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Prólogo

La clave teórico pragmática de las raíces y el desarrollo de la Reforma Psiquiátrica italiana fue la descomposición, el desmontaje, el desenmascaramiento y el cierre del manicomio. Que realizaron simultáneamente con el desenmascaramiento y transformación de la psiquiatría, que plasmó su estructura disciplinaria junto con la del manicomio y con la simultánea concepción de la “locura” como “enfermedad” y “peligrosidad”, sin conexiones con los contextos institucionales y culturales. Manicomios y psiquiatría arcaica “que pueden y deben terminar a causa de su ineficacia terapéutica, su rol de prescripción de la custodia y la exclusión, la lesión grave a los derechos de ciudadanía, su inequidad social”.

Procesando el desmontaje, los gestores de la reforma salieron del manicomio de Trieste hacia el territorio junto con los pacientes que fueron externando y lo cubrieron de servicios. Inventaron nuevas instituciones, aptas para ocuparse de las personas sin excluirlas ni tutelarlas. Atendiendo a los que salían y también a los que nunca habían tenido disponibilidad de servicios para sus problemáticas. Con lo que fueron dando sustento fáctico a lo que es para ello el objeto de la psiquiatría epistemológicamente congruente con la negación de la enfermedad como algo que está sólo en el cuerpo y/o en la psique (concepción simplificadora, lineal, reduccionista): el objeto fue siempre para ellos “la existencia sufriente de los pacientes y sus relaciones con el cuerpo social”. “Existencias enfermas” y reenfermadas desde las institucionalizaciones oriundas del paradigma enfermedad-peligrosidad-exclusión.

Con la misma cantidad de personal que tenía el manicomio y con el mismo presupuesto, cubrieron entonces y cubren ahora todas las necesidades de Salud Mental de la población de la ciudad y sus alrededores. Porque no es sólo un cambio de perspectivas y gestiones, es una transformación monumental de la utilización de las energías humanas momificadas en el manicomio. Las de los internados y las de los integrantes del equipo tratante, al mismo tiempo que para la sociedad configurada en su imaginario en la modelización estigmatizante enfermedad-peligrosidad-exclusión.

Trieste fue el centro de irradiación hacia toda Italia y el mundo occidental de las transformaciones que posibilitaron el pasaje de la psiquiatría arcaico-manicomial hacia las estrategias para la Salud Mental Comunitaria, Colectiva y Territorial. Mostraron que se puede hacer. Sigue siendo la experiencia referencial que contiene los despliegues conceptuales esenciales para dar cuenta de lo que hicieron y hacen; lo que facilita poder hacer comparaciones con otros desarrollos. Muchos de los cuales, por no haber incluido todos los componentes de la reforma o haber banalizado la importancia fundamental del cambio de paradigma clínico en el que se asienta la experiencia triestina, terminaron sin entender las causas de sus propios fracasos en superar los manicomios y en haber logrado servicios de salud mental territoriales que funcionan adecuadamente sólo de manera parcial para un porcentaje de los que atienden, al mismo tiempo que se siguen manteniendo como circuitos que reproducen la exclusión y el abandono de personas.

Este libro surge de la conjunción de la oferta de textos elegidos para nosotros por Franco Rotelli con nuestra necesidad de disponer en nuestro medio de acceso directo y amplio al conocimiento de la Reforma Psiquiátrica Italiana.

Por nuestro lado, el agradecimiento por disponer de materiales que nos ayuden a comprender y gestionar nuestra propia situación nacional en el campo de la Salud Mental. Que tiene a la Ley 26.657 del año 2010 como mandato para las políticas y la gestión de las imprescindibles transformaciones en los sistemas de atención a las personas con sufrimientos o situaciones de riesgo vinculados con la salud mental. Que implican cambios de fondo en la comprensión de esos sufrimientos y en las maneras de abordarlos con variedades de acciones que den cuenta de las complejidades constitutivas de las personas en sus “existencias-sufrimiento y su relaciones con el cuerpo social”. Lo que debe forjarse en multiplicidad de dispositivos dinámicos que respeten esas complejidades.

Nadie mejor que Franco Rotelli como fuente para ese objetivo. Sus trabajos son como su “manera de ser en el mundo”: directos, sinceros, testimoniales, agudos, coherentes con la complejidad de las que se ocupa, sensatamente apasionados, provocadores, sin circunloquios, críticos, esperanzadores, éticos. Con grandes temas-ejes que va retomando y engarzando en espirales progresivas, integrando dialécticamente saberes prácticos con reflexiones conceptuales y categorías epistemológicas. Lo que lo lleva a marcar y unir los grandes objetivos políticos con la importancia de los pequeños acontecimientos cotidianos, que imprescindiblemente hay que atender para que aquellos objetivos tengan alguna posibilidad de plasmarse en realidades nuevas, en realidades inventadas que dejan burladas a las que hasta ese momento se consideraban inamovibles.

Franco Rotelli es médico psiquiatra. Trabajó en la Clínica Universitaria de la Universidad de Parma y en el Hospital Psiquiátrico Judiciario, en Castiglione delle Stivere. Desde 1970 hasta 1980 estuvo codo a codo con Franco Basaglia, primero en Emilia y luego en la exitosa experiencia de Trieste. Quedando en la Dirección de los Servicios Psiquiátricos de Trieste - cuando Basaglia pasó a Roma llevando la Reforma Psiquiátrica -, desde 1980 hasta 1995.

