Читать книгу Szukając diagnozy - dr med. Lisa Sanders - Страница 5

Łamigłówka

Jaskrawe światło gabinetu lekarskiego było dla pięćdziesięcioletniej kobiety niemal nie do zniesienia, ale gdy usłyszała pukanie do drzwi, zebrała się w sobie i z trudem otwarła oczy. Do pokoju zabiegowego weszła młoda lekarka. Przedstawiła się i z uwagą wysłuchała opowieści pacjentki o wydarzeniach ostatniego tygodnia oraz poprzedzającej je podróży.

Kobieta rozchorowała się tuż po powrocie z dwutygodniowego pobytu w domu rodziców w Kenii. Wybrała się tam po raz pierwszy od niemal dziesięciu lat. Ostatni raz odwiedziła rodzinny kraj, jeszcze zanim urodziły się jej dzieci. Teraz, gdy trochę podrosły, chciała im wreszcie pokazać, gdzie się wychowała. Zadbała o to, aby przed podróżą przyjęły wszystkie wymagane szczepienia i codziennie podawała im leki chroniące przed malarią. Nie chciała, aby choroba zakłóciła tę podróż i zepsuła wspomnienia z miejsca, które tak bardzo kochała. Wyprawa była bardzo udana, lecz powrót do domu okazał się wyjątkowo trudny. Dzieci pacjentki musiały odespać długą podróż samolotem, ale poza tym nic im nie dolegało. Ona sama jednak nie mogła dojść do siebie.

Postanowiła odczekać kilka dni. Czuła się coraz gorzej. Była potwornie zmęczona, jakby od dłuższego czasu w ogóle nie spała. Miała mdłości, była rozpalona i pociła się jak podczas gorączki. Odczuwała bóle podobne do tych, które towarzyszą zwykle grypie. Jej lekarka rodzinna przebywała akurat poza miastem, umówiła się więc na wizytę u innej specjalistki, która wyjątkowo mogła ją przyjąć już następnego dnia.

– I tak trafiłam tutaj – zakończyła swą opowieść, lecz po chwili ciszy dodała: – Wydaje mi się, że spotkało mnie już kiedyś coś podobnego.

W wieku siedmiu lat, jeszcze w Kenii, przechodziła malarię, a ponieważ czuła się teraz dokładnie tak samo, podejrzewała, że zapadła na nią po raz kolejny.

Lekarka pokiwała głową i zgodziła się, że to miałoby sens. Malaria w krajach Afryki Subsaharyjskiej stanowi problem endemiczny i najczęstszą przyczynę gorączki u osób powracających z tamtego obszaru. Ponieważ kobieta przechodziła już w dzieciństwie tę pasożytniczą chorobę, dobrze znała towarzyszące jej grypopodobne objawy.

Lekarka poprosiła jednak o kilka dodatkowych informacji. Przede wszystkim zapytała ją, czy miała jakiekolwiek inne dolegliwości. Kobieta zaprzeczyła i zapewniła, że przed wyjazdem była zupełnie zdrowa. Nie brała też na stałe żadnych leków, nie paliła papierosów ani nie piła alkoholu. Pracowała w biurze, była rozwiedziona i mieszkała z dwójką swoich dzieci. Dwa tygodnie przed wyjazdem, zgodnie z zaleceniami, zaczęła codziennie przyjmować środki zapobiegające malarii.

Podczas badania lekarka nie stwierdziła gorączki, ale pacjentka zażyła wcześniej paracetamol. Była spocona i miała przyspieszoną akcję serca. Poza tym jednak wszystko było w normie.

Coraz więcej wskazywało zatem na malarię. W niektórych rejonach Kenii występuje specyficzna postać wirusa, z którym nie radzą sobie standardowe leki profilaktyczne. Ponieważ pacjentka chorowała już od ponad tygodnia, lekarka chciała jak najszybciej wdrożyć leczenie i przepisała jej trzydniową kurację środkami przeciwpasożytniczymi. Kobieta przyjęła receptę z wdzięcznością. Miała nadzieję, że wreszcie poczuje się lepiej.

Niemal każda choroba przebiega według pewnego schematu: czujemy się gorzej niż zwykle, ale nie od razu zwracamy się o pomoc, tylko odczekujemy dzień lub dwa, bo organizm często sam sobie radzi. Dopiero gdy nie widać poprawy, wybieramy się do lekarza.

