Читать книгу Обидная теория невроза. Том первый - Дмитрий Сергеевич Наклюцкий - Страница 3

«Когнитивно-поведенческая терапия» это относительно новое течение. Его широко применяют в «Штатах», Европе, во всех прогрессивных странах. Его плюсы это скорость. И доказанность эффективности.

Нормальный курс КПТ терапии длится не более полугода. Настоящие адепты этого направления психологии способны поднять «мертвого» пациента из могилы, адаптировать его к жизни и «пинком» из «эффективных стратегий жизни», мобилизовать к жизненной борьбе. Для них вообще нет ограничений. Больной шизофренией? Поможем, поддержим, ослабим давление, реабилитируем. ПТСР/КПТСР – симптоматика? Адаптируем, пересмотрим взгляды, валидируем страдания, приспособим. Работаем «здесь и сейчас». Подходит как методика для групповой работы, так и для индивидуальной. На улице, в кафе, в кабинете, онлайн. Безусловно, самое современное направление, за ним будущее. Методика работы основана на пересмотре «образа мышления» подопечного с неэффективного к эффективному. Эффективность основывается либо на сухой логике, либо на осознанном выборе клиента, что же для него эффективнее. Вот только небольшая часть инструментов по развитию личности, к которой так стремились советские психологи, такие как Выготский и его последователи:

Записывание мыслей. Терапевт может попросить пациента самого записать на бумаге, какие мысли у него возникают в голове, когда он пытается сделать нужное действие или не делать ненужное действие. Мысли, приходящие в голову в момент принятия решения, желательно записывать строго в порядке их очерёдности (эта очерёдность важна, поскольку укажет на вес и важность этих мотивов в принятии решения). Также можно спросить самого пациента, какой из перечисленных мотивов, мешающих выполнению правильного действия, он считает для себя наиболее важным? Обычно это будет мысль, возникающая первой, и на ее исправлении необходимо сосредоточить основные усилия.

Когнитивная репетиция.  Пациент воспроизводит в воображении ситуацию, вызывающую негативные эмоции, одновременно наблюдая за возникающими в голове автоматическими мыслями. При этом он проговаривает вслух и события, и возникающие в связи с ними автоматические мысли. Результаты этого воспроизведения фиксируются в специальном дневник.

Дневник мыслей. Многие специалисты когнитивной психотерапии предлагают своим пациентам кратко записывать свои мысли в дневник в течение нескольких дней, чтобы понять, о чём человек чаще всего думает, сколько времени на это тратит и насколько сильные эмоции испытывает от своих мыслей. Например, американский психолог Матью Маккей рекомендовал своим пациентам разбить страницу в дневнике на три колонки, где нужно указывать кратко саму мысль, потраченные на неё часы времени и оценку своих эмоций по 100-балльной шкале в диапазоне между: «очень приятно/интересно» – «безразлично» – «очень неприятно/угнетающей. Ценность такого дневника ещё и в том, что иногда даже сам пациент не всегда может точно указать причину своих переживаний, в таком случае дневник помогает и ему самому и его терапевту выяснить, какие мысли влияют на его самочувствие в течение дня.

Отдаление. Суть этого этапа состоит в том, что пациент должен принять объективную позицию по отношению к собственным мыслям, то есть отдалиться от них. Отстранение подразумевает 3 компонента:

осознание автоматичности «плохой» мысли, её самопроизвольности, понимание того, что данная схема возникла ранее при иных обстоятельствах или была навязана другими людьми извне;

осознание того, что «плохая» мысль неадаптивна, то есть вызывает страдание, страх или разочарование;

возникновение сомнения в истинности этой неадаптивной мысли, понимание того, что данная схема не соответствует новым требованиям или новой ситуации (например, мысль «Быть счастливым – значит быть во всём первым», сформированная у отличника в школе, может привести к разочарованию, если ему не удаётся стать первым в университете).