Fue Asesor de la OMS en Brasil, Argentina y República Dominicana y responsable de varios proyectos de Cooperación para Cuba, Grecia, Eslovenia y Argentina.1

Desde 1998 a 2001 fue Director General de los Servicios de Salud de Trieste. Luego volvió a serlo desde 2004 hasta 2010. Desde el 2010 preside la Conferencia Permanente para la Salud Mental en el Mundo.

Referente internacional y viajero militante, visita, opina, gestiona, explicita y ofrece todo lo que tiene, siempre.

Los escritos

Los trabajos que componen este libro son producto de distintos objetivos en relación a sus versiones originales y tienen distintas estructuras. Se ha mantenido su ordenación cronológica porque tienen la actualidad de “clásicos”, con grandes temas-ejes reapareciendo de distintas maneras en todos ellos.

Tanto para los que conocen como para los que no tiene familiaridad con los textos de la Reforma Psiquiátrica Italiana, es conveniente comenzar por el primero de la secuencia. Porque da un panorama completo de todo lo que hay que conocer y elaborar, en paneo topográfico y fundamentado. Después, con los trabajos siguientes, es posible tomar distintos caminos. Cronológico, o el que marquen las atracciones temáticas del lector. De cualquier manera son todos imprescindibles. El escrito “8 + 8 Principios”, ubicado en el medio de los siete trabajos, llama a utilizarlo de múltiples maneras. Es posible aprovecharlo como autoevaluación de lo comprendido luego de terminar el libro; también es útil para quienes quieren preguntarse por el propio lugar de trabajo y/o la parte del sistema de servicios de Salud Mental en el que está incluido; o puede ser útil como guía de referencia para auditar funcionamientos de los dispositivos que otros desarrollan. El texto contiene la condensación de los principios esenciales y la síntesis de las estrategias para desarrollarlos.

1.- “Desinstitucionalización: otra vía”. Es un texto de 1986, publicado en 1987. Es el único trabajo compartido, producido en conjunto con Ota De Leonardis y Diana Mauri. El estilo escriturario, organizado con lógica isomórfica con las de una Revista de Sociedad de Neuropsiquiatría, no lo es tal en los contenidos que alberga en ella. El ordenamiento pedagógico permite al lector tener una visión completa y organizada; una maqueta dinámica de la desinstitucionalización iniciada en Trieste. Van los componentes prácticos, los fundamentos conceptuales, epistemológicos y políticos, sus procesamientos, los descubrimientos e inventos que pudieron que ir haciendo en el transcurso de ellos; los aprendizajes desde los errores. También las interpretaciones equivocadas que otros grupos hicieron de lo que ellos postulan desde sus prácticas.

La desinstitucionalización es proceso social complejo, con modificaciones en todas las relaciones de poder. Lo que se hizo más evidente al mantener el cuidado de todas las personas que venían de estar internadas albergándolas fuera del manicomio de una manera distinta. Cubriendo el territorio con Centros de Salud Mental y Servicios, ampliando así la cobertura también hacia todos los ciudadanos con problemas, que antes no tenían ninguna. Todo llevado a cabo con el mismo costo y la misma cantidad de operadores que había en la planta del manicomio. Lo que marca diferencias absolutas con programas de “deshospitalización” y/o de “psiquiatría reformada”, que abandonan personas o mantienen las internaciones, construyen sistemas de atención fragmentarios, en los que los “nuevos crónicos” van rotando de un lugar a otro. Es lo que hace la gran diferencia entre la Reforma Psiquiátrica Italiana y aquello que corresponde denominar “psiquiatría reformada”, que es la que logra esos resultados gatopardistas.

Es importante seguir minuciosamente la descripción de la experiencia italiana, para lo que reconstruyen los 20 años de recorrido hasta el momento de escribir el trabajo. Desde los cuestionamientos al paradigma racionalista problema-solución de la psiquiatría, que con el “mal oscuro” de haber separado a la “enfermedad” de la existencia global de los pacientes y del cuerpo o tejido social, centrando todo en la enfermedad como objetivo ficticio. Sobre los que se crearon una concatenación de respuestas científicas, organizativas, terapéuticas y normativas que se autolegitiman, reproduciendo el problema a su propia imagen y semejanza. Es esto justamente la institucionalización que hay que deconstruir inventado otras, sin manicomio y con respeto a las personas. La desinstitucionalización del manicomio como lugar de descarga y ocultamiento de sufrimientos, miserias o disturbios, lugar de lo residual. En conjunto con el manicomio, la psiquiatría misma como institución ella misma residual, con identidad asentada en ser los efectores del control social, a la que también hay que desinstitucionalizar.

Lo cual no se hace sin la movilización de todos los participantes implicados, transformando las relaciones de poder -por ejemplo, descubriendo la dimensión y el compromiso afectivo con las personas atendidas en la tarea, lo que implica intercambios distintos, simetrías nuevas y otros grados de compromiso personal-, trabajando desde adentro del manicomio para llevar afuera todas las energías en él retenidas, construyendo servicios completamente alternativos. Que deben responder a todas las necesidades de Salud Mental de una población determinada. Con los Centro barriales como bisagra, pocas camas en el Hospital general como complemento para emergencias muy cortas y las Cooperativas de trabajo que son componente imprescindible. Cambian las condiciones de trabajo de los operadores, que se incrementa, se hace más complejo y más vital. Cambia la cultura. La administración local ya no gasta recursos en sostener el Hospital, que medía sus costos por cama; los recursos pasan a ser utilizados para ofrecer servicios directos a las personas.

