Читать книгу Самоубийства: психология, психопатология, терапия - Ц. П. Короленко - Страница 4

Социологические теории

Психологические теории, считающие причиной самоубийств отдаление от общества, примыкают к социологическим теориям, в которых анализируются вопросы, связанные с привязанностью к социальным нормам. Эмиль Дюркгейм [9] выделяет:

1. Эгоистические самоубийства, связанные с отчуждением, изоляцией, отдалением от общества.

2. Альтруистические самоубийства, возникающие в связи с чрезмерной лояльностью к другим лицам, а также чрезмерной привязанностью к социальным нормам (например, в ситуации, когда идентичность (авторитет) общества или группы подавляет его личностную и социальную идентичность и он решается на самопожертвование во имя общества, ради какой-то социальной, религиозной или другой идеи (И. П. Короленко, Н. В. Дмитриева, Ю. М. Перевозкина и др., 2012–2016).

Введение термина альтруистический суицид обычно связывают с именем Дюркгейма [101], однако определение данного феномена, согласно сведениям Р. Голдни (R. Goldney) и Й. Шиолданн (J. Schioldann) [143], еще ранее дал Г. Сэвидж (G. Savage), назвав его суицидом «ради спасения других от страданий». Информация об этом содержится в «Словаре психологической медицины» Г. Тюка (H. Tuke, 1892). Упоминание об альтруистическом суициде как об акте самопожертвования имеется также в книге Ч. Мерсьера «Здравомыслие и безумие» (Mercier Ch. Sanity and Insanity. 1890) [233].

Альтруистический суицид как психиатрический феномен обычно в российской психиатрии называют «расширенным самоубийством», что происходит в тех случаях, когда, например, депрессивный пациент, прежде, чем покончить с собой, убивает наиболее близких членов семьи с мотивировкой «чтобы они не подвергались без нее неминуемым мучениям». Угроза расширенного суицида характерна для депрессии с бредовыми идеями отношения, содержанием которых является «заслуженное» преследование пациента, в которое оказываются включенными и члены его семьи.

3. Аномические самоубийства, вытекающие из чувства оторванности от моральных, социальных, культурных норм, возникают как результат неуспешного приспособления к социальным изменениям, приводящим к нарушению связи личности и группы.

Коммуникативная теория самоубийств

Коммуникативная теория самоубийств относится к социопсихологической. Она опирается на значение языкового фактора. В данном контексте теория оперирует, в частности, анализом связи частых самоубийств в Венгрии с характеристиками венгерского языка. Венгерский язык относится к угро-финской языковой группе, которая характеризуется, в частности, тем, что отдельные ее языки мало похожи друг на друга. Наличие общих или похожих слов, например, в венгерском и финском языках совершенно не обеспечивает необходимого языкового взаимопонимания.

Кроме того, венгерский язык не похож ни на один язык в мире. Такая языковая изоляция имела определенный позитивный эффект в эпоху тоталитаризма. Благодаря ей, венграм удавалось проводить ряд экономических и системных реформ, избегая контроля со стороны. Тем не менее, на длинную дистанцию языковая изоляция оказывается преградой в контактах с остальным миром, а на индивидуальном уровне в популяционном ракурсе усиливает чувство изоляции, оторванности, что может быть одним из факторов, влияющих на число самоубийств. Недаром эту изоляцию в течение ряда лет старается преодолеть известный американец венгерского происхождения Джордж Сорос.

Психоаналитическая теория суицидального поведения

Психоаналитические объяснения суицидального поведения строятся на использовании теоретических концепций как классического, так и современного психоанализа, касающихся проблемы насилия по отношению к себе и другим.

Согласно представлениям традиционного психоанализа (о чем подробнее изложено в следующей главе), самоубийство является актом, следующим за направлением на себя агрессивных импульсов, первично испытываемых по отношению к другим.

Самоубийство может быть также направленным внутрь себя убийством, которое связано с желанием избежать наказания за агрессию, переживаемую по отношению к кому-то другому.