Выявление искажений в автоматических мыслях. Способы:

Найти аргументы «за» и «против» автоматических мыслей. Эти аргументы также желательно записать на бумагу, чтобы пациент мог перечитывать её всякий раз, когда ему вновь приходят в голову эти мысли. Если человек будет часто это делать, то постепенно мозг запомнит «правильные» аргументы и удалит из быстрой памяти «неправильные» мотивы и решения. Очень важно при этом, чтобы пациент был действительно согласен с предлагаемыми аргументами и не испытывал внутренних возражений либо ощущения противоречия своему прошлому опыту. Могут применяться техники «колонок»: пациент заполняет специально разграфлённый на несколько колонок лист, в первой колонке которого описывает проблемную ситуацию, во второй отмечает возникшее в этой ситуации чувство (например, тревога, тоска или раздражение), в третьей – возникшие в данной ситуации автоматические мысли, в четвёртой – аргументы, подтверждающие эти мысли, в пятой – аргументы против (то есть опровергающие и автоматические мысли, и те доводы, которые эти мысли подтверждают).

Взвешивать достоинства и недостатки каждого варианта. Здесь также необходимо учитывать долговременную перспективу, а не только сиюминутную выгоду (например, в долговременной перспективе проблемы от наркотиков многократно превысят временное удовольствие).

Построение эксперимента для проверки суждения.

Пациенту предлагается представить, как он посмотрел бы на ситуацию, не будь он в тревоге/панике; либо как посмотрели бы на ту же ситуацию другие люди; либо что он сказал бы, если бы в той же ситуации оказался бы его друг.

Разговор со свидетелями прошлых событий. Это особенно актуально при тех психических расстройствах, где память иногда искажается и подменяется фантазиями (например, при шизофрении), или если заблуждение вызвано неверной интерпретацией мотивов другого человека.

Терапевт обращается к своему опыту , к художественной и академической литературе, статистике.

Терапевт уличает: указывает на логические ошибки и противоречия в суждениях пациента и обучает пациента обнаружению и исправлению такого рода алогизмов. Для этого могут применяться, например, следующие техники:

« Шкалирование» – техника, при которой достигается смягчение крайностей «поляризации» в суждениях пациента при помощи введения градуальности.

Реатрибуция – техника, при которой представление пациента об ответственности за те или иные действия и их результаты подвергается пересмотру, в результате чего пациент обучается более взвешенному представлению о вкладе различных внешних и внутренних факторов в случившееся.

Намеренное преувеличение – какая-либо идея пациента доводится до крайности и даже до абсурда, что приводит к переоценке дисфункционального умозаключения.

Подсчёт вероятности самого худшего варианта развития событий и вероятности того, что этот вариант не произойдёт.

Децентрация. При социофобии пациенты чувствуют себя в центре всеобщего внимания и страдают от этого. Здесь также необходима эмпирическая проверка этих автоматических мыслей.

Декатастрофикация. При тревожных расстройствах. Терапевт: «Давайте посмотрим, что было бы, если бы…», «Как долго вы будете испытывать подобные негативные ощущения?», «Что будет потом? Вы умрёте? Мир разрушится? Это испортит вашу карьеру? Ваши близкие откажутся от вас?» и т. п. Пациент понимает, что всё имеет временные рамки, и автоматическая мысль «этот ужас никогда не кончится» исчезает.

Целенаправленное повторение. Проигрывание желаемого поведения, многократное опробование различных позитивных инструкций на практике, что ведёт к усилению самоэффективности. Иногда пациент вполне согласен с правильными аргументами во время психотерапии, но быстро забывает их после сеанса и вновь возвращается к предыдущим «неправильным» доводам, поскольку они многократно записаны у него в памяти, хоть он и понимает их нелогичность. В таком случае правильные аргументы лучше записать на бумагу и регулярно перечитывать. При этом нужно следить, чтобы повторения каждый раз вызывали у пациента позитивные мысли и чувства, чтобы не возникало противоречий на сознательном или подсознательном (несловесном) уровне, чтобы такие противоречия не вызывали нежелательных чувств. Иначе повторение неубедительных аргументов приведёт к повторению противоречивых мыслей и эмоций в сознании у пациента, отчего у него могут усилиться связи с контраргументами и нежелательными чувствами, и повторения в таком случае только приведут к противоположному результату.

