Читать книгу Manual de prácticas para el tamizaje visual - Gina Sorel Rubio-Rincón - Страница 7
ОглавлениеGuía 1. Historia clínica y anamnesis
Historia clínica
La historia clínica en optometría (figura 1), como en todas las profesiones de la salud, reconoce su legalidad en Colombia, por medio de la Resolución 1995 de 1999, es por ello que lo referenciado a continuación es tomado de dicha norma (anexo 1).
Objetivo
Conocer el documento que se utiliza legalmente como historia clínica, su adecuado diligenciamiento y su importancia clínica y legal. La cual se debe elaborar a todo paciente al que se le vaya a realizar examen de optometría o en general de salud.
Generalidades
La historia clínica es un documento médico-legal, donde debe registrarse el reporte de los procedimientos, datos, conceptos y demás apreciaciones referente a los procesos del examen realizado al paciente. Su parte legal incluye los argumentos aplicables para efectos jurídicos relacionados con reclamaciones, demandas, sustentación de enfermedad profesional, entre otros (Guerrero, 2012, p. 109).
Apertura de historia clínica
En toda institución que preste servicios de salud, la apertura de la historia se hace de la siguiente manera:
Número de cédula de ciudadanía para mayores de edad.
Número de tarjeta de identidad para menores de edad, mayores de siete años.
Número del registro civil para los menores de siete años.
Número del pasaporte o cédula de extranjería para los extranjeros.
Número de la cédula de la madre o padre con número consecutivo de hijo, en caso de que no exista documento de identidad del menor (Resolución 1995 de 1999).
Datos de identificación del paciente
Conocer del paciente:
Apellidos y nombres: como aparece en el documento de identificación.
Estado civil: soltero, casado, unión libre, viudo, separado.
Documento de identidad: tipo y número. Con los mismos datos con los que se hizo la apertura de la historia clínica.
Fecha y lugar de nacimiento: día, mes y año, municipio.
Edad: número de años cumplidos. Para niños, años y meses cumplidos.
Sexo: F (femenino), M (masculino).
Ocupación: definir la profesión u oficio que desempeña la persona.
Dirección y teléfono: registrar la dirección completa del lugar de habitación permanente y número de teléfono fijo y celular.
Nombre y parentesco del acompañante: anotar nombres y apellidos completos de la persona responsable del menor, con dirección completa del lugar de residencia y número telefónico (Cordovez, 2009, p. 33).
Anamnesis
Interrogatorio empleado con el paciente para establecer el motivo de la consulta, con el fin de determinar diagnósticos presuntivos y con ellos orientar el caso; como también los antecedentes personales y familiares de tipo ocular, general, quirúrgico o alérgico. Normalmente tiene dos momentos importantes:
Entrevista: hacer preguntas abiertas que conduzcan al motivo de consulta y averiguar los requerimientos visuales habituales del paciente.
Indagar por la queja principal, con tiempo, asociaciones y descripción.
Necesidades visuales: profesión, ocupación y hobbies.
Cuestionario: serie de preguntas para determinar antecedentes del paciente:
Historia ocular: fecha del último examen ocular.
Historia refractiva: usa gafas o lentes de contacto indicando cuánto hace que usa la corrección, modo de uso y tolerancia de esta. Determinar si se ha practicado cirugía refractiva.
Interrogar por la presencia: de destellos de luz, percepción de moscas volantes, halos alrededor de las luces, visión doble, golpes o traumas en el ojo o en la cara alrededor del ojo.
Historia médica general: estado de salud general averiguando por las enfermedades que padece, medicaciones que utilice actualmente con dosis, frecuencia y duración del tratamiento.
Historia ocular y médica general familiar: interrogando tanto por enfermedades propias de los ojos como por enfermedades de tipo sistémico.
En niños es de gran importancia complementar el interrogatorio con los antecedentes obstétricos, del desarrollo motor y del comportamiento en general (Carlson, 1990, pp. xiii, xiv; Borrás, 2010, pp. 32-33).
Técnica
Pregunte al paciente o al acudiente los datos requeridos.
Registre la información en la historia clínica. Existe la posibilidad de hacer el registro en las palabras del paciente, la cual debe escribirse entre comillas, de lo contrario siempre en términos técnicos.
No olvidar
Diligenciamiento claro, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, espacios en blanco, y sin utilizar siglas.
Generar un ambiente de confianza recíproca entre el paciente y el optómetra para conseguir la mayor cantidad y calidad de información.
Todo paciente menor de edad o con discapacidad debe estar acompañado por el acudiente (mayor de 18 años) durante el proceso de la consulta.
Anotación
Los datos aportados por el paciente deben quedar debidamente registrados en la historia clínica única institucional.
Lecturas complementarias
Rubio, G. (2007, enero-junio). Historia clínica: documento obligatorio. Revista Ciencia y Tecnología para la Salud Visual y Ocular, 8, 113.
Borelli, I. (1998). Capítulos 1 y 4. Manual de entrevista clínica para la atención primaria de salud (4a. ed.). Editora Hancourt Brace.
Lea lo sugerido y elabore un cuadro resumen sobre el segundo texto referenciado.
Evaluación temática
1 ¿Qué es la historia clínica y cuál es su importancia en el examen optométrico?
2 ¿Cuáles datos debe tener una historia clínica?
3 ¿Cuál es la forma de hacer la apertura de la historia clínica?
4 ¿Cuál es la finalidad de la anamnesis?
5 Indique los momentos de la anamnesis y refiera ¿cuál es su importancia?
Práctica de laboratorio: historia clínica y anamnesis
Objetivo
Por medio del manejo de la historia clínica, realice: el diligenciamiento de los datos del usuario, el interrogatorio dirigido. Establezca de forma precisa el motivo de consulta, los antecedentes personales y familiares del paciente.
Según el aprendizaje adquirido, diligencie a tres pacientes los datos de identificación:
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Realice la anamnesis a los tres pacientes preguntando y estableciendo específicamente: 1. Motivo de consulta; 2. Antecedentes personales, y 3. Antecedentes familiares.
Paciente 1
Anamnesis
Motivo de consulta: ¿cuál es la razón de su consulta?
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
Paciente 2
Anamnesis
Motivo de consulta: ¿cuál es la razón de su consulta?
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
Paciente 3
Anamnesis
Motivo de consulta: ¿cuál es la razón de su consulta?
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
Con el resultado obtenido, interprete si existen o no elementos de interés que puedan orientar el examen; argumente el resultado y justifique:
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Anote los datos encontrados en la historia clínica.