Классический психоанализ фокусирует внимание на смещении агрессии по отношению к одному из родителей в рамках эдипального комплекса на себя, в связи с чувством вины и страхом наказания. Согласно теории М. Кляйн (M. Klein), это может происходить уже в депрессивной позиции (depressive stance) у 6–12-месячного младенца, который начинает воспринимать «плохую» и «хорошую» материнскую грудь как объект у одной матери, на которую проецировалась агрессия, в связи с неудовлетворенностью желаний (первичная ненависть) или первичной завистью по отношению к всемогущей хорошей груди как отдельному объекту (до шести месяцев). Проекция отрицательных агрессивных чувств на себя связана с чувством вины и страхом наказания.

Основные положения теории М. Кляйн могут быть проиллюстрированы следующим клиническим наблюдением:

Пациент С., 42 года, поступил в стационар психиатрического диспансера в связи с неадекватным поведением. В течение двух недель был возбужден, высказывал бредовые идеи переоценки, приобретающие эпизодически гротескный парафренический характер: считал, что обладает сверхъестественной силой, может излечивать тяжело больных, останавливать часы, заставлять замолчать лающих на улице собак, распознавать по фотографиям, что происходит в текущее время с его родственниками и знакомыми. Обвинял брата в участии в тайной секте и подготовке агрессивных актов по отношению к близким. Основной преобладающий фон настроения был повышенным, колеблясь между ютимией и эйфорией. Отмечались гиперактивность, уменьшение длительности сна. В то же время жена пациента сообщила, что последний, несмотря на повышенное настроение, высказывал суицидные мысли, просил экономить деньги, которые «понадобятся, когда его не станет». Перед развитием болезненного состояния в течение десяти дней употреблял алкоголь в дозах, вызывающих состояние глубокого опьянения, что не было для него характерным в предшествующие периоды жизни. Создавалось впечатление, что пациент употреблял алкоголь с целью освободиться от каких-то мучающих его переживаний. При обследовании старался скрыть содержание переживаний, отрицал прежние высказывания и эмоциональные нарушения, пытаясь сделать акцент на соматические жалобы. Психологическое обследование выявило пик по шкале депрессии (MMPI), что противоречило клиническим признакам повышенного настроения.

Необычное, с точки зрения классической психиатрии, сочетание исключающих друг друга состояний эйфории и депрессии может быть объяснено психоаналитически формированием маниакальной защиты перед прорывающимися из бессознательного запечатленными в нем в младенчестве переживаниями параноидно-шизоидной и депрессивной позиции. Интенсивная алкоголизация, предшествующая развитию психоза, выполняла ту же функцию и временно блокировала прорывы в сознание патологических содержаний. Маниакальная защита сама по себе клинически выразилась расстройством психотического уровня и оказалась лишь частично эффективной, так как содержания параноидно-шизоидной и депрессивной позиций прорывались в сознание.

М. Кляйн полагает, что состояние психического комфорта и равновесия в контактах с действительностью постепенно меняется: любовь и ненависть сменяют друг друга. В кризисных ситуациях при серьезных травматических переживаниях возможны отступления в зону безопасности посредством использования механизма расщепления параноидно-шизоидной позиции и маниакальной защиты.

Выраженная параноидно-шизоидная позиция как способ организации переживаний присутствует в психической структуре лиц с личностными расстройствами кластера А по DSM-IV: параноидным, шизоидным и шизотипическим. Такие люди имеют мало друзей или не имеют их в реальности вообще. Друзья существуют только в воображении. Их окружают «враги», количество которых все время увеличивается. Для них характерен максимализм в оценке отношений, появляющееся недоверие сразу же перерастает в сверхценное отрицательное отношение.

Р. Янг (R. Young) [319] считает, что параноидно-шизоидная позиция с типичными для нее проекционными механизмами и «частично-объектными» отношениями проявляется в расизме и других формах ненависти, при которых какая-то презираемая внешняя группа становится центром фиксации отщепленных и спроецированных «плохих» характеристик.

