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Función y disfunción muscular

Resultados motores

La exploración motora a través de las pruebas musculares manuales está indicada en trastornos musculares, también después de lesiones, y en afecciones degenerativas del sistema neuromuscular. Asimismo, está indicada en trastornos articulares que no son primariamente de tipo inflamatorio, como los estados álgicos y los “bloqueos” en las articulaciones de las extremidades y del órgano axial, así como para la exploración funcional ampliada de la neurología en el sentido de un examen diferenciado de los reflejos musculares propios (ver capítulo 12 en GARTEN, 2012).

Disfunción muscular primaria y secundaria

En las lesiones y las afecciones degenerativas de la musculatura puede hablarse de disfunciones musculares primarias (o “trastornos intramusculares“), o de trastornos secundarios de la función muscular. Hablamos de trastornos secundarios cuando la disfunción se sitúa en el del arco reflejo neuromuscular y su modulación central, mientras que la estructura muscular (tendones, fibras intra y extrafusales y propioceptores) se encuentra intacta. Para el control motor, ver capítulo 12 en GARTEN, 2012.

Las causas de las disfunciones musculares secundarias son los impingements o atrapamientos periféricos o centrales y los trastornos de la conducción central suprasegmentaria que, por su parte, se ve influenciada por fenómenos reflejos, cuyos mecanismos sólo se conocen en parte. Los fenómenos reflejos viscerosomáticos se han investigado en profundidad y la correlación de los músculos con los diferentes órganos es un conocimiento adquirido con la experiencia, cuyo origen se encuentra en la osteopatía. Chapman observó y definió zonas cutáneas y subcutáneas a través de las cuales puede mejorarse la función orgánica (CHAPMAN, 1936; LINES, MCMILLAN Y cols., 1990). Por su parte, GOODHEART constató que estos reflejos de Chapman pueden mejorar la función de determinados músculos de forma muy destacable (GOODHEART, 1965; GOODHEART, 1970). Esto dio lugar al establecimiento de correlaciones entre músculos y órganos. Tras determinar cuál es el nivel existente de función de un músculo (que es el aspecto que básicamente se trata en esta obra), debe encontrarse la causa de la disfunción aplicando los medios diagnósticos de la evaluación neuromuscular funcional. Para ello, se recurre a la provocación (“challenge”) diagnóstica, la cual se describe muy detalladamente en GARTEN (2012). En este libro se presentan los factores más importantes de la correlación muscular para que, después de la lectura de la bibliografía de base, el lector pueda comprobar la presencia de dichos factores causales y corregirlos:

•Inervación motora

•Relación con el reflejo viscerosomático segmentario

•Puntos reflejos neurolinfáticos

•Puntos reflejos neurovasculares

•Correlación orgánica

•Correlación con los meridianos de acupuntura

•Lista de los nutrientes que frecuentemente resultan útiles

Apuntes sobre la realización de las pruebas musculares manuales

•En la Cinesiología Aplicada, es el paciente quien inicia la prueba muscular isométrica. El paciente tiene que tener la oportunidad de alcanzar su fuerza máxima.

•Al llegar a la fuerza isométrica máxima, el examinador aumenta mínimamente la presión de la prueba durante un breve espacio de tiempo (máximo un segundo), es decir, la contracción isométrica pasa a una contracción excéntrica.

•Para que el paciente pueda seguir manteniendo la posición de la prueba, es necesario que tanto los sistemas aferentes sensoriales y eferentes motores, como el control central, funcionen normalmente. Los trastornos en estos sistemas se traducen en el resultado de la prueba como inhibición.

Realización de la prueba

La extremidad, o aquella parte del cuerpo que se moviliza por la acción del músculo y que se va a examinar, se sitúa en una posición inicial definida. Por regla general, dicha posición acerca lo máximo posible los puntos de origen e inserción del músculo, de forma que éste se encuentra en la posición del grado máximo de acción. El examinador ha de establecer un contacto suave con su mano en el extremo distal de la parte corporal. Ha de evitar que el contacto sea puntual o muy localizado, sobre todo en zonas de eminencias óseas, para evitar desencadenar dolor durante la prueba. Ha de explicar al paciente en qué dirección ha de presionar o estirar la parte corporal con máxima fuerza y en contra de la resistencia que ofrece el examinador.