Использование воображения . У тревожных пациентов преобладают не столько «автоматические мысли», сколько «навязчивые образы», то есть дезадаптирует скорее не мышление, а воображение (фантазия). Виды:

Методика прекращения: громкая команда себе «прекратить!» – негативный образ мышления или воображения прекращается. Это также бывает эффективным для остановки навязчивых мыслей при некоторых психических заболеваниях.

Методика повторения: повторить несколько раз правильный образ мышления, чтобы разрушить сформировавшийся стереотип.

Метафоры, притчи, стихи: терапевт использует такие примеры, чтобы объяснение было более понятным.

Модифицирующее воображение: пациент активно и постепенно меняет образ от негативного к более нейтральному и даже позитивному, тем самым понимая возможности своего самосознания и сознательного контроля. Обычно даже после тяжёлой неудачи можно найти хоть что-то положительное в произошедшем (например, «я получил хороший урок») и сконцентрироваться на этом.

Позитивное воображение: положительный образ заменяет отрицательный и оказывает релаксирующее действие.

Конструктивное воображение (десензитизация): пациент ранжирует вероятность ожидаемого события, что приводит к тому, что прогноз лишается своей глобальности и неизбежности.

Замена эмоций . Иногда пациенту следует примириться со своим прошлым негативным опытом и изменить свои эмоции на более адекватные. Например, жертве преступления иногда будет лучше не прокручивать в памяти детали произошедшего, а сказать себе: «Очень жаль, что это произошло со мной, но я не дам своим обидчикам испортить мне ещё и весь остаток моей жизни, я буду жить настоящим и будущим, а не постоянно оглядываться на прошлое». Следует заменить эмоции обиды, злобы и ненависти на более мягкие и адекватные, которые позволят комфортнее построить свою дальнейшую жизнь.

Смена ролей. Попросить пациента представить, что он пытается утешить друга, оказавшегося в подобной ситуации. Что ему можно было бы сказать? Что посоветовать? Какой совет самый любимый человек мог бы вам дать в такой ситуации?

Переоценка ценностей. Часто причиной депрессии являются несбыточные желания или чрезмерно завышенные требования. В таком случае терапевт может помочь пациенту взвесить цену достижения цели и цену проблемы и решить, стоит ли бороться дальше или будет разумнее вообще отказаться от достижения этой цели, отбросить неисполнимое желание, отложить, уменьшить запросы, поставить перед собой для начала более реалистические задачи, попытаться более комфортно устроиться с тем, что есть, или найти что-то замещающее. Это актуально в тех случаях, когда цена решения проблемы выше, чем страдания от самой проблемы. Однако в других случаях, возможно, будет лучше напрячься и решить проблему, особенно если откладывание решения только усугубляет ситуацию и доставляет человеку всё больше страданий.

Откладывание . Если пациент не в состоянии отказаться от своих несбыточных целей и желаний, но мысли о них бесполезно расходуют его время и доставляют ему проблемы, то можно предложить пациенту отложить эти цели и мысли о них на длительный срок до наступления какого-либо события, которое сделает его несбыточную сегодня мечту более достижимой. Например, если пациент имеет какую-то псевдо-изобретательскую идею, но не может её реализовать сегодня и ни за что не хочет от неё отказываться, а только бесполезно тратит время и силы, то можно попробовать предложить ему хотя бы отложить осуществление и обдумывание этой идеи до пенсионного возраста, когда у него будет больше свободного времени и денег. Это «откладывание» может потом значительно смягчить удар от осознания нереальности его псевдо-изобретения.

План действий на будущее. Пациент и терапевт совместно разрабатывают для пациента реалистический «план действий» на будущее с конкретными условиями, действиями и сроками выполнения, записывают этот план на бумагу. Например, если случится катастрофическое событие, то пациент будет выполнять некоторую последовательность действий в обозначенное для этого время, а до того, как данное событие случится, пациент не будет терзать себя понапрасну переживаниями.