To jego zadaniem jest rozwiązanie zagadki, co nam dolega. Wysłuchanie, co pacjenci mają do powiedzenia, odgrywa w tym procesie kluczową rolę, bo w niemal osiemdziesięciu procentach przypadków* właśnie dzięki wywiadowi lekarskiemu udaje się postawić właściwą diagnozę. Nie bez znaczenia jest również badanie fizykalne, a kolejnych cennych informacji mogą dostarczyć badania laboratoryjne. Lekarz musi natomiast poskładać te wszystkie elementy w całość i na ich podstawie zidentyfikować chorobę.

Zanim zaczęłam studiować medycynę, całą wiedzę na temat procesu diagnostycznego czerpałam z programów telewizyjnych. Zwykle w jakimś dramatycznym momencie filmu, po zapoznaniu się z objawami, lekarz wypowiadał jedno zdanie, po czym pacjenta przewożono na zabieg ratujący życie. Wydawało mi się wtedy, że postawienie diagnozy także dla mnie będzie pestką.

Podczas studiów wiele godzin spędziłam, zgłębiając przedmioty, które umożliwiają rozpoznanie choroby – chemię, chemię organiczną, fizykę, fizjologię, patologię oraz patofizjologię. Podczas przygotowujących mnie do zawodu lekarza zajęć klinicznych opracowałam niezliczone „opisy chorób”. Pozwalają one uzyskać ich jak najpełniejszy obraz i zawierają szczegółowe informacje o objawach, rozwoju i skutkach danego zaburzenia. Uczyliśmy się tych opisów na pamięć, aby później móc je w każdej chwili przywołać. Dzięki temu możemy szybko rozpoznać, że mdłości, wymioty i biegunka, występujące u członków tej samej rodziny, wskazują na ostry nieżyt żołądka i jelit, a nagły wzrost temperatury ciała, bóle stawów, mięśni i przekrwienie śluzówek w sezonie zimowym to grypa. Jeśli podobne objawy dotyczą osób, które – tak jak ta pacjentka – właśnie wróciły z Afryki, zwykle podejrzewamy malarię. Na podstawie symptomów odszukujemy w pamięci odpowiedni wzorzec i szybko dokonujemy rozpoznania.

Na szczęście w większości przypadków – jak podają niektóre źródła** nawet w dziewięćdziesięciu pięciu procentach – tak właśnie się dzieje i zdobyta na studiach wiedza przynosi pożądane rezultaty. Ale co z resztą? Pozostaje przecież pięcioprocentowy margines chorób, których nie umiemy wyjaśnić albo, co gorsza, diagnozujemy niewłaściwie.

Chora kobieta była przekonana, że zapadła na malarię. Lekarka, do której trafiła, podzielała tę opinię. Ale po trzydniowym leczeniu pacjentka czuła się jeszcze gorzej. Była tak osłabiona, że z trudem się poruszała. Ciągle wymiotowała, miała wysoką temperaturę i bardzo się pociła. Jej serce biło jak oszalałe. Przez cztery dni nic nie jadła, a przez dwa w ogóle nie była w stanie zwlec się z łóżka. Wreszcie zadzwoniła ponownie do tej samej lekarki, która odesłała ją do szpitala.

Badanie wykonane na izbie przyjęć wykazało przyspieszoną akcję serca i podwyższone ciśnienie krwi. Liczba białych krwinek pacjentki była niebezpiecznie niska, a jej wątroba nosiła ślady uszkodzenia. Nie było jednak jasne, co jej dolega, więc przyjęto ją na obserwację.

W szpitalu kobieta otrzymała leki przeciwwymiotne, co sprawiło, że poczuła się lepiej. Przyczyna jej potwornych dolegliwości nadal nie była znana. Wykluczono jednak malarię. W laboratorium trzykrotnie wykonano rozmaz krwi i choć w momencie pobierania próbek pacjentka nie miała gorączki – a wtedy badanie jest najbardziej wiarygodne – za żadnym razem nie stwierdzono śladów obecności wywołujących tę potencjalnie śmiertelną chorobę pasożytniczą.

