Читать книгу Индексная оценка патологии височно-нижнечелюстного сустава. Руководство для врачей - Г. М. Флейшер - Страница 5

Диагностика и лечение дисфункций височно-нижнечелюстных сочленений невозможны без доскональных знаний строения и сложной деятельности этого сочленения.

ВНЧС является самым сложным по своему строению в организме человека, т.к. он парный и осуществляет комбинацию движений, состоящую из скольжения и вращения вокруг плавающего центра. При каждом движении нижней челюсти оба сочленения функционируют одновременно и строго координирование.

ВНЧС образуется головкой нижней челюсти, венчающей мыщелковый отросток, нижнечелюстной ямкой и суставным бугорком височной кости. Головка нижней челюсти имеет губчатое строение и окаймлена по периферии тонким слоем компактной кости. На ее переднем полюсе имеется плоская крыловидная ямка, к которой прикрепляются волокна крыловидной мышцы. По наружной поверхности головки и верхней трети шейки проходит вертикально бугристость, служащая местом прикрепления мышц и связок (рис. 1,2).

Часть шейки мыщелкового отростка входит в капсулу сустава и построена как трубчатая кость.

Большая часть суставной впадины образована кортикальной костью тимпанической площадки височной кости, а суставной бугорок построен как плоская кость с мощной кортикальной окаймляющей пластинкой. Суставная впадина занимает всю тим-паническую площадку до глазеровой щели, заднюю поверхность суставного бугорка и его вершину. Суставные поверхности костей выстланы фиброзно-хрящевым покрытием, которое с возрастом теряет хрящевые элементы и после 30 лет полностью образуется волокнами соединительной ткани.

Размеры суставных площадок головки и впадины так же, как и геометрические показатели самих костных суставообразующих отделов, у подавляющего большинства взрослых людей не соответствуют друг другу. Эту инконгруэнтность в значительной степени исправляет внутрисуставный диск, изолирующий друг от друга верхнюю и нижнюю полости сустава. Диск имеет овальную форму и вогнут по верхней и нижней поверхностям. Его верхняя поверхность в значительной степени повторяет форму суставной впадины, а нижняя – суставной головки. При опускании нижней челюсти диск скользит по поверхности суставной впадины, создавая своего рода подвижную суставную впадину для головки.

Внутрисуставный диск построен из грубоволокнистой соединительной ткани и имеет различную толщину в разных отделах – наиболее объемной является его задняя треть, а средняя и передняя либо равны друг другу, либо передняя является наиболее тонкой. Эта разница в толщине обеспечивает плавность перемещения суставной головки. Задний отдел диска прочно соединяется с мощными тяжами соединительной ткани, прикрепляющимися по границе суставной ямки, так называемой биламинарной зоной, в толще которой расположено мощное сосудисто-нервное сплетение.

Диск скреплен с капсулой сустава и его костными элементами посредством серии длинных и коротких связок, которые располагаются как по периферии диска, так и у его полюсов. Часть связок имеет эластичные волокна и вместе с вплетающимися в них мышечными волокнами возвращает диск в исходное положение после максимального переднего смещения, связанного с открыванием рта.

Капсула ВНЧС свободная и довольно слабая. Зоны ее фиксации, кроме задней у глазеровой щели, варибальные – уровень крепления капсулы на шейке мыщелкового отростка и суставном бугорке индивидуально варьирует – – вершина последнего может располагаться как в полости сочленения, так и вне ее. Поэтому одинаковые по локализации переломы мыщелкового отростка могут оказаться как внутри, так и внесуставными.

ВНЧС относится к сочленениям мышечного типа, т.е. весь комплекс его функций зависит от деятельности жевательных, височной и крыловидной мышц. Помимо этого, в слабую и широкую капсулу сустава вплетаются многочисленные связки, которые удерживают внутрисуставный диск в определенном положении по отношению к костным элементам сустава, а также регламентируют объем движений диска и суставной головки, предотвращая избыточное переднее смещение обоих. Височно-челюстная, шило-челюстная и клиновидно-челюстная связки построены из неэластичной соединительной ткани и при перерастяжении свой первоначальный размер не восстанавливают, что является вместе со слабостью суставной капсулы и наличием подвижного внутрисуставного диска важным патогенетическим элементом развития дисфункций височно-нижнечелюстного сочленения.

