Читать книгу Маршрут построен. Путеводитель по профессии для психологов и психотерапевтов - Евгения Карлин - Страница 7

Мое развитие в профессии показало, что интеграция – естественный и логичный подход, как к концептуальному пониманию психотерапии, так и к ее практическому применению, в основе которого лежит признание и уважение всей сложности человеческой природы, которая не может быть исчерпана одной системой описания и «исцелена» единственным методом. Иными словами, интеграция в психотерапии – это поиск все более сложных, но системных и обоснованных формулировок взаимосвязи между природой человека, его когнитивной, эмоциональной и поведенческой сторонами, поиском смысла и ролью культурных и социальных факторов, стабильностью и процессами изменения. Интеграция в психотерапии заключается в стремлении к глубокому многостороннему пониманию клиентов/пациентов и их потребностей и возможности оказывать наиболее эффективную помощь для каждого их них (Fernández-Álvarez et al., 2 0 16).

Поступив на факультет психологии в 1999 году и окончив свое академическое образование докторской степенью в области психотерапии в 2016 году, я обучалась во время прохождения собственной психотерапии. Брала и беру супервизии у психотерапевтов разных школ, будучи согласной с девизом одного из ведущих исследователей в интегративном подходе Дэвида Орлинского, у которого мне посчастливилось учиться на программе летней школы Университета имени Зигмунда Фрейда в Вене – «Учись у многих».

Занимаясь в своей профессиональной деятельности как научной, так и практической работой, я вижу все нарастающую необходимость в понимании психотерапии именно через интегративную модель. Это касается и анализа существующих исследований по психотерапии, и того, каким образом мы понимаем суть психотерапии как врачевания. Интеграция является «лейтмотивом» или «духом времени» (Castonguay et al., 2015, c. 365). И хотя это направление представляется наиболее перспективным, о чем пишут в своих работах многие исследователи (Grawe, 1997; Norcross, 1986, 2005; Orlinsky, Howard, 1984; Fernández-Álvarez, 2001; Александров, 2009 и др.), в рамках подготовки специалистов ему уделяется недостаточное внимание.

Интеграция (как объединение отдельных частей воедино) означает построение новой метатеории, объединяющей все интегрируемые концепции (Arkowitz, 1992; Martens, Petzold, 1995). Помню занятный случай, когда один сегодня близкий мне человек, а тогда – недавняя знакомая, спросила, в каком направлении я работаю, на что я ответила – в интегральном. Она погуглила и почти сразу наткнулась на книгу «Интегральная психология. Сознание, Дух, Психология, Терапия» Кена Уилбера, в которой речь идет о «Великом Гнезде Бытия», после чего с опаской уточнила: «Это то?». Нет, не то.

Термины психотерапевтическая интеграция и интеграция в психотерапии являются синонимами и описывают подход, позволяющий психотерапевтам поддерживать модели, которые они считают основными для своей теоретической ориентации, но в то же время расширять и заимствовать другие теоретические концепции (Castonguay et al., 2015). На практике интеграция в психотерапии характеризует общее и взаимодополняемое в разных подходах не только на концептуальном уровне, но также на эмпирическом и клиническом (Fernández-Álvarez et al., 2016). Фактически интеграция в психотерапии – это синтез знаний о психическом и психологическом здоровье, расстройствах и методах оказания психотерапевтической помощи.

Интегративная психотерапия одобрена многими практикующими специалистами, на что указывают результаты опросов в США (Norcross, 2005), Китае (Liu et al., 2013), Германии и Швейцарии (Caspar, 2008), а также в других странах. Согласно исследованиям, интегративный подход в начале 2000-х годов поддерживали от 7 % в Австралии до 42 % в Великобритании (Norcross, 2005). К настоящему времени эта тенденция выражена сильнее: большинство практиков позитивно смотрят на интегративную перспективу и дальнейшее развитие психотерапии (Fernández-Álvarez et al., 2016). Более того, в одном из исследований (Rihacek, Danelova, 2016) было показано, что на своем индивидуальном профессиональном пути психотерапевты многократно проходят процесс интеграции, включающий несколько фаз, которые в самом общем виде могут быть описаны как: 1) приверженность единственной теории и идентификация с ней; 2) дестабилизация из-за столкновения с ограничениями этой теории, неудовлетворенность ею; 3) консолидация через объединение концепций и повышение профессиональной эффективности (Карлин, 2019).

Многие специалисты, работая интегративно, не называют это интегративным подходом, но просто указывают, что в своей работе используют разные методы, и перечисляют их. Так, например, Альфред Притц, президент Всемирного совета по психотерапии, ректор SFU, автор множества публикаций по психотерапии и мой научный руководитель, в своей психотерапевтической практике использует: клиент-центрированную психотерапию, гештальт-терапию, психоанализ и групповую терапию. Такой подход можно встретить у многих других коллег, открытых Общей модели психотерапии, имеющих желание и возможность продолжать свое профессиональное обучение, осваивая разные модальности и совмещая их в своей практике.