El examinador ha de ir adaptando la resistencia que él ofrece a la creciente fuerza del paciente, de manera que la prueba sea isométrica. Cuando perciba que ya no se produce ningún incremento de la fuerza, es decir, cuando el paciente ha alcanzado su máxima fuerza isométrica, el examinador incrementa la presión durante un breve lapso de tiempo de forma paulatina y leve. De este modo, la contracción isométrica se convierte en excéntrica, con lo que la prolongación del músculo examinado provoca un movimiento articular de algunos grados. En caso de una función muscular normal, el paciente debe ser capaz de mantener la posición de prueba. En un músculo normal se percibe un “encaje” elástico duro al pasar de la fuerza isométrica a la excéntrica.

Condiciones, errores y medidas preventivas en la prueba muscular

Aislamiento del antagonista principal mediante el control del vector de prueba y de la posición de prueba

•Se consigue considerando exactamente el vector de prueba que es específico de cada músculo: debe transcurrir a lo largo del arco que describe la parte corporal movilizada por el músculo cuando se contrae. El contacto de la mano del examinador debe ser evidente, para que también pueda dirigir con el tacto al paciente hacia la dirección correcta. [La mejor forma de establecer un contacto de prueba mantenido de forma evidente es con la palma de la mano plana, no rodeando la extremidad].

•La calibración de la longitud óptima del músculo también ayuda a dar preferencia al antagonista principal que va a examinarse. Por ejemplo, en la abducción del hombro, el deltoides presenta su efecto óptimo a 90° de abducción, mientras que el supraespinoso sinergista lo hace hasta 30°. Estas diferencias determinan la posición de prueba.

•El paciente y el examinador no deben modificar la posición durante el desarrollo de la prueba, ni de una prueba a otra del mismo músculo. Las modificaciones suelen realizarse inconscientemente para implicar a otros sinergistas. En estos casos, se insta al paciente a repetir la prueba.

Estabilización del paciente

•Durante la prueba muscular, es necesario estabilizar al paciente de manera óptima. Para ello, el paciente se tenderá con todo su peso sobre la camilla, apoyado por el examinador o sobre un reposabrazos o similares, para evitar implicaciones musculares innecesarias y para que el paciente tenga la sensación de poder tensar al máximo “sin riesgos”.

En el momento justo

•Una vez que se ha descrito el vector de prueba, se insta al paciente a contraer su músculo. En un primer momento, el examinador sólo ofrece resistencia para mantener la longitud muscular constante y por tanto, la contracción isométrica. Cuando el examinador siente que la fuerza de contracción del paciente ya no aumenta, añade una leve presión adicional para alargar mínimamente el músculo y así pasar de una contracción isométrica a una excéntrica. Esto se produce con un breve, pero paulatino y sostenido, aumento de la fuerza y no con un impulso.

•La duración total de la prueba no debe exceder los dos a tres segundos. La presión de prueba diagnóstica debe retirarse después de un tiempo corto, ya que de lo contrario la prueba acaba con una elongación máxima del músculo, como se desprende de la definición de contracción muscular excéntrica.

Elección de las relaciones de palanca apropiadas

La palanca del músculo examinado y la palanca de resistencia del examinador deben ser aproximadamente iguales. Esto evita “sobrecargar” al paciente y procura una prueba controlada. El examinador debe valerse de su cuerpo de forma ergonómica.

Indicaciones correctas e imparciales; evitar proyecciones

El examinador debe realizar la prueba sin expectativas con respecto al resultado de la misma. Las indicaciones para el paciente han de ser neutras y motivantes para poder conseguir el mejor resultado posible. Incluso modificaciones mínimas inconscientes en el desarrollo temporal de la prueba pueden influir en su resultado.