Szpitalni specjaliści podejrzewali, że objawy pacjentki mogły wynikać z nadwrażliwości na leki przeciwmalaryczne, które zażyła wcześniej. Wydawało się to tym bardziej prawdopodobne, że poprawiło się jej samopoczucie, i kiedy tylko zaczęła jeść, wypisano ją do domu.

Wkrótce jednak kobieta znów zaczęła wymiotować. Po tygodniu przybyła z powrotem do rejonowego szpitala. Tym razem lekarze byli bardzo zaniepokojeni jej stanem i natychmiast wysłali ją do Uniwersyteckiego Centrum Medycznego Rush. Wielu z nich wcześniej tam studiowało i mieli nadzieję, że ich kolegom uda się rozwikłać tę zagadkę.

W klinice Rush lekarze konsultowali pacjentkę ze specjalistą chorób zakaźnych – bo jakąż inną chorobę mogła ona mieć? Kobieta spędziła tam kolejny tydzień. Poddano ją wielu badaniom i wykonano dziesiątki testów. Kiedy ustąpiły wymioty i pacjentka była w stanie przyjmować pokarmy, wypisano ją do domu z zaleceniem, żeby kontynuowała leczenie u specjalisty chorób zakaźnych. Nie minął jednak nawet tydzień, nim pacjentka wróciła do placówki w takim samym stanie, jak za pierwszym razem.

Zbadali ją kolejni specjaliści. Wykonano dodatkowe badania moczu, krwi, kału, tomografię komputerową i rezonans magnetyczny, a nawet biopsję wątroby. Jej wyniki odbiegały od normy, ale ich analiza nie nasuwała żadnych jednoznacznych odpowiedzi. Podano jej kilka różnych leków – antybiotyków, preparatów przeciwwirusowych i przeciwpasożytniczych. Lekarze nie wiedzieli, co jej dolega, więc postanowili objąć leczeniem jak najszersze spektrum możliwych chorób. Żadna z tych metod nie przyniosła rezultatów. Wszyscy zadawali sobie to samo pytanie: „Czym mogła się zarazić w Kenii?”.

Poczucie niepewności jest chyba najgorszą rzeczą, jaka może się w medycynie zdarzyć. Pacjent czuje wtedy przede wszystkim ogromny niepokój – ma te same objawy, co na początku, i nadal nie wie, co jest ich przyczyną. Zapewne ma nadzieję, że choroba po prostu minie, ale jednocześnie zastanawia się, dlaczego do tej pory tak się nie stało. Wie, że wyniki testów są niejednoznaczne, może zatem należy wykonać jeszcze jakieś inne badania? Chwilami po prostu boi się, że umrze. Bez diagnozy nie sposób czegokolwiek przewidzieć.

Ta sytuacja jest też niezwykle niezręczna dla lekarzy. Czasem muszą szukać przyczyny metodą prób i błędów, a to dlatego, że nietypowe schorzenia mogą na początku dawać takie same objawy, jak znacznie powszechniejsze przypadłości. Nasze ciało tylko na kilka sposobów komunikuje, że coś jest z nim nie tak. Wysyła wtedy sygnały zwane objawami, lecz możliwych przyczyn tych objawów jest wiele. Przypomina to trochę zależności łączące litery alfabetu w wyrazy – z dwudziestu paru znaków możemy tworzyć setki milionów słów. Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób zawiera niemal dziewięćdziesiąt tysięcy diagnoz.

Naturalnie żaden lekarz nie jest w stanie zapamiętać ich wszystkich – choć niektórym przychodzi to łatwiej niż innym. W przypadku chorób o nietypowym podłożu, kiedy nie jesteśmy pewni diagnozy, możemy uzupełnić swoją wiedzę na kilka sposobów. Pierwszą, tradycyjną, lecz często bardzo skuteczną metodą jest konsultacja z kolegą po fachu, a drugą przeszukanie wszechwiedzącego internetu.

Mimo to lekarze nie zawsze mogą postawić odpowiednią diagnozę, nawet jeśli dysponują wszystkimi niezbędnymi informacjami. Przebieg choroby może się w praktyce bardzo różnić od jej opisu w książce lub w bazie danych. Przeprowadzone w latach siedemdziesiątych ubiegłego wieku pierwsze badania procesu diagnostycznego wskazują, że najtrudniejsze przypadki są najczęściej rozpoznawane przez lekarzy, którzy się już z nimi wcześniej zetknęli. Warto więc pamiętać, że czasem doświadczenie odgrywa większą rolę niż wiedza książkowa.

