de la falsa luz, gravedad y mecanismos de la regurgitación aórtica y presencia de derrame pericárdico. La afectación de los troncos supraaórticos puede completarse por vía supraesternal. Dado que la técnica es rápida y puede realizarse a la cabecera del paciente, es el método de elección en el paciente hemodinámicamente inestable, en el que se necesita tomar una decisión rápida. Cuando persistan dudas o el ecocardiografista no sea experimentado deberá recurrirse a otras técnicas de imagen.

Fig. 4.9 Aneurisma de aorta descendente. Abreviaturas: Ao = aorta.

Fig. 4.10 Disección de aorta descendente, con trombosis de la falsa luz. Izquierda: proyección transversal. Derecha: proyección longitudinal. Abreviaturas: VL = verdadera luz; FL = falsa luz.

4.5.1.4 Prevalvuloplastia

Aunque la ETT aporta habitualmente una adecuada información sobre la estructura y función de la válvula mitral, la vía transesofágica es superior en la detección de trombos en la aurícula izquierda y la orejuela, por lo que se deberá realizar un estudio transesofágico dentro de las 24 horas previas a la valvuloplastia mitral. Por otro lado, esta técnica ofrece información adicional sobre la etiología y la severidad de la regurgitación mitral asociada.

4.5.1.5 Ablación de venas pulmonares

Al igual que con la valvuloplastia mitral, deberá realizarse una ETE dentro de las 24 horas previas a la realización de esta técnica para descartar la presencia de trombos.

4.5.2 Indicaciones relativas

4.5.2.1 Precardioversión en la fibrilación auricular

La ecocardiografía transesofágica es claramente superior a la transtorácica en el diagnóstico de trombos en aurícula y orejuela izquierda y por este motivo la realización de esta exploración puede obviar la anticoagulación 3 semanas antes de la cardioversión. Sin embargo, es importante tener en cuenta que es obligado iniciar la anticoagulación 24 horas antes y seguirla como mínimo entre 2 y 3 semanas después de la cardioversión para evitar que se produzcan trombos secundarios a la parálisis auricular postcardioversión. Esta ventaja puede ser de interés en pacientes con inestabilidad hemodinámica o cuando sea aconsejable acortar el tiempo de anticoagulación al máximo.

4.5.2.2 Cardiopatías congénitas

Aunque no existe ninguna indicación absoluta, el estudio parece justificado en cardiopatías congénitas complejas y en la valoración de la comunicación interauricular tipo ostium secundum antes de sentar la indicación del cierre percutáneo y durante la monitorización del procedimiento.

4.5.2.3 Valvulopatías

La técnica multiplanar permite una aceptable valoración del área valvular aórtica, aunque el método puede estar limitado si las válvulas están muy calcificadas. Respecto a la valoración de la regurgitación mitral, la ETT es, en la mayoría de los casos, suficiente para realizar un correcto diagnóstico etiológico y cuantificar su gravedad.

4.5.2.4 Tumores y masas

La mayoría de las masas pueden ser valoradas adecuadamente mediante ETT. Sin embargo, la ETE permite determinar mejor la morfología y el punto de implantación de las masas localizadas en las aurículas.

4.5.2.5 Búsqueda de fuentes cardiacas de embolismo sistémico

Parece razonable que con el diagnóstico de una cardiopatía conocida, que constituya por sí misma una indicación de anticoagulación, la rentabilidad de la ETE sea baja. El rendimiento de la técnica es bajo en pacientes mayores de 45 años. Por el contrario, en pacientes de menor edad debe valorarse la presencia de foramen oval permeable, aneurisma del septum interauricular o masas intracavitarias.

4.5.2.6 Pacientes críticos

En pacientes de difícil movilización, con ventilación mecánica o con vendajes torácicos, la ETE puede ser decisiva, principalmente en caso de hipotensión de etiología no aclarada, si se sospecha patología valvular, mala función del ventrículo izquierdo, patología aórtica o complicaciones mecánicas del infarto de miocardio, como ruptura del músculo papilar o del tabique interventricular.

4.5.2.7 Ecocardiografía intraoperatoria

Permite una correcta monitorización de la función ventricular y, además, la valoración de los resultados quirúrgicos de forma inmediata. Es de gran ayuda para obtener resultados óptimos durante la cirugía cardiaca, principalmente en la reparación de la válvula mitral, en la miectomía, en la miocardiopatía hipertrófica, en la reparación de malformaciones congénitas o en la patología aórtica.

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