Читать книгу Серия книг ПРО Кожу: Атопический дерматит - Даниил Зельманович Янкелевич - Страница 3

«Это точно пищевая аллергия – сиди на воде и хлебе!»

Вот тут можно сказать Arrivederci всем бесполезным советам друзей и знакомых.

Комбинация множества факторов приводит к развитию АД:

1. Нарушение функций кожного барьера

2. Дисфункция иммунитета

3. Измененный микробиома кожи

4. Генетические факторы

5. Внешние триггеры

Кожный барьер

Начнем с основ. Попробуйте представить – что кожа, это большой качан капусты. Получилось? Так вот она состоит из гиподермы (внутренний слой), дермы и эпидермиса. Последний – это наружный слой кожи, который тоже имеет много слоев и его барьерная функция в основном принадлежит роговому слою (самый наружный или верхний слой эпидермиса) на который, как раз, мы мажем крема и который состоит из вертикальных стопок кератиноцитов (это клетки, которые находятся в верхнем слое кожи), упакованных кератиновыми филаментами, встроенными в матрикс из продуктов распада филаггрина, церамидов, холестерина и свободных жирных кислот. Спокойно. Сейчас буду объяснять на пальцах.

Роговой слой обеспечивает первую линию защиты от окружающей среды, включая аллергены и микробов, а так же контролирует водный гомеостаз (способность сохранять своё внутреннее водное состояние). По сути роговой слой – кирпичная стена с воротами. Таким образом, дефектный роговой слой приводит к повышенной потере воды, повышенной проницаемости, уменьшению задержки воды и изменению своего липидного состава. А теперь простым языком. Вода в норме выходит через потовые и сальные железы на кожу и испаряется (железы – ворота в стене, которые открываются и закрываются, когда необходимо). А при АД стена повреждена – где-то кирпичи выпали из стены (цемент плохой), где-то фундамент просел и т. д. и через эти щели начинает просачиваться вода. Кожа теряет больше влаги, чем должна и из-за этого сохнет. Хорошее сравнение – видели свежую грязь летом? Солнце ее греет, влага испаряется и грязь покрывается сеточкой трещин, которые со временем увеличиваются. Вот так же и наша кожа.

Поэтому нарушение функции барьера кожи является ключевой аномалией в развитии атопического дерматита, отсюда – важность увлажняющих и смягчающих средств в лечении атопического дерматита. Некоторые препараты направлены на создание пленки, чтоб препятствовать испарению воды, другие – направлены на создание хорошего цемента для стены, третьи – просто заделывают щели, где раньше были кирпичи.

Нарушение функции барьера вызывается множеством факторов, в том числе:

– снижением выработки белка филаггрина, в норме он распадается на аминокислоты, которые удерживают воду в коже, соответственно, чем меньше белка- тем больше воды кожа теряет.

– дисбалансом между антипротеазной активностью рогового слоя и протеазой. Это фермент, который играет ключевую роль в воспалительных процессах, созданию новых кератиноцитов (кирпичиков) и регенерации кожи, в результате заживление и обновление кожи может затягиваться.

– аномалиями плотных контактов, это белковые комплексы (цемент), которые скрепляют кератиноциты (кирпичики). Цемент может быть некачественным или его может быть крайне мало.

– измененным составом и ламеллярной организацией эпидермальных липидов. Эти липиды включают в себя холестерол, церамиды, и омега жирные кислоты. Входят в состав кератиноцитов. Можно сказать, что это глина для наших кирпичей для стены.

– микробной колонизацией. При нарушении личной гигиены происходит загрязнение и дальнейшее заселение, не характерными для нашей кожи, микробами, которые могут вызывать воспаление

– циклом зуд-царапина и высвобождением провоспалительных цитокинов (специальные вещества, которые усиливают воспаление в несколько раз). Тут чуть сложнее – при обострении кожного процесса, кроме сыпи у пациентов есть еще жалобы на сильный зуд. А что человек инстинктивно делает, когда зудит и чешется? Правильно – чешет! И чешет он ногтями, раздирая кожу. В ответ на такое повреждение – в очаг дополнительно приходят специальные белки (провоспалительные цитокины IL-4, IL-13, TSLP и IL-31), которые усиливают реакцию. Теперь это место еще больший очаг воспаления – краснота, отек, жар, из-за этого еще быстрее вода испаряется с поверхности, еще большая сухость кожи в итоге. Кстати «почесать» – это защитный инстинкт, который формировался тысячами лет – прилетело какое-то насекомое на тело, начало бегать по коже – появился зуд, рука автоматом насекомое согнала, чтоб кровь не пили. Если хочется чесать – то убираем коготки и чешем тыльной стороной руки, не так приятно, но что поделать.

Генетические факторы

Есть локусы, связанные с аномалиями кожного барьера, в частности – комплекс эпидермальной дифференцировки на хромосоме 1q21, который включает филлагрин, и новые локусы, включая гены-кандидаты, участвующие в регуляции врожденного хозяина, защиты и функции Т-клеток. Однако на эти локусы генетической предрасположенности приходится менее 20 процентов общей наследуемости атопического дерматита, при этом большая часть этого остается в значительной степени необъяснимой. Варианты FLG – варианты с потерей функции в FLG, расположенные в комплексе эпидермальной дифференцировки на хромосоме 1q23.3 и кодирующие профилаггрин (предок филаггрина). Пишу проще – есть проблемы в генетическом материале, которые влияют на создание белка филлагрина (его аминокислоты задерживают воду в коже, не забыли же еще?).

Иммунное нарушение регуляции и воспаления

Как врожденный, так и приобретенный иммунный ответ играют роль в развития воспаления 2 типа при атопическом дерматите. Кроме АД в список входят – Бронхиальная астма, хронический полипозный синусит (проблемы с носом и околоносовых пазух) и эозинофильный эзофагит (проблемы с пищеводом). Происходит активация определенных клеток (а именно Т-хелперов, которые должны усиливать иммунный ответ) и синтез белков (Т2-цитокинов, как IL-4, IL-13, TSLP и IL-31) и это патологическое комбо приводит к развитию системного воспалительного процесса.

При атопическом дерматите хронический зуд возникает в результате сложных взаимодействий между нечувствительными к гистамину периферическим нервными волокнами, кератиноцитами (кирпичиками) и иммунными клетками Т-хелперами.

Тут надо запомнить, что в результате патологической воспалительной реакции – могут не так хорошо работать антигистаминные средства (хоть пей по несколько раз в день Супрастин – эффекта может не быть, кроме снотворного).

Изменение кожного микробиома

У большинства пациентов с атопическим дерматитом наблюдается существенное изменение кожного микробиома (совокупность всех микроорганизмов на коже), характеризующееся снижением разнообразия бактериального сообщества и чрезмерным ростом Staphylococcus aureus (Золотистый Стафилококк), особенно в пораженной коже, при обострении АД – очень низкое разнообразие микроорганизмов на коже. Подождите? У нас на коже куча микробов, а мы переживаем, что их становится меньше, при воспалении? Надо пойди срочно в баню и с помощью дегтярного мыла с мочалкой эту всю шелуху смыть! Нет, нет! Чем большее их разнообразие на коже – тем она здоровее. Микроорганизмы участвуют в процессе нормализации рН-баланса, обновления клеток, укрепления гидролипидной мантии и защищают кожу от ультрафиолетового излучения, перепадов температур, свободных радикалов. Так что у нас с ними – симбиоз.