Po paru tygodniach pobytu w szpitalu kobieta wróciła do domu nadal chora i zbyt słaba, by opiekować się własnymi dziećmi. Zadzwoniła więc do swojej najbliższej przyjaciółki i poprosiła ją, by na jakiś czas z nimi zamieszkała. Znajoma zgodziła się bez wahania i od razu się spakowała. Kiedy dotarła na miejsce, przeraziła się widokiem koleżanki. Z niedowierzaniem patrzyła na jej wychudłą, poszarzałą twarz i sine usta.

– Musisz natychmiast zadzwonić do swojej lekarki rodzinnej, ona na pewno będzie mogła ci pomóc – zawyrokowała po wysłuchaniu jej historii.

Doktor Marie Brown znała kobietę od ponad dwudziestu lat i przyjęła ją jeszcze w tym samym tygodniu. Lekarka z trudem rozpoznała swoją pacjentkę. Zwykle widywały się raz do roku podczas rutynowej kontroli stanu zdrowia i po krótkiej pogawędce żegnały się aż do następnego razu. Kobieta zawsze sprawiała wrażenie krzepkiej i zdrowej. Teraz było zupełnie inaczej.

Lekarka zastała pacjentkę pochyloną nad umywalką, a w gabinecie unosił się drażniący zapach wymiocin. Było oczywiste, że kobieta bardzo schudła – jej oczy wydawały się większe, a kości policzkowe wyraźnie odznaczały się na szczupłej twarzy. Jej lewa noga dziwnie drgała.

– Cóż się pani stało? – zapytała doktor Brown.

Pacjentka zrelacjonowała wydarzenia ostatnich tygodni. Powiedziała, że odkąd wróciła z Kenii, bardzo źle się czuła i choć początkowo lekarze podejrzewali malarię, teraz nikt już nie wiedział, co jej tak naprawdę dolega. Dodała też, że nigdy w życiu nie czuła się jeszcze tak osłabiona i chora. Doktor Brown nie miała dostępu do szpitalnej dokumentacji, mogła więc polegać wyłącznie na tym, co usłyszała.

Wraz z przyjaciółką kobiety pomogła jej położyć się na kozetce. Doktor Brown zbadała pacjentkę swoim systemem od głowy do stóp. Zatrzymała się na szyi. Tarczyca była wyraźnie powiększona. Gruczoł nie był miękki, ale bardzo duży. Dr Brown była pewna, że podczas wcześniejszych wizyt tak nie było.

Badanie nie trwało długo. Doktor Brown sprawdziła jeszcze odruchy pacjentki, które znacznie odbiegały od normy. Jej kończyny gwałtownie się prostowały pod wpływem lekkich uderzeń w ścięgna, a lewa noga wydawała się żyć własnym życiem – co chwilę wstrząsały nią skurcze i drgawki. Lekarka przeprosiła obie kobiety i na chwilę wyszła z gabinetu, żeby coś sprawdzić.

Kiedy wróciła, była już pewna swej diagnozy. Pacjentka cierpiała na nadczynność tarczycy i najprawdopodobniej znajdowała się w stanie tak zwanego przełomu tarczycowego – najcięższej postaci tej choroby. Niemal każdy z jej objawów pasował do klasycznego opisu tej przypadłości – przyspieszona akcja serca, potliwość, drżenia, świąd, okresy podwyższonej temperatury i utrata wagi. Wszystko z wyjątkiem wymiotów. Lekarka wyszła z gabinetu, żeby sprawdzić, czy to także jest jeden z możliwych symptomów tego zaburzenia. Okazało się, że choć nie zdarza się to często, wymioty mogą towarzyszyć nadczynności tarczycy. Jeszcze tego samego popołudnia diagnoza została potwierdzona i doktor Brown niezwłocznie wysłała kobietę na konsultację endokrynologiczną.