Выявление альтернативных причин поведения. Если все «правильные» аргументы изложены и пациент с ними согласен, но продолжает думать или действовать явно нелогичным образом, то следует поискать альтернативные причины такого поведения, о которых сам пациент не подозревает или предпочитает умалчивать. Например, при навязчивых мыслях сам процесс обдумывания часто приносит человеку большое удовлетворение и облегчение, поскольку позволяет хотя бы мысленно вообразить себя «героем» или «спасителем», разрешить в фантазиях все проблемы, наказать в мечтах врагов, исправить в придуманном мире свои ошибки и т. д. Поэтому человек снова и снова прокручивает такие мысли уже не ради реального решения, а ради самого процесса обдумывания и удовлетворения, постепенно этот процесс затягивает человека всё глубже, как своего рода наркотик, хоть человек и понимает нереальность и нелогичность такого мышления. 1

И это далеко не все возможности КПТ, тем более, учитывая Маршу-Лайен с её диалектическим подходом. Вроде бы все идеально. Мы подписываемся под каждым инструментом, он реально дает результат, частота и острота всех невротических «штучек»: Нервной анорексии/булимии, диетического поведения, тревоги («паническая атака»), селфхарма (в том числе суицидального поведения), депрессивных эпизодов, зависимого поведения и многого другого – снижается.

Это реально работает.

В чем же подвох?

Они не работают с самой проблемой. Так как ни у классического психоанализа, ни у неофрейдизма разрешение неврозов не иначе как удачей не назовешь и дай то Бог, если без смерти пациента, как часто было у Фрейда, и за что его многие критиковали, то когнитивно-поведенческая терапия для себя поставила жирный крест.

Крест на возможности прямого (прицельного) избавления от неврозов – Смирилась и работает с их симптомами.

Поэтому в КПТ постоянно наблюдаются все те же «откаты», как и у психотерапевтов. Потому что основная проблема не решена!!! А если решается, то сугубо случайно.

Мы будем не раз возвращаться в этой книге к риторике «Когнитивно-поведенческой». Причиной тому, будет фактическая невозможность лечения невроза нашей методикой без разбивания неэффективных жизненных установок. Ибо по большей части неврозы из-за них и возникают. Проблема Фрейда в том, что эти различные вредные установки собрали в основном, благодаря его изысканиям или пути, тропинку для которого он начал протаптывать. Собственно, как он и говорил, для извлечения невроза, необходимо соединить сознательное с бессознательным. Чтобы человек увидел его. Но «радикал», который не дает человеку увидеть картину своего невроза и есть эти неэффективные установки таких же невротизированных родителей и их родителей. Пока человек верит в полезность своего невроза процесс соединения сознательного с бессознательным – бесполезен и вреден. Это, ни к чему не приведет. Рост возможен только на почве конфликта.

Главная проблема неврозов в том, что неэффективные установки с каждым поколением все больше и больше впитываются как яд в поведение семьи (или даже сказать рода).

Например: Бабушка пережила ужасы войны. Чтобы жить с тем фактом, который она воочию наблюдала в эти годы, она начала отрицать ту часть реальности, которая отвечает за эмоции. Или еще хуже. Дедушка пришел с войны уже отрицающим эмоции и еще с целым набором симптомов ПТСР. Но он же на войну уходил взрослым, значит у него большой ресурс для компенсации невроза, большой набор навыков. Он уже был достаточно развит, но он два три раза в неделю избивает жену, потому что как и все люди пограничной симптоматики (то есть те же травматизированные люди), имеет постоянные проблемы с агрессией. Чтобы жить в таком внутреннем конфликте, не повеситься (или любой другой способ) и не сойти с ума (а ведь ему приходится бить свою любимую жену, то есть бить себя), он придумал себе за правило отрицать реальность того факта, что это он виноват.

Для этого ему надо придумать какую-нибудь поговорку, или присвоить из народа (для того, чтоб социализировать свое поведение в своих глазах), например: «Жена не битая, что коса не точенная» («Жiнка не бита, що коса не клiпана» (укр.)). Поговорку мы нашли. Ну, теперь надо, чтоб кто-то из друзей этим занимался (этого у всех навалом, все с войны).

