Читать книгу Тазовая боль. Почему она возникает и что с ней делать - Екатерина Филиппова - Страница 6

Как устроен таз

Для того чтобы было понятнее, почему мышцы, связки и фасции таза играют такую огромную роль в функционировании расположенных в малом тазу органов и в возникновении СХТБ, давайте рассмотрим, как устроен таз.

Костный таз представлен большими симметричными тазовыми костями, которые спереди соединяются друг с другом посредством лонного сочленения, а сзади примыкают с обеих сторон к крестцу, создавая крестцово-подвздошные суставы (рис. 4).

В свою очередь, каждая тазовая кость сформировалась путем сращения подвздошной, лонной и седалищной костей. Верхняя костная граница малого таза проходит по терминальной линии подвздошной кости, через мыс крестца сзади и лобковый симфиз спереди. Снизу костная граница представлена ветвями лобковых и седалищных костей, которые посредством крестцово-остистой и крестцово-бугорной связок соединяются с крестцом и копчиком. Отверстие, сформированное этими структурами, называется нижней апертурой, или выходом из малого таза.

Рис. 4. Костный таз

Нижняя апертура закрыта мышцами, формирующими дно малого таза. Эта зона соответствует области промежности, и, хотя снаружи может показаться, что она совсем небольшая, на самом деле мышцы тазового дна выстилают также костный таз изнутри и представляют собой довольно массивную и многослойную структуру.

Анатомически промежность напоминает ромб, углами которого являются лобковый симфиз спереди, копчик сзади и седалищные бугры по бокам (рис. 5).

Рис. 5. «Ромб» промежности

Если провести условную линию между седалищными буграми, ромб окажется разделенным на два треугольника.

Передний треугольник, обращенный вершиной к лобку, называют мочеполовой, или урогенитальной, диафрагмой, так как здесь проходит мочеиспускательный канал, у женщин в этой зоне расположено влагалище, а у мужчин – половой член.

Задний треугольник, вершиной которого является копчик, называют тазовой диафрагмой.

На границе между тазовой и мочеполовой диафрагмами сразу кпереди от ануса находится сухожильный центр промежности, представляющий собой центральный фасциальный узел, к которому концентрически сходятся волокна разных мышц.

При наличии спазма мышц тазового дна сухожильный центр часто оказывается одной из наиболее болезненных и напряженных точек.

Для упрощения в данной книге мы не будем разделять промежность на треугольники. Далее термины «диафрагма таза», «мышцы промежности» и «тазовое дно» используются как синонимы, обозначающие все мышцы, закрывающие выход из малого таза.

Мышцы эти расположены в три слоя (рис. 6).

Рис. 6. Мышцы промежности

Поверхностный слой представлен тонкой поверхностной поперечной мышцей промежности, седалищно-пещеристой и луковично-губчатой мышцами, а также анальным сфинктером. Второй слой образует глубокая поперечная мышца промежности, начинающаяся от седалищных бугров и вплетающаяся в сухожильный центр промежности. В том месте, где через урогенитальную диафрагму проходит мочеиспускательный канал, глубокая поперечная мышца промежности формирует наружный сфинктер уретры. Первый и второй слой мышц расположены только в передней части ромба, то есть в мочеполовой диафрагме, что делает эту область лучше укрепленной по сравнению с задней частью промежности. Однако в случае возникновения спазма в этой зоне клиническая симптоматика оказывается очень разнообразной с учетом функции образующих ее мышц.

Седалищно-пещеристая мышца начинается от седалищной и лобковой кости, охватывает ножку полового члена или клитора и заканчивается апоневротическим расширением, вплетающимся в белочную оболочку пещеристого тела полового члена у мужчин и клитора у женщин. Мышца участвует в процессе эрекции путем повышения давления в кавернозных телах полового члена и уменьшения венозного оттока. Стабилизирует эрегированный половой член.

Луковично-губчатая мышца начинается на нижней поверхности полового члена или клитора, окружает его и вплетается в его оболочку. Участвует в эрекции, сдавливая основание и дорсальную вену полового члена, а также бульбоуретральные железы. Отвечает за набухание головки полового члена при эрекции. У женщин она сжимает отверстие влагалища. Ритмичное сокращение этой мышцы обеспечивает эякуляцию и формирование оргазмических ощущений. Кроме того, луковично-губчатая мышца выталкивает мочу из уретры в конце мочеиспускания.

Третий слой, помимо маленькой копчиковой мышцы, полностью формируется леватором ануса – мышцей, поднимающей задний проход. Леватор заполняет весь ромб. По форме он похож на гамак, подвешенный в передне-заднем направлении, от лобка к крестцу и копчику (рис. 7).

Рис. 7. Леватор ануса

Боковые края гамака не свободны, а так же прикрепляются к костным и сухожильным структурам таза. Часть мышечных пучков охватывает прямую кишку, сливаясь с мышцами, идущими с противоположной стороны. Иногда эту зону леватора называют отдельной лобково-прямокишечной мышцей, те волокна, которые идут от лобка к копчику, – лобково-копчиковой мышцей, а пучки, направляющиеся к копчику от подвздошной кости, – подвздошно-копчиковой мышцей. Если где-то вам встретятся эти названия, не удивляйтесь, это все одна и та же мышца – леватор ануса.