W ten sposób zagadka została rozwiązana. Warto się jednak zastanowić, dlaczego nikt wcześniej na to nie wpadł. Na pewno przyczyniły się do tego podejrzenia samej pacjentki, która od początku sugerowała, że jej choroba miała związek z wyjazdem do kraju rodzinnego. Gorączka i złe samopoczucie przypominały jej malarię, którą miała czterdzieści lat wcześniej, co sprowadziło lekarzy na drogę błędnej diagnozy. Wina leży jednak nie tylko po jej stronie. Przecież lekarze szybko wykluczyli malarię, a mimo to upierali się przy jakiejś chorobie zakaźnej.

Żaden ze szpitalnych specjalistów nie zbadał jej tarczycy. Najprawdopodobniej po prostu nie zwrócili na nią uwagi. William Osler (1849–1919), filozof medycyny i znawca chorób wewnętrznych, twierdził, że lekarze popełniają więcej błędów przez nieuwagę niż z powodu braku wiedzy. Nie bez znaczenia jest jednak i to, że wole tarczycowe – bo tak nazywamy powiększenie tego gruczołu – występuje w Stanach Zjednoczonych stosunkowo rzadko. Zupełnie inaczej wygląda to na ubogich w jod obszarach Afryki Subsaharyjskiej. Według statystyk Międzynarodowej Organizacji Zdrowia niemal jedna czwarta afrykańskich dzieci jest zagrożona tą chorobą***. Powiększenie tarczycy jest zwykle nieodwracalne, lekarze mogli zatem zakładać, że u kobiety, która dorastała w Kenii, nie jest ono niczym nietypowym. Dopiero lekarka, która znała ją od dłuższego czasu, zauważyła, że to niedawna zmiana.

Przypadki, które trudno zdiagnozować, należą do najbardziej przerażających, ale jednocześnie mogą być wyjątkowo intrygujące i odkrywcze. Pokazują bowiem, w jaki sposób lekarze postrzegają pacjentów i jak w praktyce wykorzystują swoją wiedzę, a zarazem udowadniają, że odpowiedź na pytanie „Co mi dolega?” wymaga współpracy obu stron.

To właśnie takich przypadków dotyczą moje felietony, publikowane w rubryce Diagnosis na łamach „New York Times Magazine”, które znalazły się w tym zbiorze. Każdy z nich przypomina powieść detektywistyczną. Stawka jest w nich wysoka, a ryzyko ogromne. Lekarz, niczym Sherlock Holmes, próbuje w nich rozwikłać tajemniczą łamigłówkę. Wczytując się w przebieg tych historii, można dostrzec, jak trudno czasem postawić diagnozę. Nieraz wymaga to przełamywania schematów i eliminacji typowych podejrzanych. Przypadki te obnażają także zawodność niektórych metod, jakimi kierujemy się na co dzień w praktyce lekarskiej.

Każda z ośmiu części tej książki dotyczy jednego z objawów, z którymi pacjenci najczęściej zgłaszają się do lekarza lub na pogotowie. Choć poszczególne rozdziały rozpoczynają się podobnie, od tego samego symptomu – gorączki, ostrego bólu głowy czy nudności – wszystkie rozwijają się w innych, czasem zaskakujących kierunkach.

W ten sposób uświadamiają nam, że ten sam objaw może prowadzić do wielu różnych diagnoz.

Chciałabym, aby ta książka pozwoliła wam wczuć się w rolę lekarza i zrozumieć jego perspektywę – doświadczyć zarówno niepewności w obliczu skomplikowanego problemu medycznego, jak i dreszczyku emocji, który towarzyszy jego rozwikłaniu.

* J.R. Hampton, M.J.G. Harrison, J.R.A. Mitchell, J.S. Prichard, C. Seymour, Relative Contributions of History-taking, Physical Examination, and Laboratory Investigation to Diagnosis and Management of Medical Outpatients, „British Medical Journal” 1975, t. 2, s. 486–489.

** H. Singh, A.N.D. Meyer, E.J. Thomas: The Frequency of Diagnostic Errors in Outpatient Care, „BMJ Quality & Safety” 2014, t. 23, s. 727–731.

*** Iodine Status Worldwide. WHO Global Databaseon Iodine Deficiency, red. M. Andersson, B. Takkouche, I. Egli, H.E. Allen, B. de Benoist, Genewa 2004.