Con todo lo cual la desinstitucionalización se puede sostener; porque se ha inventado una institucionalización distinta, con dispositivos que deben ser reinventados y recreados permanentemente para que sigan siendo vitales y adaptables a necesidades de los ciudadanos; y no las personas adaptadas a la fijeza de dispositivos estereotipados y perfiles profesionales estandarizados.

En el texto son fundamentales seguir los desarrollos constitutivos de la trama de la desinstitucionalización, referidos a las concepciones complejas tanto del enfermar como de los procesos ya no de curación sino de “invención de la salud” y de “reproducción social del paciente”. Porque el enfermar y la invención de salud son entendidos como institucionales. El manicomio agrega su propio contagio al sufriente que allí es internado, las “curas” intentan cambios en el sujeto sin tomar en cuenta sus contextos de existencia, con sus exclusiones y sus carencias. Las invenciones institucionales derivadas de las nuevas perspectivas no imaginan psicopatología ni clínica que no incorpore en el análisis y en la práctica terapéutica a las estructuras existentes, a los profesionales, al campo situacional global. Buscando por lo tanto modificaciones en los modos del vivir y el sentir tramitando transformaciones concretas y cotidianas que activen los recursos de las personas.

2.- “Prevenir la Prevención” muestra ya desde el oximorón de su título los juegos de Rotelli integrando paradojas, contradicciones y creaciones de sentidos, para desmontar y desenmascarar conceptos y prácticas imbuidas de las lógicas manicomiales. Es este caso, lo que critica son las prácticas preventivas convencionales como formas de etiquetar, de secuestrar, de producir dependencia y cronicidad. En continuidad con la contaminación del manicomio de la que constituye parte de la institucionalización que hay que desmontar.

Escrito en la misma época que el trabajo anterior, la prosodia del texto es distinta. Es un trabajo individual, aunque hace hablar a muchos “invitados” en su desarrollo. Los contenidos se enhebran vertiginosamente, las citas son amplias y variadas, proteiformes, imprescindibles para dar cuenta de la usina vigorosa que da lugar al aprovechamiento de las energías encerradas en el manicomio cuando se las pone a trabajar de otras maneras, estratégicamente elegidas y luego descubiertas en su propio crecimiento poético.

Partiendo de la reiterada necesidad de recorrer las raíces, la historia y los contenidos de la psiquiatría alternativa italiana -necesidad porque siempre busca apoyarse en lo concreto y real realizado, con sus causas, efectos y derivaciones, evitando las abstracciones- retoma la semántica de Basaglia de “destruir” el manicomio (Basaglia hablaba de “destruir el manicomio como lugar de institucionalización”, …en la que el internado que ha perdido individualidad y libertad primero con la enfermedad” y luego “con la perdida de si mismo en el manicomio”). Destrucción que se hace buscando su descomposición, su desmontaje, su desenmascaramiento. Lo que da la posibilidad de una “profunda inversión óptica”, para poder vislumbrar que la enfermedad mental no es otra cosa distinta a la misma institución que la define y la organiza. Sobre los padecimientos personales la institución manicomial produce otra enfermedad mayor, que genera sufrimientos y alienaciones, secuestros, expropiaciones de identidad, producción de cronicidad. Es para oponerse a todo eso que hay que hacer “Prevención” en el nuevo sentido que planten. Allí comienza el tránsito de los pacientes hacia el exterior, para abandonar esa casa “inhabitable” y reconstruir sus fragmentos afuera, con lo que le ayudan a encontrar y le proveen los servicios territoriales. Allí van apareciendo los intercambios sociales y materiales, de recuperación de libertades, de derechos, de deseos. Así salieron del hospicio los pacientes y los operadores, crearon nuevos dispositivos, se metieron en la ciudad. Luchando a partir de ese momento contra los mecanismos de control de las políticas sociales y la ritualización de la vida que es equivalente a la ritualización propias de las instituciones cerradas. También hay que desmontar los poderes y los saberes en el territorio, otro tanto con los roles profesionales, para desenmascarar la normatividad codificada de los especialistas, sus complicidades con las continuidad de las miserias. Allí aparecen nuevamente los Centros de Salud Mental como los que buscan lo opuesto: microcosmos elaboradores de lenguajes, con intercambio de afectos, éticas, símbolos, modos distintos de vivir e interpretar la propia vida. Buscando permanentemente la adecuación a las necesidades de los propios usuarios, para que hagan sus recorridos reconstituyéndose, creando complejidad. Lo que abre una cantidad de preguntas sobre curar, curarse, prevenir y sobre que son las dimensiones humanas a las que se debe apuntar a llegar.

3.- “Para una empresa social” entra de lleno en el desarrollo de una de las estrategias básicas de la Reforma Psiquiátrica Italiana. Desde el comienzo se ocuparon de la creación de cooperativas de trabajo, como manera de asegurar lo que consideraron indispensable para la integración social de los usuarios: trabajar. Como modo de valoración, existencia, identidad e intercambios. Esa es la fundamentación. La noción de empresa social amplió la apuesta, es realizar “emprendimientos que produzcan lo social”, que generen valor social agregado. El presupuesto central es preguntarse y demostrar como puede ser una asistencia que se convierte en emprendimiento, que invierte en las personas que son el único capital que tienen. Para lo cual tienen que incluirse en el mercado en sus aspectos positivos: el mercado crea sujetos si se lo utiliza como instrumento imperfecto, de democracia y civilización. Porque alimenta intercambios, encuentros, emociones. Son experiencias institucionalizadoras que han ido creando en los límites entre, por un lado, el mundo de la empresa y de la producción y por otro, el mundo de la asistencia y de los costos sociales. Franco Rotelli entra de lleno en esta ponencia en la radical fractura instituida entre esos dos mundos, entre el mundo del trabajo y el mundo de la asistencia; con un despilfarro enorme de recursos económicos, y sobre todo, despilfarro de posibilidades humanas. Describe y critica la manera habitual del trabajo de las agencias y los operadores de la asistencia, como maneras de destinar recursos enormes a invalidar, en vez de valorizar y emprender. Son formas de opresión instituida, contra las que viene reclamando que los usuarios no sólo tienen derecho a hacerse asistir, sino a producir, a tener casa, actividades, medios económicos. Ya habla aquí de lo que será luego el título de otro de los trabajos “Rehabilitar la rehabilitación”, para pedirles a los otros que puedan ayudar -profesionales , intelectuales, artistas, emprendedores etc.- para que la asistencia comience a producir recursos, vender, construir, intercambiar, inventar.