Мышцы, прикрепляющиеся к нижней челюсти и обеспечивающие функцию ВНЧС, делятся на переднюю группу, опускающих нижнюю челюсть, и заднюю – поднимающих ее. Латеральная крыловидная мышца, расположенная в подвисочной ямке между обеими челюстями, имеет 2 брюшка – верхнее вплетается в капсулу сустава и переднюю оконечность внутрисуставного диска, а нижнее -к шейке мыщелкового отростка и крыловидной ямке суставной головки. Эта мышца играет особенно важную роль в движениях внутрисуставного диска и суставной головки.

Чрезвычайно сложная по координации деятельность жевательных мышц – антагонистов имеет такие равнодействующие, которые при каждом виде движений нижней челюсти обеспечивают максимальную разгрузку ВНЧС, перенося ее на зубные ряды и челюстные кости, особенно в зоне моляров.

При синхронном сокращении мышц задней группы происходит поднимание и сжатие челюстей, а передней – опускание нижней челюсти. При одностороннем сокращении жевательной и височной мышц, наряду с подъемом, нижняя челюсть выдвигается вперед на стороне сжатия, а при одностороннем сокращении медиальной крыловидной мышцы нижняя челюсть смещается в противоположную сторону. Одномоментное сокращение двубрюшных мышц смещает нижнюю челюсть назад, эти же мышцы вместе с нижней головкой латеральной крыловидной опускают нижнюю челюсть.

В иннервации ВНЧС принимают участие ветви ушно-височного, лицевого, глубокого височного и третьей ветви тройничного нервов, а также ветви, отходящие от шейного симпатического узла и периваскулярных сплетений, главным образом, височной артерии. Наиболее богаты нервными элементами сосудисто-нервные сплетения биламинарных зон. Особенности иннервации сочленений, а также характер взаимодействия мышц, обеспечивающих сложные движения в ВНЧС, объясняют ареал иррадиации болевых ощущений, сопровождающих дисфункции ВНЧС.

Помимо сложного нервно-мышечного комплекса, обеспечивающего движения ВНЧС, для их нормальной деятельности необходимы рефлексы, поступающие от периодонта зубов. Таким образом, зубочелюстная система образует своеобразный одновременно функционирующий трехсуставный альянс, состоящий из 2 ВНЧС и обоих зубных рядов.

Функциональное созревание элементов ВНЧС начинается с момента прорезывания первых временных резцов, а перестройка тканей осуществляется в течение всей жизни человека. При рождении суставной бугорок отсутствует, он появляется с момента прорезывания зубов и достигает в высоту 1—1,5 см при полностью сформированном постоянном прикусе. Внутрисуставной диск также формируется полностью только при появлении функциональной нагрузки. Одновременно окончательно формируются обе сфено-мандибулярные связки, которые прикрепляются у глазеровых щелей и натяжение которых играет важную роль при возникновении болевого синдрома. По мере старения человека и потери зубов суставная головка может менять свою форму, уплощаться. При потере моляров меняется также высота и форма суставного бугорка и наклон головки по отношению к шейке мыщелкового отростка.

Вид прикуса определяет особенности макроморфологии элементов ВНЧС – высоту и ширину суставной впадины и бугорков, размеры и форму суставной головки и величину ее наклона по отношению к шейке. Рентгено-анатомические исследования показывают, что при всем многообразии этих анатомических показателей можно выделить 3 наиболее часто встречающихся у взрослых типа сочленений:

а) Умеренно выпукло-вогнутый сустав, характеризующийся средней выпуклостью суставной поверхности головки и ее суставной площадки, средней высотой суставного бугорка, средней шириной и глубиной сустав ной впадины и небольшим наклоном шейки суставного отростка вперед по отношению к горизонтальной плоскости.

б) «Плоский» сустав характеризуется уплощенной головкой, невысоким плоским суставным бугорком, неглубокой, но широкой суставной впадиной и почти вертикальным переходом головки в шейку мыщелкового отростка.

в) Подчеркнуто выпукло-вогнутый сустав характеризуется глубокой и узкой суставной впадиной, высоким узким и выпуклым суставным бугорком, большим углом наклона головки мыщелкового отростка к шейке с выпуклой суставной поверхностью головки (рис. 3).