Психотерапия по своей сути интегративна, поскольку возникла на стыке разных дисциплин: медицины, философии, психологии, телесных и духовных практик. Она изначально объединяет, синтезирует в себе разные знания. При более глубоком изучении каждого из «чистых» подходов обнаруживаются схожие элементы, взятые из предшествующих и смежных психотерапии дисциплин, и по этой причине присвоение и отстаивание определенными психотерапевтическими школами «своего метода» часто бывает затруднительным.

Попытки психотерапевтической интеграции появились практически одновременно с возникновением разных взглядов на возможности психотерапии. Одной из первых работ, в которой приводится попытка соединить различные направления, является статья Томаса Френча (French, 1933), в которой рассматривалась взаимосвязь между психоанализом и экспериментальной работой Ивана Павлова.

Одновременно с изучением общего и взаимодополняемого в разных психотерапевтических подходах образовывались отдельные интегративные концепции, соединяющие в себе два или более направлений. В качестве примера можно привести подход Д. Долларда и Н. Миллера (Dollard, Miller, 1950), совмещающий в себе теорию научения и психоанализ; интегративную теорию циклической психодинамики П.Л. Вахтеля (Wachtel, 1977), объединяющую психоанализ и поведенческую терапию; когнитивно-аналитическую терапию Э. Райла (Ryle, 2005); схема-терапию Дж. Янга (Young et al., 2003), включающую когнитивно-поведенческую терапию, психоаналитическую теорию объектных отношений, теорию привязанности и гештальт-терапию.

Изначально называемый эклектичным (Norcross, 1986) интегративный подход начинает укрепляться в 1980-е годы, что связано с накопленным к тому времени обширным эмпирическим опытом. Психотерапевтические исследования в рамках интегративного подхода описываются в периодических изданиях, появляются журналы по интегративной психотерапии, среди них: «Журнал интегративной и эклектической психотерапии» (англ. International Journal of Eclectic Psychotherapy) и «Журнал психотерапевтической интеграции» (англ. Journal of Psychotherapy Integration). В 1983 году создается профессиональное международное Общество психотерапевтической интеграции (англ. Society for the Exploration of Psychotherapy Integration), на первом собрании которого в Аннаполисе, штат Мэриленд, была впервые представлена Общая модель психотерапии (англ. Generic Model of Psychotherapy; Orlinsky, Howard, 1984; Orlinsky, 2009).

Рассмотрим причины интеграции. Можно выделить теоретические и практические причины интеграции в психотерапии. Однако прежде, чем их рассмотреть, вспомним структуру любого психотерапевтического направления, которое, как я уже говорила, в самом общем виде имеет три уровня: концептуальный, методологический и операционный. На этих трех уровнях возможна интеграция в работе психолога/терапевта. Хотя на концептуальном она осуществляется сложнее, чем на методологическом и тем более операционном.

Теоретические причины интеграции в первую очередь связаны с ограничениями, которые существуют в рамках одного концептуального видения и делают невозможным описание с его помощью всех аспектов личностного здоровья и возникновения расстройств. Однако именно на концептуальном уровне возникают наиболее существенные трудности интеграции, так как многие взгляды на природу нарушений и задачи, стоящие перед терапевтами, оказываются противоречивыми и выглядят несовместимыми (Воробьева, 2005). Однако на примерах уже названных выше интегративных теоретических концепций (Dollard, Miller, 1950; Ryle, 2005; Wachtel, 1977; Young, 2003 и др.) мы видим, что это возможно.

Кроме того, как показывают исследования (Grawe et al., 1994; Grawe, 1997; Orlinsky, 2009), концептуальные идеи, которых придерживается психотерапевт и которые проявляются в его интерпретациях, обоснованиях или объяснениях, оказывают незначительное влияние на результаты психотерапии. Кроме того, здесь вслед за Александровым (2009) можно заметить, что даже психотерапевты одного направления в отдельных случаях могут предлагать ряд различных интерпретаций или гипотез. Отсюда напрашивается вывод о том, что не столь важно, «какое именно объяснение или интерпретацию предлагает психотерапевт. Важно другое: имеют ли предлагаемое объяснение или интерпретация смысл для данного клиента и принимаются ли они им. Фактически не существует единственного правильного объяснения. Знание имеет, вероятно, для пациента определенное значение. Оно образует базис для понимания и принятия с его стороны. Если объяснение или интерпретация представляются пациенту осмысленными, то имеют для него объяснительную ценность, поскольку уменьшают неопределенность и подкрепляют ожидания улучшения и надежду» (Александров, 2009, с. 12). Таким образом, можно говорить о том, что внешне непреодолимый разрыв между психотерапевтическими концепциями часто связан с теоретическим догматизмом с одной стороны и конкуренцией отдельных профессиональных сообществ с другой, где защита определенной области обусловлена маркетинговыми, а не научными причинами (Paris, 2015).