С точки зрения М. Кляйн, Эдипальный комплекс формируется уже в начальном периоде жизни во время параноидно-шизоидной ориентации. Р. Белл (R. Bell, 1992) формулирует это следующим образом: «Примитивный Эдипальный конфликт, описанный М. Кляйн, имеет место в параноидно-шизоидной позиции, когда мир младенца широко расщеплен и отношения имеют место главным образом с частью объектов. Это значит, что любой объект, который угрожает исключительному обладанию идеализированной грудью/матерью, воспринимается как преследователь, и на него проецируются все враждебные чувства, исходящие из прегенитальных импульсов».

Согласно концепции современного психоанализа, агрессия в адрес собственного тела обусловлена плохой имплицитной (внутренней) ментализацией, то есть невозможностью фокусироваться, распознавать и анализировать свои психические состояния [114]. Невозможность или недостаточная способность ментализировать приводит к тому, что мысли, убеждения, желания не имеют достаточного психического компонента и в них значительно преобладает физическое начало. Агрессия имеет биологические корни, но может возникать как ответ на восприятие угрозы психологическому сэлфу [238].

Модель П. Фонаги (P. Fonagy) о связи насилия в детстве с агрессией включает следующие положения:

Психологический сэлф ребенка остается хрупким в связи с тем, что способность к ментализации, которая является частью сэлфа, подвергается опасности. Понимание психологической основы поведения в решающей степени зависит от развитости способности осознавать психический мир переживаний окружающих людей и, в первую очередь, тех, кто является фигурами аттачмента. Первостепенное значение имеет способность матери показать ребенку, что она воспринимает его (думает о нем) как об индивидууме, намерения и поведение которого направляется мыслями, чувствами, ожиданиями и желаниями. Этот процесс нарушается при появлении у матери в отношении ребенка часто возникающих отрицательных мыслей.

Далее, агрессия возникает для защиты хрупкого сэлфа от объекта, воспринимаемого как враждебный.

В случаях, когда сэлф-экспрессия и агрессия ассоциируются друг с другом регулярно, возникает их патологическое слияние, сэлф-экспрессия (поведение) и агрессия становятся изоморфными (равнозначными).

Редуцированная способность к ментализации снижает ингибицию (подавление) агрессии, поскольку ее потенциальная жертва воспринимается лишенной мыслей, чувств и способности переживать страдания.

В. Штекель (W. Stekel, 1967), анализируя реакцию ребенка, испытывающего отрицательные чувства к родителям, полагает, что при этом у него возникает желание лишить их наибольшей драгоценности, которой они обладают, а именно – его собственной жизни. Ребенок на бессознательном уровне чувствует, что, если его не станет, это причинит родителям величайшую боль, что послужит наказанием не только для него, но и для них. По мнению автора, в этом психологическом механизме заложены корни суицидальных идеаций и мотиваций.

В работе «Печаль и меланхолия» [26] З. Фрейд анализирует суицид с позиций инстинкта жизни и инстинкта смерти, указывая, что в некоторых случаях смерть бывает желанной. При этом человек убивает в себе интроецированный объект любви, к которому испытывает противоположные (амбивалентные) чувства.

З. Фрейд наблюдал, что при меланхолии, вызванной потерей или разочарованием человеком, по отношению к которому существовали сильные амбивалентные чувства, ненависть, первично на него направленная, может быть переадресована к части своего сэлфа (вторичная мишень ненависти), которая идентифицируется с другим человеком первичной мишенью ненависти). Вместо того, чтобы «отпустить» объект первичной ненависти, происходит ее репрессия (бессознательное вытеснение из сознания) с идентификацией себя с внешним объектом ненависти и направленными на него садистическими фантазиями [121]. По этому поводу З. Фрейд писал: «Исключительно этот садизм раскрывает загадку тенденции к суициду, которая делает меланхолию столь интересной и опасной <…> Анализ меланхолии показывает, что Эго может убить себя только тогда, когда оно относится к себе как к объекту, если оно способно направить против себя враждебность, которая репрезентирует первичную реакцию на объекты во внешнем мире» [125].