Всё, в принципе, совесть заглушена.

Конечно же, этого не хватить, еще надо чем-то погасить тревогу (ведь, как только человек застревает, в неврозе появляются хоррор-гадания, да и по цепочке, обиды и месть ведут к застреванию, то есть, как минимум эмоциональной инфантилизации личности (о причинах этого дальше в книге)). Это хорошо, если дед с войны принес только невроз, а не черепно-мозговую травму в довесок, контузию с какими-нибудь обширными повреждениями тела и комплексом неполноценности на этой почве (вроде оторванной руки). А если он был не солдат, а ни за что ни про что попал в лагерь несовершеннолетним? В каком состоянии на самом деле его психика?

Ладно, допустим, дед приспособился. Теперь он может бить свою жену, продолжать работать (с работы его не выгонят там все такие же, да и виду он не подаёт, а жена не пожалуется – стыдно).

В тюрьму его не посадят, потому что он не бьёт никого кроме жены (и возможно детей), да и способ отреагирования злости, вовне он нашел. Зачем ему еще один способ, пока старый функционирует? Страхи и совесть заглушает самогон. Умрёт он рано, даже не дожив до семидесяти.

Но эти годы бабушке надо как-то пережить. Бабушка тоже адаптируется, через морализацию происходящего («бьет, значит, любит»), через стокгольмский механизм (без вины виновата, самообвинения, то есть, ну и солидарность с насильником), через вытеснения. На психоаналитическом это называется «примитивная идентификация». Возможно, у неё будет избегающее поведение. То есть, как у многих жертв насилия, появляется «суперспособность» предсказывать, когда насильник не в духе. И вовремя ретироваться. Возможно, она начнет отрицать тело (чувственный образ тела), ведь тело постоянно бьют. Или, что часто случается, обвинит тело (я как-то слишком прямо держала спину или выдала себя резким движением и поэтому «получила»). Не редко, начинается вытеснение воспоминаний (забывание всего, что выбивает из идиллии).

В любом случае жить как-то надо, все остальные «мужики» такие же (а может и хуже), а в одиночку не выжить. Понятно, что никакие эти установки не помогут пережить тот факт, что это насилие (мозг будет реагировать на это соответствующе).

Попробуйте провести мысленный эксперимент: Представьте, что психолог вас ударил. Представили? Вряд ли вы к нему придете. Нас интересует, где вас приводят насильно. А если он скажет (и докажет), что это для вашей пользы? Кто-то уже засомневался, но…больно, то все равно. А если вас каждый сеанс будут хотя бы пару минут избивать и говорить, что это необходимо (и доказывать). Причем доказывать аргументированно, даже так, что верится. Ну, к примеру, для пользы науки. Больно станет меньше? Меньше вы будете ненавидеть того, кто бьет? Да, наверное, у некоторых сместится ненависть на сам процесс. На сам поход к психологу. Даже, допустим, что за эти сеансы вам будут платить зарплату и дадут «социальный пакет»… не будем развивать эту тему дальше. Мы рискуем выйти на причины модной проблемы: «выгорание на работе». А книга не об этом.

Тема моей статьи – влияние травмы, полученной родителями при Катастрофе, на следующее поколение. В некоторых семьях родители делятся пережитым с детьми, в других же – родители отрекаются от пережитого (знают и не знают о своей травме), что приводит к определенному замешательству у детей. Это может повториться при анализе таких детей, когда в замешательство приходит аналитик: нельзя работать с тем, чего не знаешь, до тех пор, пока секрет не раскрыт.