В свою очередь, практические причины связаны с необходимостью расширения методов работы, особенно в случаях терапии сложных пациентов, трудно поддающихся лечению с помощью стандартных процедур одной модальности, но требующих комплексного подхода в психотерапии (Norcross, 2005; Fernández-Álvarez et al., 2016). Здесь мы можем говорить об интеграции психотерапии на методологическом и операционном уровнях, где этот процесс намного более развит и слажен. Фактически каждому клиенту/пациенту необходима его собственная уникальная терапия, а для этого нам необходимо быть готовыми проявлять гибкость и использовать все те знания, которые сегодня предлагает накопленный эмпирический и практический опыт.

Теперь рассмотрим линии развития интеграции в психотерапии.

Существует несколько попыток систематизировать и классифицировать интегративное движение в психотерапии. Орлинский (Orlinsky, 2009) описывает две модели теоретической интеграции (см. рис. 1). Первая (вертикальная) – собственно Общая модель психотерапии, которая базируется на результатах исследования, позволяющих видеть общее для каждого направления. Вторая (горизонтальная) – фокусируется на возможностях совмещения различных модальностей.

Систематизацию существующих направлений интеграции также можно найти в статье Хектора Фернандес-Альвареса с коллегами (Fernández-Álvarez et al., 2 016). Авторы выделяют четыре линии развития. Первая строится вокруг общих факторов психотерапии: сюда можно отнести работы Розенцвейга, Гарфилда, Граве, Орлинского, Дункана, Миллера, Уэмполда и Хаббла, а также других исследователей, сосредоточивающих внимание на процессе, факторах и результатах терапии, независимо от ее модальности (Rosenzweig, 1936; Garfeld, 1980; Grawe, 1994; Orlinsky, 1984, 2009; Duncan et al., 2010).

Вторая линия интеграции – своего рода технический эклектизм, представляющий собой эмпирически и клинически обоснованный выбор стратегий, вмешательств и методов, которые могут использоваться с конкретным пациентом вне теоретической ориентации терапевта. Двумя репрезентативными подходами этого направления являются мультимодальная терапия Лазаруса (англ. Multimodal therapy; Lazarus, 2005) и систематический выбор лечения Ботлера с коллегами (англ. Systematic treatment selection; Beutler, Harwood, 2000; Beutler et al., 2006).

Рис. 1. Две модели теоретической интеграции в психотерапии (Orlinsky, 2009)

Третья линия в интеграции известна как теоретическая интеграция и является тщательно сформулированным синтезом двух и более теоретических концепций. В качестве примера можно привести уже упомянутую когнитивно-аналитическую терапию Райла (англ. Ryle’s cognitive analytictherapy; Ryle, 2005), подход Долларда и Миллера (Dollard, Miller, 1950), совмещающий в себе теорию научения и психоанализ, интегративную теорию Вахтеля (англ. Cyclical psychodynamics; Wachtel, 1977).

Четвертую линию называют ассимиляционной интеграцией (Goldfried, 1991; Messer, 2015) – она охватывает психотерапевтические подходы, которые придерживаются определенной традиционной теоретической ориентации (так называемой теории дома), но в то же время выборочно используют техники из других ориентаций. То есть в процессе ассимиляционной интеграции практикующий специалист создает концептуализацию кейса на основе своей основной теоретической модели, но, признавая ее сильные и слабые стороны, включает по необходимости идеи из других теорий (Aafjes-van Doorn et al., 2 018).

Между четырьмя описанными направлениями есть много общего, и в совокупности они достаточно целостно описывают многоплановый процесс интеграции.

Несмотря на ожидание прорыва, связанного с осознанием важности интеграции, который привел бы к созданию программ обучения по интегративной психотерапии, этому до сих пор уделяется относительно мало внимания. Тем не менее такие программы существуют (Norcross, Beutler, 2000; Fernández-Álvarez et al., 2 016; Aafjes-van Doorn et al., 2018): они предлагают обучение специалистов, выстроенное в той же логике, что и подготовка в рамках других модальностей (прохождение индивидуальной терапии, тренинг, супервизии и пр.), но выделяют при этом возможность повышения эффективности и результативности психотерапевтов за счет расширения психотерапевтических методов – непрерывного процесса конвергенции и взаимодополнения на концептуальном, клиническом и эмпирическом уровнях (Fernández-Álvarez et al., 2016; Aafjes-van Doorn et al., 2 018).