Леватор не только формирует нижнюю стенку малого таза, но и участвует в процессе дефекации. Мышечные волокна в задней его части направляются от стенок таза к прямой кишке, как бы формируя воронку, и вплетаются в ее продольную мускулатуру. Леватор поднимает задний проход вперед и вверх. И еще один очень важный момент. В передней части промежности пучки леватора располагаются у мужчин по бокам от мочевого пузыря и предстательной железы, а у женщин – вдоль мочевого пузыря и влагалища и отдают им часть волокон, которые вплетаются в эти органы. Такое тесное анатомическое соседство является основой многих симптомов со стороны мочевого пузыря, которые возникают на фоне спазма мышц тазового дна (рис. 8).

Рис. 8. Мочевой пузырь, простата, леватор ануса

Как и все наше тело, мышцы тазового дна пронизаны волокнами соединительной ткани.

Та же соединительная ткань в виде пленок разной толщины покрывает как отдельные мышечные пучки, так и мышцы в целом. Такие структуры называются фасциями. Все, кто хоть раз разделывал сырое мясо, хорошо представляют себе, как выглядят эти белые пленки, от полупрозрачных до очень плотных. Мышцу, поднимающую задний проход, снаружи покрывает нижняя фасция диафрагмы таза, являющаяся частью поверхностной фасции тела, а изнутри ее выстилает верхняя фасция диафрагмы таза, которая представляется продолжением внутритазовой фасции, покрывающей изнутри стенки живота и полости таза. Таким образом, тазовое дно оказывается вовлеченным в общую мышечно-фасциальную сеть, связывающую все части нашего тела друг с другом.

Органы, расположенные в малом тазу: мочевой пузырь, прямая кишка, шейка матки и влагалище у женщин и простата у мужчин – частично также покрыты внутритазовой фасцией, переходящей с одного органа на другой, а затем на мышцы и стенки таза. Но не только внутритазовая фасция соединяет органы между собой и формирует поддерживающие их связки. Брюшина – тонкая серозная оболочка, выстилающая полость живота изнутри, – спускается со стенок таза на мочевой пузырь, охватывает матку и прямую кишку, образуя широкую связку матки, пузырно-маточное и маточно-прямокишечное углубление у женщин и пузырно-прямокишечное углубление у мужчин (рис. 9).

Рис. 9. Внутритазовая фасция и брюшина

Брюшина и фасции обеспечивают структурное единство органов малого таза.

Когда мы говорим о заболеваниях отдельных органов с позиции узкопрофильного подхода, теряется ощущение связанности всех этих структур. Но стоит только посмотреть на таз как на цельную систему, объединенную соединительнотканными элементами и брюшиной, как взаимосвязь симптомов, которые испытывают пациенты с СХТБ, становится очевидной.

Функции мышц тазового дна

Важной функциональной особенностью мышц тазового дна является то, что они находятся в постоянном тоническом напряжении, так как служат для удержания мочи и кала. Именно поэтому они на 70 % состоят из «медленных» мышечных волокон (тип 1) и только на 30 % – из «быстрых» (тип 2). Это единственные скелетные мышцы, демонстрирующие миоэлекрическую активность даже в состоянии покоя! Наружный сфинктер уретры, анальный сфинктер и леватор имеют постоянную тоническую активность.

Формируя дно полости живота, они обеспечивают поддержку внутренним органам, находящимся в брюшной полости и полости малого таза. Важно отметить, что «дном» полости таза мышцы, располагающиеся в промежности, в процессе эволюционного развития стали только у человека в связи с переходом тела в вертикальное положение. У братьев наших меньших эти мышцы были скорее в вертикальной плоскости, образуя заднюю стенку таза, и им не приходилось испытывать высокую нагрузку, создаваемую находящимися в полости живота органами. Прямохождение не добавило здоровья и нашему позвоночнику. Вертикальная нагрузка и тяжесть головы обрекли человека на проблемы с осанкой, сколиоз, остеохондроз и прочие трудности. Поскольку мышцы таза являются частью кора, или пояснично-тазовой системы стабилизации, их спазм часто становится результатом компенсации других скелетно-мышечных проблем.

Эволюция сыграла с человеком еще одну злую шутку, лишив его хвоста.

Не смейтесь. Если бы мы имели возможность двигать хвостом, мышцы тазового дна находились бы в движении, и риск возникновения их гипертонуса, вероятно, был бы меньше. Хвост у животных выполняет очень важную функцию социального взаимодействия. В учебниках по ветеринарии и руководствах для кинологов можно встретить картинки, описывающие, какие эмоции у собак означают те или иные движения хвоста (рис. 10).

Рис. 10. Хвост и эмоции

Человек утратил хвост, однако мышцы промежности сохранили теснейшую взаимосвязь с эмоциональным состоянием. Это во многом объясняет, почему спазм мышц и тазовая боль так часто оказываются связаны с психоэмоциональным стрессом. Боитесь и поджимаете хвост? Это прямой путь к спазму мышц тазового дна. Те образные выражения, которые мы используем в речи, описывая чувство страха и напряжения, – «очковать», «сжать очко», – оказываются не такими уж образными, так как мышца, поднимающая задний проход, действительно сжимается в ответ на негативные эмоции.

Взаимосвязь мышц промежности с эмоциями экспериментально доказана в ряде клинических исследований. Участникам эксперимента прикрепляли на промежность датчики, регистрирующие мышечное сокращение, и показывали фильмы. Оказалось, что во время страшных, пугающих сцен на экране мышцы промежности начинали сжиматься, а позитивные кадры не сопровождались усилением мышечной активности [4].