Хотя многие европейские коллеги, спасшиеся бегством, приносили в Великобританию предупреждение о нависающей беде, никто из них не мог предвидеть размеров геноцида, разразившегося в Европе в двадцатом столетии. Приток европейских коллег обогатил Британское психоаналитическое общество: среди них был сам Зигмунд Фрейд со своей дочерью Анной. Еще раньше из Берлина приехали Мелани Кляйн, Паула Хайманн и дочь Карла Абрахама. Позднее к ним присоединились другие члены Германского Общества, и среди них – Барбара Лантос, Хильда Маас и Эдит Людовик. Из Вены приехала Эльза Хелльман. Следовательно, европейские коллеги, влившиеся в Британское Общество, могли на основании своего личного опыта знать о терроре против евреев и понимать весь ужас торжества Адольфа Гитлера. Они могли быть сочувствующими слушателями для беглецов и выживших. Тем не менее, эта часть аналитиков опубликовала только две статьи, касающиеся проблем выживших детей. Анна Фрейд сообщила о наблюдениях, проведенных ее сотрудниками над группой детей, заключенных в один из концлагерей и после их спасения вывезенных в Англию всей группой (А.Фрейд, 1951). Несмотря на то что некоторые дети проходили анализ у членов Хампстедской Клиники, была опубликована только одна статья Эдит Людовик Джиомрой (1963) с описанием анализа одного из них. И тем более теперь, когда представители старшего поколения давно скончались, второе поколение аналитиков (к которому я принадлежу) не обнаруживает интереса к проблемам выживших и их детей. Словно молчание, которое окутывало старшее поколение выживших и удерживало их от рассказов детям о своем прошлом, отразилось в молчании второго поколения аналитиков, которые не слышат того, о чем выжившие и их дети не могут сказать открыто. Следовательно, скорбь о шести миллионах умерших и о муках родных и близких не подвергается аналитической проработке, так как эти лица остаются тайной прошлого пациентов и их родителей.

Чудовищная травма и трагедия Катастрофы, страдания европейских евреев сказались на моем поколении – мы жили в это время. Многие выжившие, освобожденные из лагерей или прошедшие подполье, обнаружив, что их семьи больше нет, были вынуждены покинуть родную страну, где им не было места, и эмигрировать. Многие уехали в Израиль, где трагическая реальность их прошлого могла быть постепенно принята их друзьями-евреями, а их позор и потеря достоинства могли быть проработаны в идентификации с молодой и сильной нацией. Скорбь о потерях мог с ними разделить весь народ, который учредил День Памяти Холокоста, организовал музеи, архивы и воздвиг Мемориал шести миллионам замученных. Открытое признание и пациентом и врачом реальности пережитого Холокоста, эмпатия израильских аналитиков помогли многим жить вновь. Сочувствие и открытый контрперенос аналитика помогают пациенту вновь прожить травму в аналитическом пространстве с целью получить доступ к инфантильным конфликтам и эмоциям, которые им предшествовали, и достичь облегчения.

Подобной атмосферы не существовало в Великобритании, где нашли убежище многие выжившие. Не было общественного признания их трагедии; многие из уцелевших прятались и молчали. Таким образом, выжившим, их детям и психотерапевтам, к которым они обращались, не надо было прилагать особых стараний, чтобы достичь состояния сознания, описанного Фрейдом (1925) как «слепота зрячего, когда он знает и в то же время не знает определенных вещей». Фрейд назвал это состояние сознания (непсихотическую форму отрицания) отречением (die Verleugnung). В 1939 году он писал о нем, как о полумере, в силу того, что «отречение всегда сопровождается знанием. Поэтому две противоположные и независимые установки приводят к расщеплению Эго». Баш (1983) предполагает, что при отречении, в отличие от психиатрического отрицания, забывается только значение вещей, но не их восприятие. В области между расщепленными частями сознания может развиться состояние, близкое к психозу, откуда произрастают тайные умопостроения, фантастичные и нереальные, которые придают смысл жизни пациента. По моему мнению, это дилемма выживших. Такое состояние сознания в художественной форме описано Эли Визелем: «Начни мы говорить, мы поняли бы, что это невозможно. Пролив хоть слезу, мы всех утопили бы в ней. Люди отказывались слушать, понимать, сочувствовать. Пропасть легла между нами и ими, между теми, кто выстрадал все, и теми, кто об этом читал».