| | stimmt vollständig | stimmt großteils | stimmt teilweise | stimmt selten | stimmt gar nicht |
| Ich lese die Packungsbeilagen aller Medikamente, die ich nehmen soll und vermeide Mittel, die Aluminium enthalten | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| | nie | selten | manchmal | häufig | sehr oft |
| Leiden Sie unter Sodbrennen? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Wie häufig haben Sie im letzten Jahr aluminiumhaltige Mittel gegen Sodbrennen genommen? (z. B. Maaloxan, Riopan, Talcid) | 0 | 2 | 4 | 6 | 8 |
| Haben Sie in der Vergangenheit aluminiumhaltige Medikamente »als Magenschutz« genommen? | 0 | 2 | 4 | 6 | 8 |
| | nie | nur kurze Zeit | mehr als 1 Jahr | mehr als 5 Jahre | mehr als 10 Jahre |
| Wie viele Jahre haben Sie insgesamt aluminiumhaltige Medikamente genommen? | 0 | 2 | 4 | 6 | 8 |
| | keine | 1 | 2 – 3 | 4 – 5 | 6+ |
| Wie viele Impfungen (z.B gegen Tetanus, Diphtherie, Keuchhusten, Hepatitis A und B, Pneumokokken) haben Sie während der letzten zehn Jahre ungefähr erhalten? (Anzahl der Injektionen) | 0 | 2 | 4 | 6 | 8 |
| Wie viele FSME-Impfungen (gegen von Zecken übertragene Viren) haben Sie bisher erhalten? | 0 | 2 | 4 | 6 | 8 |
| | nein | ≤ 10 Spritzen | > 10 Spritzen | > 20 Spritzen | > 30 Spritzen |
| Haben Sie in der Vergangenheit eine aluminiumhaltige Spritzenkur zur Allergie-Desensibilisierung gemacht? | 0 | 2 | 4 | 6 | 8 |
| | Ja, starke Belastung | Ja, mäßige Belastung | Ja, leichte Belastung | Krankheit ist ausgeheilt | Nein, nie |
| Leiden Sie an einer dieser potenziell aluminiumassoziierten Krankheiten: Allergien, Asthma, Neurodermitis oder ähnliches? | 6 | 4 | 2 | 1 | 0 |
| Leiden Sie an einer Autoimmunerkrankung der Schilddrüse, an Diabetes Typ 1, rheumatoider Arthritis, einer chronisch entzündlichen Magen- oder Darmerkrankung, Multipler Sklerose, Lupus E., Parkinson oder einer ähnlichen Erkrankung? | 6 | 4 | 2 | 1 | 0 |
| Leiden Sie an chronischer Müdigkeit? | 6 | 4 | 2 | 1 | 0 |
| Leiden Sie an Gedächtnis- oder Konzentrationsstörungen? | 6 | 4 | 2 | 1 | 0 |