Caracteriza satíricamente lo que hace habitualmente la sociedad con estas posibilidades. Discute las cuestiones de vulnerabilidad, reclusión, exclusión, inclusión, reinserción e integración, vinculándola a la ferocidad de los debates y de las luchas para sostener estos emprendimientos en el espacio del mercado en que transcurren ese tipo pujas. A los “talleres protegidos” nadie les teme, no reintegran derechos, no compiten en el mercado ni crean ciudadanos, no exigen transformaciones en los operadores que se dedican a los pacientes que realizan ese trabajo esclavo. Marca la sorpresa cínica de que los psiquiatras hablen de empresa social y se ocupen de ingenierías sociales, que den sustancia a los derechos de ciudadanía de los usuarios. Cínica, porque los psiquiatras ya ocupan un lugar importante en la ingeniería social; aunque en sentido inverso, sancionando exclusiones del mercado, legitimando violentas sistemas de selección de fuerza de trabajo, certificando en términos médicos la imposibilidad productiva.

El manicomio y sus derivados como lugar cero de intercambio social. Como condición para el derecho a la asistencia, la invalidez como acceso a ella. Por eso la necesidad de luchar contra un mundo de asistencia ineficaz y destructivo dirigiéndose hacia el mundo del emprendimiento social. Para lo que es necesario encarar múltiples planos convergentes de acciones antes nunca creídas posibles con las personas consideradas improductivas en la contaminante institucionalización de las culturas manicomiales.

4.- “8 + 8 Principios” es un trabajo de integración y síntesis, en el que Franco Rotelli condensa los principios e identifica las estrategias que posibilitaron el pasaje de un sistema psiquiátrico arcaico a un sistema que participa en las políticas de salud mental, no sólo en Trieste e Italia sino en un numeroso grupo de regiones y países; derivando de ello la observación crítica sobre como fracasaron y fracasan las experiencias que no incluyen todos esos principios y/o no se despliegan con planificación estratégica para procesar las transformaciones buscadas. Logra un escrito contundente, de gran valor instrumental. Que queda como marco de referencia para evaluar planificaciones, gestiones, prácticas y resultados. Por ello, brújula orientadora para todas las acciones y a la que se puede volver cuando las incertidumbres se hacen dolorosas y urge revisar las claves fundacionales.

Antes de desarrollar los Principios -que son 8 + 8 porque en el tercer principio, referido a la mutación hacia las acciones colectivas y no individuales frente a los pacientes y sus contextos, contiene a su vez 8 componentes- el autor repasa las problemáticas comunes a todos los países con ese 1% poblacional que en algún momento necesitan ayudas importantes por sus malestares psíquicos. Hay una parte de ellos que nunca reciben ayuda alguna. Hay una parte de ellos que reciben ayudas inapropiadas o ineficaces. A otra parte se le responde con el manicomio. Postula que allí donde se han desarrollado transformaciones sustanciales en el campo psiquiátrico, se han encarado simultáneamente las soluciones a los tres grupos de respuestas inadecuadas que se le daban a ese 1 %. Con el importante agregado que simultáneamente se genera servicios territoriales que atienden la mayoría de las necesidades de salud mental de todos los ciudadanos.

Marca lo vicioso del circuito de interdependencia y potenciación entre el manicomio, los servicios territoriales inadecuados y el abandono. El manicomio existe porque las otras prácticas en el sistema son inapropiadas; esas prácticas se mantienen porque no se confrontan con su fracaso ya que eso va a parar al manicomio que utilizan como depósito; con lo que el abandono no es enfrentado.

Enfatiza que junto con el manicomio debe repensarse radicalmente la psiquiatría, sus mitos y sus rituales, desde sus prácticas más pequeñas y cotidianas hasta sus fundamentos epistemológicos.

De la misma manera, marca que los servicios que se constituyeron como alternativas al manicomio si no tienen una base de radical refundación de todos sus valores y procedimientos, también llevan al fracaso.

La importancia de no desperdiciar el inmenso capital económico y humano que se utiliza de mala manera en la legitimación de la psiquiatría arcaica y en el funcionamiento manicomial es agudamente destacada. Toda esa riqueza puede ser reintroducida en prácticas que no sean de custodia sino de cura, para el intercambio social y no para abandonar, para que se pueda vivir fuera de los muros y no para el encierro.

Los manicomios son iguales y funcionan con las mismas lógicas en lugares lejanos entre si y con grandes diferencias económicas y culturales. Es congruente pensar que para llevar a cabo en ellos procesos de desinstitucionalización, sean necesarios principios iguales aún para lugares muy diferentes. Por supuesto que el reconocimiento de los contextos distintos, lleva a variaciones locales imprescindibles en las maneras de inventar los caminos para el cumplimiento de esos principios y estrategias. Que aún en las mismas regiones no se espera que sean todos ellos normativamente idénticos.

