Читать книгу Ошибаться – это норм! Простая система, позволяющая извлекать максимальную пользу из своих факапов - Эми Эдмондсон - Страница 4

Я в растерянности смотрела на экран монитора, графики на котором явно показывали, что моя гипотеза не подтвердилась. Первая мысль была: «Как же мне рассказать о своей ошибке научному руководителю и всем медикам, усердно помогавшим мне собирать данные?» Я потратила сотни часов на подготовку своей работы. Каждые две недели встречалась с врачами и медсестрами, которые выявляли ошибки, связанные с назначением лекарств. Всякий раз, когда мне сообщали о серьезной ошибке, я мчалась в больницу, чтобы опросить людей и разобраться в причинах случившегося. Мне доверяли данные служебных расследований и позволяли опрашивать сотни медработников. Я стыдилась своего провала и чувствовала вину за то, что отняла у всех драгоценное время.

Среди тех, кому мне необходимо было признаться, был доктор Люсьен Лип – детский хирург, который на одном из этапов своей карьеры начал заниматься изучением медицинских ошибок. Целью моего исследования, среди прочего, было измерить частоту врачебных ошибок в больницах. В те годы эта тема была новой, и Люсьен с коллегами получили грант на ее изучение от Национальных институтов здоровья[2]. Интерес к изучению медицинских ошибок возник благодаря исследованиям в области авиации, которые показали, что у слаженных экипажей показатель безопасности полетов был намного выше. А вдруг этот принцип работает и в медицине?

Исследования, вдохновившие Люсьена, изначально учитывали не слаженность экипажа, а его общую перегруженность и усталость. Это была еще одна ошибочная гипотеза. Команда исследователей NASA, возглавляемая экспертом по ошибкам из-за человеческого фактора Клейтоном Фуши, провела эксперимент, чтобы проверить влияние усталости экипажа на частоту ошибок. В нем участвовало 20 команд по два человека, которые выполняли все задачи на авиасимуляторе. Первая десятка состояла из «уставших» команд: экипажи заканчивали третью 8-часовую смену подряд, включавшую не менее пяти взлетов и посадок. Вторые десять команд – «отдохнувшие» – тренировались после двух дней отдыха, то есть в первый день трехдневной смены.

Симуляторы создают безопасные условия для обучения. Пилоты в них чувствуют себя как в настоящей кабине и испытывают реальный страх, если что-то идет не так. Но ошибки в симуляторе не приводят к крушению самолета, и это позволяет анализировать, делать выводы и совершенствовать навыки, необходимые для безопасной транспортировки сотен пассажиров на настоящих рейсах.

Эти же особенности делают симулятор отличным инструментом для исследований. И Фуши был удивлен результатами своего эксперимента. Как и ожидалось, уставшие пилоты (каждый в отдельности) совершали больше ошибок, чем их отдохнувшие коллеги. Но поскольку за три смены они успели сработаться, выявляя и исправляя ошибки друг друга, избегая серьезных неприятностей, то, по сути, стали хорошей командой. В отличие от них, отдохнувшие пилоты, непривыкшие друг к другу как команда, работали не очень хорошо. Этот неожиданный вывод о важности взаимоотношений в работе экипажей способствовал революции в пассажирском авиасообщении – созданию методики обучения под названием «Управление возможностями экипажа (CRM)», которая сегодня отчасти способствует исключительной безопасности пассажирских авиаперевозок. Эта впечатляющая работа является одним из многих примеров того, что я называю наукой о том, как правильно переживать неудачу.

Исследования экипажей пилотов набрали оборот в 1980-х. Одним из них была работа Дж. Ричарда Хэкмана, профессора психологии из Гарварда, который изучал взаимодействие пилотов, вторых пилотов и штурманов на гражданских и военных самолетах, чтобы понять, чем похожи эффективные команды. Его исследования и привлекли внимание Люсьена Липа. Видя параллель между высокорисковой работой экипажей и врачей, Люсьен позвонил Ричарду, чтобы узнать, не согласится ли он помочь с исследованием в области медицинских ошибок. У Ричарда не было времени на этот проект, и он предложил кандидатуру своего аспиранта, то есть меня. Вот так я и оказалась сидящей перед монитором в растерянности.

Я надеялась, что, опираясь на исследования из авиации, мне удастся раскрыть еще один аспект в изучении эффективности команд. Вопрос исследования был прост: приводит ли отличная командная работа персонала больницы к уменьшению количества медицинских ошибок? Идея заключалась в том, чтобы воспроизвести выводы из области авиации в этом новом контексте, даже если они и не станут открытием. Будучи молодым аспирантом, я не пыталась удивить мир. Выполнить бы требования проекта. Чего-то простого и однозначного было бы достаточно.

Небольшая группа медсестер в течение полугода выполняла кропотливую работу: отслеживала частоту ошибок в отделениях больницы, беседуя с медиками и просматривая карты пациентов несколько раз в неделю. Мне предстояло распространить анкеты для оценки командной работы в этих же отделениях в первый месяц проведения исследования. Затем оставалось только терпеливо ждать, пока будут собраны сведения об ошибках, чтобы сравнить два набора данных – сопоставить показатели работы команды с данными об ошибках. У меня был готовый диагностический опросник по командной работе от Хэкмана, в котором я изменила и расширила формулировки для оценки различных аспектов командной работы в больницах. Также я рассчитала средние значения ответов каждого человека, которые затем снова усреднила, чтобы вычислить баллы для каждой сформированной команды.

Ко мне вернулось 55 % опросников, и данные показали существенные различия между командами. Одни выглядели более эффективными, чем другие. Пока все хорошо. Будут ли эти различия определять склонность команд совершать ошибки? На первый взгляд все выглядело нормально. Я сразу же увидела связь между числом ошибок и эффективностью команды, и, что еще лучше, она была статистически значимой. Но потом я присмотрелась внимательнее! Наклонившись к монитору компьютера, я увидела, что эта связь прослеживалась в обратном направлении. Полученные данные отрицали мои предположения. Лучшие команды делали намного больше ошибок! Мое беспокойство усилилось, вызывая колики в животе. И хотя тогда я еще не знала, как это называется, но мой незамысловатый проект стал интеллектуальным провалом, который, в свою очередь, привел к неожиданному открытию.

Подобные сюрпризы, часто неприятные для исследователя, довольно распространенное явление в научном мире. Но, как я узнала позже, никто не может долго оставаться ученым, если не умеет переживать неудачи. Истории открытий не заканчиваются провалом. Неудачи – это ступеньки на пути к успеху. Нет недостатка в популярных цитатах на этот счет. Многие из них встречаются в этой книге, и не зря. Такого рода познавательные, но все же нежелательные неудачи и есть – хорошие.