Читать книгу Детская психосоматика. Подробное руководство по диагностике и терапии - Геннадий Старшенбаум - Страница 62

Депрессивный эпизод 6A70 характеризуется периодом подавленного настроения или снижения интереса к деятельности, происходящей большую часть дня, почти каждый день в течение периода продолжительностью не менее двух недель, сопровождаемого другими симптомами, такими как трудности с концентрацией внимания, чувство бесполезности или чрезмерной или неуместной вины, безнадежность, повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве, изменения аппетита или сна, психомоторное возбуждение или заторможенность, а также снижение энергии или усталость. Ранее никогда не было маниакальных, гипоманиакальных или смешанных эпизодов, которые указывали бы на наличие биполярного расстройства.

Диагностические критерии DSM-5

A. В течение одного и того же 2-недельного периода присутствовали пять (или более) следующих симптомов, которые представляют собой изменение предыдущего функционирования; по крайней мере один из симптомов – либо подавленное настроение, либо потеря интереса или удовольствия.

1. Подавленное настроение большую часть дня, почти каждый день, как указано в субъективном сообщении (например, грустное, пустое, безнадежное) или наблюдение, сделанное другими (например, кажется слезливым).

Примечание: у детей и подростков может быть раздражительное настроение.

2. Заметно уменьшенный интерес или удовольствие во всех или почти во всех действиях большую часть дня, почти каждый день (о чем свидетельствует либо субъективный отчет, либо наблюдение).

3. Значительная потеря веса при отсутствии диеты или прибавка веса (например, изменение более чем на 5 % массы тела в месяц) или снижение или увеличение аппетита почти каждый день.

Примечание. У детей считается нарушением, если не удалось добиться ожидаемого увеличения веса.

4. Бессонница или избыточный сон почти каждый день.

5. Психомоторное возбуждение или заторможенность почти каждый день (наблюдаемые другими, а не только субъективные чувства беспокойства или вялости).

6. Усталость или потеря энергии почти каждый день.

7. Чувство никчемности или чрезмерной или неадекватной вины (которое может быть бредовым) почти каждый день (не просто снижение самооценки или чувство вины из-за того, что он болен).

8. Снижение способности думать или концентрироваться или нерешительность, почти каждый день (либо субъективное, либо наблюдаемое другими).

9. Рецидивирующие мысли о смерти (а не только страх перед смертью), повторяющиеся суицидальные мысли без конкретного плана, или попытки самоубийства, или конкретный план самоубийства.

B. Симптомы вызывают клинически значимые расстройства или нарушения в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования.

C. Эпизод не связан с физиологическим действием вещества или другим медицинским состоянием.

Примечание: Критерии A – C представляют собой большой депрессивный эпизод.

D. Наступление основного депрессивного эпизода не объясняется лучше шизофренией, бредовым расстройством или другими психотическими расстройствами.

E. Никогда не было маниакального эпизода или эпизода гипомании.

Примечание. Это исключение не применяется, если все маниакально-подобные или гипоманиакальные эпизоды вызваны веществом или обусловлены физиологическими эффектами другого медицинского состоянии.

Дифференциальная диагностика

Отвлекаемость и низкая выносливость фрустрации могут возникать как при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью, так и при депрессивном эпизоде. Если критерии удовлетворяются для обоих расстройств, в дополнение к расстройству настроения может быть диагностирован синдром дефицита внимания с гиперактивностью. Тем не менее, клиницист должен быть осторожным, чтобы не переоценить депрессивный эпизод у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, при котором нарушение настроения характеризуется раздражительностью, а не печалью или потерей интереса.

Реакции на значительные потери (например, тяжелая утрата, финансовый крах, потери от стихийного бедствия, серьезная соматическая болезнь или инвалидность) могут включать в себя ощущения сильной печали, навязчивые мысли об утрате, бессонницу, плохой аппетит и потерю веса, что может напоминать депрессивный эпизод. Хотя такие симптомы могут быть понятны или считаться адекватными потере, необходимо также тщательно рассмотреть наличие депрессивного эпизода в дополнение к нормальному ответу на важные потери. Это решение неизбежно требует применения клинических оценок, основанных на истории человека и культурных нормах выражения дистресса в контексте потери.

В горе преобладающим аффектом являются чувства пустоты и потери, в то время как в депрессии это постоянное подавленное настроение и невозможность предвидеть счастье или удовольствие. Дисфория в горе, вероятно, будет уменьшаться по интенсивности в течение нескольких дней или недель и встречается волнами, так называемыми муками горя. Эти волны, как правило, связаны с мыслями или напоминаниями о покойном. Подавленное настроение в депрессии более устойчиво и не привязано к конкретным мыслям или озабоченностям.

Боль скорби может сопровождаться положительными эмоциями и юмором, которые нехарактерны для переживания тотального несчастья и страдания, характерного для депрессии. Содержание мышления, связанное с печалью, в целом характеризуется озабоченностью мыслями и воспоминаниями об умершем, а не самокритическими или пессимистическими размышлениями, наблюдаемыми в депрессии.

В горе самооценка в целом сохраняется, тогда как в депрессии имеются чувства никчемности и ненависти к себе. Если самоуничижительные идеи присутствуют в горе, они обычно включают в себя ощущаемые недостатки по отношению к умершему (например, не посещал достаточно часто, не сообщал умершему, как сильно его любил).

Если человек, потерявший близких, думает о смерти, такие мысли обычно сосредоточены на покойном и, возможно, о «воссоединении» с умершим, тогда как в депрессии эти мысли сосредоточены на том, чтобы покончить с собственной жизнью из-за представления о себе, как о бесполезном, недостойном жизни или неспособным справиться с болью депрессии.