Решение совершить суицид рождается из чувства отчаяния и безнадежности. Индивидуум погружается в пре-суицидальное состояние, когда происходит преодоление нормального инстинкта самосохранения и тело становится «разменной монетой». В каких-то случаях отвержение пациентами своего тела происходит незаметно, без внешних признаков или проявляется косвенными признаками, но когда это происходит, суицидальная попытка может быть совершена в любой момент.

С психологической точки зрения, самоубийство – сложный процесс, требующий тщательного рассмотрения. Так, например, во время великой финансовой депрессии в США (1931–1934) оказалось, что самоубийства были менее часты, чем в лучшие времена. Следовательно, жесткие условия иногда способствуют мобилизации ресурсов и резервов человека.

Интересен анализ обращающих на себя внимание самоубийств, кажущихся, на первый взгляд, понятными. Например, разорившийся состоятельный человек убивает себя, обеспечивая тем самым страховку для семьи. «Лежащей на поверхности» причиной самоубийства явился финансовый крах. Однако анализ причины потери денег приводит к выводу о том, что самоубийца сознательно провоцировал риск разорения. Он имел многочисленные сексуальные связи, неудовлетворительную ситуацию дома, длительную неудовлетворенность семейной жизнью. Возникает вопрос: «Почему он женился на нелюбимой женщине и жил с нею в течение длительного времени? Почему он не мог мобилизовать свое либидо и справиться с «нахлынувшими» деструктивными тенденциями?» Из анамнеза выясняется, что его отец когда-то покончил с собой. Мать была эмоционально холодной, не заинтересованной в детях. Анализ такого рода самоубийств, согласно К. Меннингеру (K. Menninger), показывает совершение «психологического» самоубийства задолго до его физической реализации.

Аутодеструктивные тенденции могут возникать у человека очень рано, оказывая влияние на его развитие на разных возрастных этапах. Постепенное подавление жизненного инстинкта приводит к тому, что человек выбирает для себя аутодеструктивный стиль поведения, включая аддикции. Самоубийство – не изолированный и не необъяснимый с точки зрения обычной логики факт. Так, анализ поведения женщин, которых насилуют регулярно, порождает вопрос о том, почему эти женщины постоянно попадают в ситуации, провоцирующие насильников? Существует мнение о наличии у ряда виктимных людей готовности к несчастным случаям.

Последователь З. Фрейда К. Меннингер [235] считал, что самоубийство включает в себя «три последовательных желания»: умереть; убить себя; быть убитым. Автор считал, что настоящая, непоказная попытка совершить самоубийство обязательно должна содержать в себе эти три ингредиента. Если же какой-то из них отсутствует, то попытка не является серьезной: она рассчитана на внешний эффект и связана со стремлением запугать кого-либо, шантажировать, получить таким образом какие-то дивиденды.

Таким образом, в самоубийстве можно выделить три элемента:

1. Желание умереть. Человек хочет умереть, освободиться от чего-то, прекратить участие в жизни. Встречается у лиц, предпочитающих рискованные виды поведения, и больных, выбирающих смерть как средство избавления от телесных и душевных страданий.

2. Желание убить себя. Активный процесс, при котором желание убить себя очевидно. Деструктивный инстинкт проявляется в двух направлениях: ауто и гетеродеструкции. Внешняя агрессивность и направленная на себя аутодеструкция формируется, с точки зрения автора, почти с момента рождения. Обычно внешняя агрессия подавляется, за исключением криминального развития, но она может проявляться во время расширенного самоубийства, при котором человек из альтруистических соображений сначала убивает своих близких, а потом себя. Иногда враждебность бывает настолько сильной, что ее наличие можно объяснить только существованием тени (К. Г. Юнг), направленной против определенного объекта. Человек должен знать эту сторону своей личности, понимая, что она может быть опасной для него, и своевременно прорабатывать свою тень совместно со специалистом, например, в ходе психосинтеза.