Как уже указывалось, при экскурсиях нижней челюсти в ВНЧС осуществляются два вида движений: шарнирные и скользящие. Первый тип сочленения, который чаще соответствует ортогнатическому прикусу, является примером наиболее гармоничного соотношения элементов ВНЧС и обеспечивает наиболее адекватное сочетание шарнирных и скользящих движений. При втором типе сочленения преобладают скользящие движения, а шарнирные сведены к минимуму. В то же время при таком строении сочленения фиброзно-хрящевое покрытие окаймляет не только задний, но и передний скат бугорка. Такой тип сочленений чаще встречается при прямом прикусе. Третий тип сочленений характеризуется преобладанием в нем шарнирных движений и чаще встречается при глубоком резцовом перекрытии или прогнатическом соотношении зубных рядов. Таким образом, форма элементов сочленения коррелирует с видом прикуса.

При открывании рта в ВНЧС происходит сложная комбинация движений. Вначале обе суставные головки осуществляют ротацию вокруг поперечной оси в нижнем этаже сустава, где впадиной служит нижняя поверхность внутрисуставного диска. При этом верхний полюс головки вместе с диском смещаются вентрально в верхнем этаже сустава. Центр вращения этой фазы движений находится на передне-внутреннем полюсе головки. Через доли секунды «впадина», т.е. внутрисуставной диск меняет свое положение и начинает смещаться вперед по задней поверхности суставного бугорка. В ходе этой сложной комбинации движений головка ротируется почти на 100°, а угол скольжения диска составляет около 40°. При этом оба ВНЧС «работают» строго координирование во времени (рис. 4).

При смещении нижней челюсти в сторону на рабочей стороне ротация отсутствует, а на балансирующей она комбинируется со смещением диска вперед, но не вокруг поперечной оси, как при открывании рта, а вокруг косовертикальной оси, которая соединяет центр суставного бугорка балансирующей стороны с центром головки рабочей стороны.

Таким образом, в суставе происходит комбинация вращательных и скользящих движений. При полном открывании рта внутрисуставный диск в норме сохраняет контакт с задними отделами суставной впадины благодаря соединительнотканным тяжам, расположенным позади него и головки. Частично степень открывания рта ограничивается тем, что диск устанавливается впереди головки. При этом почти у 70% людей имеется так называемый физиологический подвывих в суставе, при котором с суставным бугорком контактирует только задняя треть суставной головки.

На всем пути движений головки и диска натягиваются задние и боковые эластичные пучки, связывающие диск с головкой. Рецепторы, расположенные в разных отделах связок, задействуют жевательную мускулатуру, стабилизирующую положение головок, и защищают сустав от разболтанности.

В норме комплекс «головка – внутрисуставный диск» расположен во впадине так, что основное давление минует ткани, не предназначенные для его восприятия. Равнодействующая мышц направлена по отношению к суставным поверхностям так, чтобы не увеличивать нагрузку на фиброзное покрытие впадины, поэтому боковая крыловидная мышца смещает диск в мезио-дистальный угол и признаком нормальных внутрисуставных отношений является расположение суставной головки в верхне-медиальном углу впадины. При переходе нижней челюсти из центральной окклюзии в положение покоя объем движений в суставах не велик и среди них преобладает вращение головок и небольшое опускание вниз.

Указанные этапы смещения элементов сочленений при открывании рта сугубо схематичны и во время жевания как сами экскурсии нижней челюсти, так и перемещения суставной головки еще более сложны, так как появляются рабочая и балансирующая стороны нижней челюсти. При боковых движениях на рабочей стороне нет ротации, а на балансирующей происходит ротация почти турбулентного типа, но не вокруг поперечной, а вокруг прямой вертикальной оси, идущей от центра бугорка с балансирующей стороны к центру головки рабочей стороны. При этом перед первым зубным контактом регистрируется максимальное развитие силы мышц. При наступлении же зубного контакта происходит возбуждение мышц и сустав разгружается. У 60% людей в норме во время жевания первый зубной контакт наступает на стороне противоположной жеванию. Физиологическая нагрузка суставов никогда не превышает возможных границ. Не задача сустава перегружать зубы, а задача зубов разгружать сустав.

Исходя из изложенного, для нормального функционирования нижней челюсти необходима определенная закономерность:

– Нормальное строение всех отделов височно-нижнечелюстного сочленения.

– Анатомическая целостность нижней челюсти и элементов ВНЧС.

– Соответствующее состояние окклюзии и пародонта.

– Нормальное функционирование мышц лица и дна полости рта.

– Нормальное состояние нервной системы, как в целом ЦНС, так и отдельных ее ветвей.

– Для правильной оценки и выявления нарушений движений нижней челюсти, связанных с патологией сустава, необходимо иметь доскональные представления о нормальной рентгеноанатомии и рентгенофизиологии сустава.