Realizado el recorrido introductorio por todo lo mencionado desarrolla los ocho principios para la organización de servicios para la salud mental, el núcleo de la presentación. Es importante recorrerlos minuciosamente. En la secuencia y la trama que los ubica, con sus notas y ejemplos con los que los acompaña. Después, verlos individualmente, en orden aleatorio. Hasta comprobar como integran un conjunto armónico de componentes imprescindibles e interdependientes que funcionan sinérgicamente; ninguno de ellos puede faltar. Los ocho principios dan cuenta testimonial del recorrido verazmente realizado en el espesor de la complejidad de lo humano, cuando se encaran las prácticas de salud mental con mirada compleja y crítica, de la que derivan acciones coherentes con esa mirada. Como pasó en Trieste y en otros lugares.

5.- “Re-habilitar la re-habilitación” y re-habilitar la psiquiatría junto con llevar a cabo la re-habilitación de los usuarios del sistema. Re-habilitación que es parte de la cura y no un agregado posterior y disociado.

Este escrito es también un manifiesto de integración de niveles, de unión sensata de lo que siempre debió estar unido y fue despedazado, simultáneamente con el despedazamiento de lo humano en el reduccionismo violento de la anomia manicomial y de la invalidación social de los que por necesitar ayuda deben demostrar que siguen siendo incapaces para poder recibirla. Oximoron fáctico de efectos negativos de la organización social que Rotelli lleva al título vitalizante de de este texto que está en su libro: “Apuntes de un psiquiatra en los años de la gran reforma”.

Re-habilitar como construir (reconstruir) acceso a los derechos de ciudadanía, el progreso en su ejercicio, la posibilidad de verlos reconocidos y de practicarlos. Porque la carencia de todo eso no es consecuencia de la enfermedad mental, es parte significativa de su aparición como tal.

Re-habilitación que debe darse en tres niveles de integración inseparables: modificando legislaciones, liberando recursos económicos y humanos existentes que están siendo utilizados para invalidar y, por último, produciendo capacidad de acceso al valor. A través de procesos que en su propia existencia ya son rehabilitadores, procesos que busquen información, que den formación, que permitan autonomías personales, capacitaciones profesionales, capacitaciones sociales, posibilidades de expresarse. El listado de las prácticas de rehabilitación en el concreto cotidiano que realiza es minucioso, delicado y profundamente afectuoso en el respeto por las personas.

Diferencia, y se burla, de las prácticas re-habilitadoras que son para “llenar” el tiempo, o son exclusivamente tutelares y no generan capacidades. Más todavía las que intercambian trabajo por libertad, muestran dramáticamente las desventajas derivadas del rol de enfermo y del estatuto del asistido como causa de inhabilidad. Por ello la psiquiatría debe actuar desde el principio sobre aquello que son aparentemente los efectos de la enfermedad cuando son más bien parte de las causas. Allí es donde se comprueba que la predicción de recuperación con pacientes graves tiene poco que ver con el diagnóstico y mucho que ver con motivaciones y expectativas de la propia persona, del contexto y de los operadores.

Las prácticas de construcción material del ejercicio de derechos, las prácticas de intercambios interpersonales y sociales y las prácticas de cooperación buscando la empresa social, son fundamentales.

La empresarialidad social aparece así como lo que puede dar mayor cuenta de las estrategias operativas que se necesitan. Para los que necesitan asistencia, pero también para los que la brindan y para las organizaciones que se van creando. Se hace posible de esa manera re-habilitar instituciones y hasta a la misma psiquiatría.

Cerca del final del escrito hace interesantes observaciones sobre la Ley 180; recordando los principios operativos que fundaron el movimiento de la reforma psiquiátrica, porque son fáciles de olvidar y perder; para luego hacer una prieta síntesis sobre lo que es poner en acto la ley 180, señalando “cuatro cosas elementales, necesarias.” Re-habilitadoras. Nuevamente, una muy prieta síntesis de 4 elementos que no pueden faltar.

6.- “El intercambio social” es un dialogo-reportaje con Giovanna Gallio que le plantea preguntas y reflexiones sobre el tema. Rotelli aparece en su perfil de notable gestionador-conceptualizador del armado de la vida en sociedad para aquellos a los que les ha costado encontrar ese camino o han sido ayudados a discapacitarse por los sistemas que los tutelaron para eso.

A la preocupación por el derecho y la necesidad de conseguir trabajo para los pacientes psiquiátricos, presente desde los comienzos de la reforma psiquiátrica, se fue integrando y ampliando la perspectiva más amplia de la “empresa social”. Con lo que se busca llenar el concepto de “derechos de ciudadanía” de esas personas con sus articulaciones concretas: escuela, casa, trabajo, sociabilidad, afectividad, relaciones diversas. Para conectarlos con los mundo productivos normales y los modelos de profesionalidad existentes.

Los psiquiatras trabajando concretamente, pedazo a pedazo, para construir derechos ciudadanía, junto con los derechos a la salud y al de sentirse bien. Articulados con los servicios públicos de asistencia social convertidos en laboratorios de producción de relaciones y conexiones, donde no se expropia a los sujetos sino que los pone en circulación en la dinámica social.