Отличие шизофренической депрессии состоит в быстро наступающей слабости, охватывающей и психическую, и физическую сферу и проявляющейся в течение всего дня. Кроме того, отчетливо выражены нарушения мышления: наплывы, путаница и блокада мыслей, их отсутствие с ощущением пустоты в голове. Ослаблена также способность к концентрации внимания.

Ипохондрическая шизофрения отличается постепенным нарастанием в структуре депрессивного синдрома болей необычного характера, галлюцинаций с локализацией во внутренних органах, а также расширением круга ипохондрических фобий, присоединением навязчивостей повторного контроля и ипохондрического бреда. При этом наблюдается разработка нелепых или небезопасных способов самолечения.

Оценка симптомов депрессивного эпизода особенно сложна, когда они происходят у человека, который также имеет соматическую болезнь (например, рак или диабет). Некоторые из признаков депрессивного эпизода идентичны симптомам общего расстройства здоровья (например, астения при раке или потеря веса при нелеченом диабете). Такие симптомы следует отнести к депрессивному эпизоду, когда исключено, что они четко и полностью обусловлены соматической болезнью.

Отличия психогенной и эндогенной депрессии

Клиника и течение

Исходя из преобладающего аффекта у детей и подростков выделяют тоскливый, тревожный, астенический и тревожно-астенический варианты депрессии.

Пациенты с тоскливой депрессией жалуются на скуку, грусть, печаль. Эти чувства отражаются у них на лице, или оно амимичное. Дети вялые, редко вовлекаются в игры и с трудом понимают правила игры. Часто наблюдается социальное отстранение или пренебрежение удовольствиями (например, подросток, увлекавшийся футболом, находит оправдания для отказа от игры). У некоторых детей и подростков вместо уныния и грусти может развиться раздражительное или капризное настроение. Это состояние необходимо отличать от раздражительности при переживании фрустрации.

Тревожная депрессия – пониженное настроение с чувством беспокойства, тревоги, иногда страха за свою жизнь и жизнь родителей – отмечается чаще во второй половине дня и более выражена к вечеру. У этих детей и подростков настроение колеблется по пустякам, и нередко на фоне отрицательных эмоций отмечаются колебания АД, головные боли и боли в области сердца. Обсессивно-фобические расстройства затрудняют наступление сна, он часто прерывается.

Астенический вариант депрессии наряду с пониженным настроением характеризуется утомляемостью, вялостью и относительно низкой активностью уже с утра. На физическое и психическое напряжение и громкие звуки больные реагируют появлением или усилением слабости, головной боли, иногда сердцебиением и чувством покалывания в сердце.

Тревожно-астеническая депрессия характеризуется повышенной утомляемостью, вялостью, гиперчувствительностью к различным раздражителям, в том числе и нейтральным. Тревожный компонент синдрома выявляется в меньшей степени, в основном к вечеру. При позднем засыпании сон у пациентов поверхностный, без достаточного отдыха и быстрой утомляемостью вскоре после подъема.

Психомоторные нарушения включают в себя возбуждение (например, невозможность спокойно сидеть, хождение взад и вперед, потирание рук, пощипывание и трение кожи, одежды или других предметов) или задержки (например, замедленные движения тела, мышление и речь, увеличение пауз перед ответом, лаконичность, монотонность, ограниченное количество или однообразие тем или молчание).

Пациент может жаловаться на постоянное ощущение усталости без физических нагрузок. Даже самые маленькие задачи, по его ощущениям, требуют значительных усилий. Эффективность, с которой выполняются задачи, может быть понижена. Например, пациент может жаловаться на то, что утреннее умывание и одевание выматывают его и продолжаются в два раза дольше обычного.

Пациенты больше не занимаются тем, что ранее считали приятным, или не испытывают удовольствия от этих занятий. У подростков наблюдается значительное снижение уровня сексуального интереса или желания.

Очень распространенным явлением является обвинение пациентом себя в том, что он болен и в результате депрессии не справляется со своими обязанностями. Такие люди часто неверно интерпретируют нейтральные или тривиальные повседневные события в качестве доказательства личных недостатков и преувеличивают чувство ответственности за неблагоприятные события. Чувство никчемности или вины, связанное с большим депрессивным эпизодом, может включать в себя нереалистичные негативные оценки своей ценности, или озабоченность виной, или размышления о незначительных прошлых ошибках.

Многие пациенты сообщают о нарушении способности думать, концентрироваться или принимать даже незначительные решения. Они могут легко отвлекаться или жаловаться на трудности с памятью. Те, кто занимается деятельностью, требующей когнитивных функций, часто не могут выполнять ее. У детей плохая концентрация внимания приводит к резкому снижению успеваемости. После прекращения депрессивного эпизода проблемы с вниманием и памятью обычно полностью исчезают.

Частым явлением являются суицидальные тенденции. Они могут варьироваться от пассивного желания не просыпаться утром или веры в то, что другим было бы лучше, если бы он умер, до преходящих, но повторяющихся мыслей о самоубийстве и конкретных планов самоубийства.

Восстановление обычно начинается в течение 3 месяцев с момента начала заболевания. Риск рецидива постепенно снижается по мере увеличения продолжительности ремиссии. Риск выше у лиц, у которых предыдущий эпизод был тяжелым, у молодых людей и у лиц, уже испытавших несколько эпизодов. Сохранение даже мягких депрессивных симптомов во время ремиссии указывает на возможность рецидива.