3. Желание быть убитым. Может проявляться в провокации разнообразных ситуаций, представляющих опасность для жизни.

Таким образом, при одновременном появлении трех желаний суицид неотвратим.

Разная представленность их во времени вызывает менее серьезные последствия.

В целом представители психоаналитического направления относятся к самоубийству как к проявлению болезненных механизмов и в значительно меньшей мере рассматривают его в социальном аспекте. В связи с этим следует подчеркнуть, что современные психологи и психиатры, не придерживающиеся психоаналитических взглядов, придают большое значение в развитии суицидного поведения психическим и невротическим нарушениям.

Очевидно, проблема суицидного поведения достаточно сложна и не может быть во всех случаях объяснена с точки зрения одного из названных подходов, так как в ней участвуют и социальные, и личностные, и культуральные факторы. К их числу относятся: способ восприятия окружающих людей, ситуаций, собственных проблем; особенности мотиваций; система жизненных ценностей; жизненный опыт; характер воспитания; способы преодоления трудностей и многое другое.

Б. Беттельгейм (B. Bettelheim) придавал большое значение осторожности в анализе суицидальности и подчеркивал стремление понять, что выражает внешнее действие. В 1990 году автор опубликовал работу «Как я учился психоанализу». В ней он описывает встречу с психотическим ребенком, которого в течение двух лет лечила его жена. На протяжении всего курса лечения мальчик вел себя неадекватно. Его излюбленным способом поведения являлся следующий: он отрезал ножницами, которые всегда носил с собой, колючки от кактусов, засовывал их в рот и жевал. Часто это сопровождалось появлением крови и боли. Мальчик игнорировал эту боль. Наблюдая за поведением пациента в течение двух лет, Б. Беттельгейм заметил, что его это раздражает. Однажды, повинуясь внутреннему импульсу, он не сдержался и спросил: «Слушай, сколько я тебя вижу, ты всегда жуешь этот кактус. Зачем ты вообще сюда приходишь?» Доселе молчаливый мальчик напрягся, внимательно посмотрел на него и сказал: «Что значат эти два года по сравнению с вечностью?» Б. Беттельгейма поразил его ответ и он понял, что за этими действиями скрывается какой-то смысл. Поведение мальчика не является нелепым, за ним скрывается определенное психологическое содержание. Возникла мысль, что его раздражение по отношению к маленькому пациенту отражало не просто то, что происходило с мальчиком, а то, что он сам, несмотря на собственную длительную психотерапию, до сих пор не мог решить свои проблемы. В следующий момент он понял, что смысл кровотечения ассоциируется у ребенка со стремлением продемонстрировать свою полноценность и способность переживать ряд состояний, которые свойственны лицам другого пола. Мальчик стремился показать, что может контролировать боль во время кровотечения и прекрасно справляться с этим состоянием, не нуждаясь в посторонней помощи. Самоповреждение служило проявлением умения контролировать себя, реализуя возможности, которые выходят за пределы присущих своему полу функций.

К. Г. Юнг описывал бессознательное желание человека к духовному росту, которое может явиться причиной суицида в случае актуализации архетипа коллективного бессознательного.

К. Хорни считала причиной суицида базисную тревогу как причину невротического конфликта, возникающего в результате нарушения взаимоотношений личности с ее окружением.

Г. С. Салливэн описывал суицид с позиции теории межличностного общения. Автор указывал на наличие у личности «Я-хорошего», «Я-плохого» и «не-Я». Последний появляется при утрате Эго-идентичности, например, при суицидальной ситуации и психопатологии (Ц. П. Короленко, Н. В. Дмитриева, 2014, 2016). Кризисы идентичности протекают на фоне самоощущения в образе «плохого Я» как источника дискомфорта. При этом трансформация «плохого Я» в «не-Я» с помощью суицида иногда может стать единственным способом разрешения конфликта.