Lo que se pone en discusión es la línea de demarcación entre mercado de trabajo y los lugares de asistencia. En paralelo con poner en discusión la lógica del despilfarro que esta en la base de la eterna escasez de lo público. Que transmite violencia, prepotencia y cultura de invalidación. Es la cultura asistencialista, el mercado de la invalidación; que debe trocar a ser una asistencia que active otros recursos humanos y financieros. Configurar un mercado de la validación saliendo al mercado real, activando energías, creando recursos y proyectos. Que por supuesto deben ser ayudados para conjugar instancias de rehabilitación, producciones de bienes y servicios, innovaciones culturales, formaciones diversas. Compitiendo en el mercado habitual con producciones de calidad y cualidades estéticas. Eso hace que las personas, recuperando derechos de ciudadanía, hagan “fructificar su inteligencia y sea estimuladas a haberlo, para dar lo que puede dar y para recibir lo que más sea posible.”

Aclara y amplia consideraciones sobre las formas del funcionamiento de las cooperativas, remarcando las maneras de las que son alentadoras de las búsquedas y que ponen en juego inteligencias, voluntades, energías y aptitudes de las personas, multiplicando el intercambio social. Estimulando perfiles de “socios emprendedores” mas que de “socios trabajadores”.

Relata que las empresas sociales también fueron vía de acceso para jóvenes desvalidos de proyectos, con dificultades en sus hogares, que desconocían el mundo del trabajo y/o tenían formas más o menos graves de malestares psíquicos, con patologías indefinidas, en el borde de la toxico-dependencia. Todos en estado de deprivación cultural.

La tarea es constante y difícil. Es también tarea de des-institucionalización de la rehabilitación tradicional, hacia la apertura de espacios y construcción de nuevos ámbitos de libertad en los que la personas puedan adquirir nuevas prácticas y adquirir nuevos instrumentos de intercambio.

Ya en los finales del escrito, plantea cuestiones significativas sobre relaciones entre los centros de salud mental y la empresa social y sobre las maneras de evaluar resultados. Redondeando la propuesta y la experiencia con formulaciones de gran prospección, como lo de “…la empresa social que, en el fondo, no es sino la empresa de darle existencia a lo social, de darle energía y materia” para que entre los individuos exista comercio (…) y nuestro objetivo consiste en vivificar la escena, erigir las “plazas del Mercado”. Si no lo hacemos, no nos quedará otra cosa que gestionar un residuo inerte: la enfermedad, la incapacidad.”

7.- “Foucault, Trieste y Toto”, es un trabajo clave, que retroactivamente intensifica sentidos a cantidad de aseveraciones de los escritos anteriores, relanzando creativamente núcleos centrales de las realizaciones triestinas en una versión que amalgama ingredientes filosóficos, antropológicos, políticos y estratégicos. Escrito pasional y condensado, que invita a varias lecturas para abarcar mejor sus rique-zas y la importancia clave para reflexiones y acciones.

La clásica frase “la libertad es terapéutica” puso el énfasis en lo que fue la tarea en el interior del hospital psiquiátrico: producir una escuela concreta de libertad que no podía menos que realizar y exigir la destrucción del mismo hospital. La ampliación de libertades y la producción de simetrías como palanca de transformación de la cultura del miedo que es axial en la institucionalización psiquiátricomanicomial. En la estereotipada relación con el loco esta siempre la realidad y la ideología del miedo. Discute con Foucault que se ocupa de los saberes como herramientas del poder, marcando que no se dio cuenta que todos los saberes que están en juego en los dispositivos manicomiales son esclavos del miedo.

Después utiliza las búsquedas de Foucault sobre el trabajo del saber en la formulación de instrumentos del poder, para dar cuenta que la jugada triestina rompe radicalmente con eso, cuando formulan que ellos asumen que “no saben lo que es la locura” en cuanto eso sería presunción de dominio sobre lo que por definición no puede ser dominado. Trieste sale de la trampa ubicándose en el registro de los derechos. Buscando restituirles a todos el derecho a sus peculiaridades, de “restituir dignidad a lo peculiar”. Con lo que utilizaron el poder que la sociedad otorga a los psiquiatras para conseguir “tiempo y modos a los internados para que salgan de su condición de oprimidos,… a fin de activar las estrategias de su emancipación… a fin de acompañarlos de nuevo dentro del cuerpo social”. Por eso el complejo camino de ocuparse de los pacientes a través del camino de la desinstitucionalización y la invención de otras instituciones, creadoras de otras subjetividades para pacientes y psiquiatras, sin amedrentamientos. Lo que no excluye el uso simultáneo de psicofármacos, psicoterapias de distinta índole y otros tipos de aproximaciones terapéuticas; pero cuida de hacer de sus marcos referenciales concepciones universalistas sobre la complejidad de las personas.

Es una manera de utilizar el mantenimiento del estatuto de la medicina por encima del enfermo, aunque no como abuso de poder sino como forma de garantía dada por quienes no pretenden tutelar, sino cuidar condiciones concretas para que las personas con dificultades para eso “ingresen al contrato social”.

En Trieste y en los lugares donde se han logrado resultados semejantes, la locura se vuelve relativa, permite que los sujetos se muevan, metabolicen subjetivaciones en variados tipos de intercambios, vivan sus peculiaridades sin estar sometidos a los universos arrogantes de saberes, clasificaciones y sobremedicaciones.

Los Escritos de Rotelli y la situación argentina en Salud Mental

Todos de los escritos de Franco Rotelli incluidos en este libro son de absoluta oportunidad y actualidad para la situación de las políticas y las prácticas de Salud Mental en nuestro país.

