Читать книгу Ошибаться – это норм! Простая система, позволяющая извлекать максимальную пользу из своих факапов - Эми Эдмондсон - Страница 9

6 апреля 1951 года кардиохирург Кларенс Деннис оперировал пятилетнюю Пэтти Андерсон в самой современной операционной. Все протекало не очень хорошо. Кларенса захватило неуемное желание спасти ребенка с редким врожденным пороком сердца. Несколько его коллег из университетской больницы Миннесоты наблюдали, как он подключил девочку к своему новому аппарату искусственного кровообращения, который до этого момента тестировался только в лаборатории на собаках. Система была невероятно сложной: для функционирования аппарата требовалась помощь шестнадцати человек. Его вращающиеся диски выполняли функции легких, насос – сердца, а многочисленные трубки работали как сосуды, качающие кровь по всему телу.

Деннис был одним из немногих хирургов-первопроходцев в 1950-х годах, решивших найти способ успешно оперировать сердце. Тогда одной из непреодолимых трудностей было сдерживание крови, которая брызгала после надреза. Другой – проведение хирургического вмешательства на бьющемся сердце. Зашить неподвижный орган – уже достаточно сложная задача, а остановка сердца для упрощения процедуры останавливала и циркуляцию крови, из-за чего пациент мог не выжить. Сложный аппарат Денниса должен был помочь устранить эти трудности.

В 13:22 Деннис попросил коллег перевязать сердце Пэтти и запустить насос. Легко представить команду, которая задерживает дыхание во время первого разреза.

И случилось непредвиденное. Когда хирург разрезал верхнюю правую камеру сердца, в окружающую его область хлынуло слишком много крови, и команда не смогла ее оперативно откачать. Разрез показал, что первоначальный диагноз был неверным: у Пэтти было не одно, а несколько отверстий в центре сердца. Никто из хирургов такого раньше не видел.

Деннис и его команда зашили все как можно быстрее, наложив одиннадцать швов на самое большое отверстие, но кровотечение не останавливалось, что перечеркивало все усилия врачей и не позволяло исправить ситуацию. Через сорок минут они отключили девочку от аппарата. Но лишь еще сорок три минуты спустя Деннис признал свое поражение. Пэтти умерла за день до своего шестого дня рождения.

Месяц спустя Деннис вновь попытался провести подобную операцию на сердце двухлетней Шерил Джадж. У нее был диагностирован врожденный дефект межпредсердной перегородки – одно отверстие в стенке между двумя верхними сердечными камерами. Если оставить это без внимания, ребенок умрет. На этот раз, когда хирург добрался до сердца, возникла уже другая проблема: воздух начал выходить из коронарных сосудов, блокируя поток крови. Один из техников (который, как выяснилось позже, плохо себя чувствовал) позволил аппаратному резервуару с чистой кровью высохнуть и накачивал пациентку просто воздухом, отравляя ее мозг, сердце и печень. Последствия были катастрофическими: через восемь часов Шерил Джадж умерла. В ее случае человеческая ошибка привела к трагедии и омрачила результаты работы хирургов по поиску способов лечения.

Большинству из нас трудно представить себе подобные катастрофические неудачи. Мы даже можем быть возмущены самой идеей экспериментов, способных привести к смертельному исходу. Однако для этих пациентов хирургическое вмешательство – единственный шанс выжить.

Оглянувшись назад, мы понимаем, что большинство сегодняшних чудес медицины, считающихся само собой разумеющимися, включая операцию на открытом сердце, когда-то были несбыточной мечтой пионеров медицины. Кардиолог Джеймс Форрестер писал: «В медицине мы учимся больше на ошибках, чем на успехах. Именно ошибка раскрывает правду». Но это откровение само по себе мало помогает справляться с болезненными побочными эффектами неудачи. Нам нужна помощь, чтобы преодолеть эмоциональные, когнитивные и социальные барьеры восприятия хороших неудач.