Р. Мэй и К. Роджерс считали причиной суицида невыносимые эмоциональные переживания (в том числе тревогу).

В. Франкл полагал, что поскольку самоубийство противоположно идее концепции о смысле жизни, человек боится не смерти, а жизни.

Мимотическая теория суицидального поведения

В рамках мимотической теории самоубийства объясняются «противоречием интересов» биологических репликаторов (генов) и культуральных влияний. Индивидуум, совершающий суицид, не способен в дальнейшем измерении передавать свои гены. Иногда это объясняется фразой «Я жертвую собой ради других, близких себе людей». Однако такое поведение часто является бесцельным.

Объясняется это тем, что комплексы мимов, ответственные за самоубийство, действуют по «самопринуждению», хотя это и не полезно для генотипа индивидуума, который подвергается уничтожению. Таким образом объясняются некоторые формы суицидального поведения, приковывающие к себе внимание средств массовой информации (например, прыжки с небоскребов), поскольку некоторые самоубийственные мимы могут таким образом реплицироваться дальше. Лица, «зараженные» мимами самоубийства, являются «мимоидами», для которых сохранение собственной жизни и забота о своем потомстве не имеет значения.

Термин «мимоид» – это неологизм, определяющий лиц, захваченных мимами до такой степени, что их собственное выживание оказывается под вопросом. Сам термин «мим» происходит от древнегреческого слова «имитатор» или «претендент».

В книге Р. Докинза «Эгоистичный ген» (Dawkins R. The Selfish Gene. 1976) использовал термин «мим» для описания фактора трансмиссии (передачи) человеческой культуры по аналогии с генной передачей, считая, что такой процесс репликации также происходит в культуре, хотя и в несколько другом смысле. Р. Докинз утверждал, что мим является находящейся в мозгу единицей информации и мутирующим репликатором в культуральной эволюции. Мим может оказывать влияние на окружающий мир, являясь причинным фактором, действие которого может распространяться.

С. Блэкмар (S. Blackmore, 2002) также подтверждает определение мима как всего того, что копируется одним человеком от другого, касается ли это привычек, навыков, песен, рассказов или любой другой информации. Мимы копируются посредством имитации, обучения и других методов. Копии несовершенны. Мимы копируются с вариациями. Более того, они конкурируют за пространство в нашей памяти и за шанс быть копированными снова. Только некоторые из существующих вариантов могут выжить. Комбинация этих трех компонентов (копий, вариантов, конкуренции за выживание) формируют условия для эволюции.

Психологическая теория суицидального поведения

К. Джемисон (К. Jamison) [165] на основании большого опыта изучения самоубийств пришла к заключению, что наше понимание психологических факторов, приводящих к самоубийству, очень ограничено, так как свершившееся нельзя повернуть назад, «как бы мы ни старались восстановить психологический мир суицидента, всякое понимание косвенно и недостаточно; приватность психики является непроницаемым барьером». Каждый суицидент имеет свою, вескую причину для самоубийства или, по крайней мере, так кажется тем, кто совершает этот акт. Большинство суицидентов объективно имело существенные основания для того, чтобы остаться в живых, что значительно усложняет психологический анализ этих случаев. Наиболее важные мотивы, вызвавшие самоубийства, нередко оказываются нераскрытыми, они относятся к внутреннему миру, запутанному, блуждающему, противоречивому, находящемуся вне поля зрения других [36].

Тем не менее, самоубийство не является исключительно приватным идиосинкратическим, полностью непредсказуемым актом. Существуют методы, помогающие понять психологические корни самоубийства, и, хотя эти методы не гарантируют полной ясности, они все же что-то объясняют.

В различных психологических теориях содержится своя концепция о психологических факторах риска совершения самоубийства.