Entrar aquí en la historia de los desarrollos, obstáculos y arrasamientos que hacen a la existencia del campo de la Salud Mental en la Argentina no es pertinente, así como tampoco lo es detallar sus vicisitudes, lo destacable es marcar que se ha dado sobre un fondo doctrinario en crecimiento desde sus comienzos en los 50 del siglo pasado. Que ha mantenido sus objetivos y formulaciones fundacionales enriquecidas con los avances en las experiencias de sus realizaciones y del afinamiento conceptual y doctrinario en las varias disciplinas y perspectivas que se integran en el campo de la Salud Mental. Entre ellas las que han tenido significativo desarrollo en estas décadas son las que vienen impulsadas por las jurisprudencias y las políticas que tienen que ver con los Derechos Humanos y Sociales. Si bien desde los principios de Salud Mental se denunciaba y luchaba contra la segregación y la violencia ejercida sobre los “locos” y sus familias, o sobre las personas alcohólicas o con problemas de drogas, es simultáneamente con el incremento mundial y nacional de las luchas por esos derechos que se comienza a visibilizar las problemáticas del sufrimiento mental y sus maneras culturales de trato inhumano como un problema que necesariamente debe ser visibilizados como violación a derechos fundamentales. Con lo que se fueron produciendo marcos legales en consonancia con numerosos Principios, Acuerdos, Declaraciones internacionales y recomendaciones de organismos internacionales. A los que nuestro país adhirió y que en algunos colaboró en redactar, comprometiéndose a utilizarlos como orientadores para la planificación de políticas públicas.

Es así que a fin del año 2010, el Congreso de la Nación promulgó con el Nº 26657 la Ley Nacional de Salud Mental; y, trabajosamente, el Decreto Reglamentario Nº 603 apareció en el 2013. Ambos producto del trabajo colectivo en debates y aportes de muchos actores sociales, aprovechando y comparando experiencias en curso, con otras que quedaron truncas y otras que están comenzando; decantando años de recorridos y evaluando los principales obstáculos; también tomando referencia en legislaciones internacionales y provinciales de los últimos 20 años. La ley del Congreso de la Nación queda estratégicamente ubicada como faro y mandato para las políticas públicas sociales, de salud y de salud mental como uno de sus componentes. Instaurar por Ley Nacional los valores y principios de la Salud Mental era una necesidad; como lo han sido y viene dando resultados, a veces muy lentamente, otras leyes fundamentales que en estos años permitieron abrir cuestiones que aparecían muy cerradas por los efectos del genocidio y del neoliberalismo tanto en el imaginario social como en concepciones sobre la vida. Ahora están vivamente planteadas y se hacen más visibles brutales contradicciones en el escenario social, con sus luchas de poderes, sus negociaciones y sus distintos escalones de resultados actuales y de prospectivas de continuidad de evoluciones necesariamente sostenidas con conflictos y oscilaciones.

Es necesario insistir que la Ley Nacional de Salud Mental se fundamenta en derechos “…a la protección de la salud mental de todas las personas, y el pleno goce de los derechos humanos de aquellas con padecimientos mental…” (Art. 1). Al mismo tiempo que “…se reconoce a la salud mental como un proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramientos implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona.”(Art. 3). En ninguna parte del texto de la Ley se habla de enfermedad mental, sino de “personas con padecimiento mental”. No se habla de tratamientos sino de “procesos de atención”. Que deben realizar sus objetivos tomando en cuenta todos los componentes marcados en el Art. 3., lo que implica acciones complejas para atender los derechos (Todos los subrayados son míos), desde la de tener atención inmediata a los padecimientos como todos los otros derechos civiles y sociales, incluidos los de tener casa, trabajo, ayuda social y protección. Es total la coincidencia con las formulaciones de la reforma triestina en las que Rotelli describe como fueron construyendo la mirada y el accionar en la defensa de los derechos de las personas, zafando así de la concepción de enfermedad de la psiquiatría arcaica.

Vale redundar en que es evidente que los problemas sociales van junto con los problemas mentales y la atención en salud mental debe ir entramada con procesos de inclusión social y ubicación laboral desde el comienzo. Porque se está hablando de sujetos humanos complejos y no de objetos clasificables por listados de síntomas. Lo que en la ley y su Reglamentación se menciona como “diagnósticos interdisciplinarios y complejos”. El Capitulo V de la Ley, tiene un articulado muy explícito en la prioridad de los abordajes interdisciplinarios e intersectoriales, basados en los principios de la atención primaria de la Salud; las coordinaciones intersectoriales para incluir la cobertura de todos los derechos enumerados, y la nominación de cantidad de dispositivos que deben crearse y activarse en todas las jurisdicciones. El Decreto Reglamentario de estos artículos los completa y detalla minuciosamente, originando en esa suma una clara definición de objetivos y los dispositivos estratégicos con los que se los puede gestionar.

Lo que sumado al plazo para el cierre de los hospitales monovalentes, la indicación de que cuando sea necesaria una internación sea realizada en el hospital general, sin aislamiento social y con retorno inmediato a su lugar de residencia para que allí se siga la asistencia, configuran un proyecto con equivalencias de objetivos políticovalorativos y un panorama operativo similar a la arquitectura utilizada con éxito por la Reforma Psiquiátrica Italiana para el camino que recorrieron desde el Hospital monovalente hacia un sistema de Salud Mental Comunitaria, Colectiva y Territorial; desde la psiquiatría arcaica hacia la interdisciplinariedad pujante del campo de la Salud Mental en acción.

Es por todo eso que lo de la conjunción que mencionaba al principio de esta introducción entre los textos ofrecidos por Rotelli y nuestras necesidades cobra más sentido y valor. Nuestra Ley antecede al desarrollo de masa crítica de experiencias que lo hagan visible en su realización mientras que la ley 180 italiana se promulgó cuando ya estaba prácticamente cerrado el hospital psiquiátrico de Trieste que había tenido 1000 pacientes internados, el territorio estaba cubierto de servicios y en toda Italia se esparcían experiencias semejantes. Aquí tenemos la experiencia de desmanicomialización de la Provincia de Río Negro, a la que desde las grandes ciudades y las jurisdicciones con muchos hospitales psiquiátricos injustamente se la descalifica no adjudicándosele eficacia de ejemplaridad por las dimensiones del hospital psiquiátrico que desmontaron, abriendo maneras de atención en todo el territorio. También multiplicidad de buenas prácticas en Salud Mental; que aunque logran muy buenos resultados, cuantitativamente no llegan a conmover las estructuras manicomiales.

Hay necesidad de conocer experiencias y maneras posibles de ejercicio de las artesanías profesionales en Salud Mental para llegar a moverse de otras maneras que las habitualmente protocolizadas para poder integrarse en colectivos distintos de acciones compartidas y no en el ejercicio solipsista y fragmentado habitual. La interdisciplinariedad es uno de los aspectos más resistidos por la corporación médica y las perspectivas judiciales centradas en la tutela y en el control de la “peligrosidad” de “los enfermos”. Las responsabilidades interdisciplinarias no ponen en juego las incumbencias pero si las hegemonías de algunas profesiones; no borran las especificidades ni diluyen responsabilidades, sino que suman aportes con perspectivas integradoras que permiten atender servicios y sostener dispositivos durante día y noche, en la multiplicidad de formas de atención que se necesitan para lograr recuperaciones sostenibles. En esas formas de atención, imprescindiblemente también deben ser reconocidos, aceptados y estimulados los recursos sociales y culturales que se puedan convocar, incluyendo el protagonismo de las familiares y vecinos. En estas tramas, se entiende mejor que por equipos interdisciplinarios se entienden a formas de agrupamiento que potencian las capacidades y habilidades, enriqueciéndose con otras disciplinas y también “saberes no disciplinables”, socializando conocimientos para llegar a las mejores destrezas posibles para atender a las personas y movilizar sus propios recursos.

La Ley argentina compromete a los Ministerios de Salud, Educación, Desarrollo Social y Trabajo, Empleo y Seguridad Social; a la Secretaría de Derechos Humanos de la Nación y a la Defensoría General de la Nación. Es justamente en este sector jurisdiccional, mencionado en último término, donde se hicieron visibles desde el comienzo, aún antes del decreto Reglamentario, efectivas y activas transformaciones y despliegue de acciones eficaces en el cumplimiento de la Ley.

Cultural e ideológicamente las mayorías corporativas de psiquiatras están en desacuerdo con la Ley, aún cuando aparezcan colaborando en lugares estratégicos vinculados a la Autoridad de Aplicación de la Ley. Otros muchos grupos de profesionales, que entienden y aceptan la Ley tienen concepciones y experiencias, pero entendiendo la Ley como desafío para ir más allá de los límites habituales también están en la búsqueda de guiones para imaginar y hacer. Para todos ellos, para los que quieran conocer comprometidamente los desafíos y las posibilidades contenidas en lo que se denominan desinstitucionalización e invención de sistemas alternativos, los escritos que aporta este libro son de inmensa utilidad. Claro que no es necesario que haya que hacer todo igual, ni tampoco pensar que en nuestro propio país debería ser todo homogéneo en sus estructuras alternativas a las lógicas manicomiales. Lo clave está en respetar la totalidad de los principios básicos se los lleve a cabo sea por el camino que sea: el cambio de eje desde las intervenciones centradas en el hospital a las intervenciones desde y en la comunidad, lugar donde se realizan las prácticas de mayor complejidad y efectividad; la mutación del centro de interés en la enfermedad, a la persona y a la discapacidad social; las mutaciones desde las acciones individuales a estrategias de trabajo colectivo en los equipos tratantes; el diseño, las dimensiones y la responsabilización territorial de las acciones colectivas; las dimensiones práctico-afectivas de las acciones; la búsqueda de un corpus de derechos formales y de normas jurídicas y administrativas en defensa de los derechos de los pacientes; la activación de políticas sociales relativas a la vivienda, el empleo, la formación profesional, la socialización, la calidad de vida, la conquista de habilidades; la articulación con instancias administrativas, capitalizando las acciones de los técnicos y la organización de nuevos servicios.22

En Canadá, Brasil, Turquía, Gran Bretaña, Australia y otros países hay modos propios de metabolización y aplicación de la experiencia italiana; que están logrando buenos resultados. En algunos lugares con políticas publicas nacionales, en otros regionales, en otros mezclando los dos; en algunos lugares sólo en municipios. En algunos lugares comenzando en un sólo hospital y/o región. Y las experiencias se van expandiendo. Hacen falta decisión política genuina, recursos a buscar o inventar, líderes que movilicen grupos de trabajadores de la salud, usuarios, familiares, opinión pública.

Vicente A. Galli

Ciudad Autónoma de Buenos Aires, marzo de 2014

1. El primero en nuestro país fue realizado con la Dirección Nacional de Salud Mental, del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación, en 1984.

2 Ver el capítulo IV “8 + 8 Principios” de Franco Rotelli.