No dejar que el paciente retenga el aire

Durante la prueba, el paciente no debe inspirar profundamente y retener el aire. Esto puede observarse especialmente en aquellos pacientes que presentan un trastorno del sistema cráneo-sacro en una “lesión de extensión” (inspiration assist) (ver capítulo 10 en GARTEN, 2012). Al tensionar o contraer el músculo, el paciente debe “espirar relajadamente”.

Control de la influencia del aparato masticatorio

Los trastornos de la oclusión dental (trastornos de mordida) son relativamente frecuentes. Por ello, la mordida final puede constituir una situación de estrés, es decir, una provocación diagnóstica que sólo debe realizarse de forma controlada. El paciente no debe apretar los dientes mientras intenta efectuar una contracción máxima de sus músculos.

Manos del paciente retiradas del cuerpo

Durante la prueba, la mano o manos del paciente no deben estar en contacto con el cuerpo, ya que esto puede dar lugar a alteraciones incontrolables de la prueba: el tocar una región alterada también es una provocación diagnóstica (“localización del tratamiento”, ver capítulo 3 en GARTEN, 2012).

Fatiga con la repetición de pruebas

Un músculo normal puede examinarse hasta 15 veces sucesivamente, cuando se realiza con una frecuencia de una vez por segundo. Si el músculo se fatiga antes, probablemente estaremos ante un trastorno del metabolismo aeróbico o anaeróbico del músculo (ver capítulo 10 en GARTEN, 2012).

Tabla 1: Resumen de los criterios importantes para las pruebas musculares manuales

•Aislamiento de los agonistas principales •Control de la posición de prueba •Asegurar la estabilización •Evitar reclutamientos •Ritmo impuesto por el paciente •Dar instrucciones correctas •Controlar la influencia del aparato masticatorio •Alejar las manos del paciente de su cuerpo •Controlar el contacto de la mano que examina •No dejar retener el aire •Controlar posibles signos de debilidad

Interpretación de los resultados de la prueba muscular

“Fuerte” y “débil”

Un músculo capaz de resistir la fuerza creciente ejercida por el examinador, es decir, de mantener la posición de prueba incluso cuando el examinador ejerce una fuerza adicional mínima, se define como “fuerte”. Un músculo que, en cualquier momento hasta alcanzar la potencial contracción isométrica máxima o tras alcanzar la contracción isométrica máxima, no es capaz de mantener la posición de prueba cuando el examinador ejerce una escasa presión de prueba adicional, se entiende como “débil”: esto indica un trastorno del control neuromuscular propioceptivo.

Músculo normorreactivo

Para poder realizar las Evaluaciones Neuromusculares Funcionales no solo es importante si un músculo es “fuerte“ o ”débil“, sino que también hay que diferenciar si el músculo fuerte, es decir, el que puede “anclar“ la articulación, reacciona normal, presenta una reactividad normal, o se encuentra en un estado de hiperfacilitación. Es decir, hay que averiguar si se encuentra en un estado de hiperactividad involuntaria de la eferencia “γ“, lo cual da lugar a que no reaccione a determinados estímulos definidos con una inhibición, a saber, con una “debilidad”.

El complejo muscular se denomina “normorreactivo” si el agonista principal que da resultados de “fuerte” puede inhibirse (debilitarse funcionalmente) por una de las siguientes medidas, dando lugar así a un movimiento en la articulación:

Acortamiento manual de las células del huso del agonista principal en la prueba

El término de acortamiento de las células fusiformes significa realmente una maniobra manual, en la que se toma contacto profundo con dos puntos fuera del centro del cuerpo muscular y se va presionando a lo largo del eje longitudinal del músculo partiendo de los dos puntos hacia el centro.

Estimulación del punto de drenaje (“punto de sedación”) del meridiano de acupuntura atribuido al agonista principal

La estimulación del punto de drenaje puede efectuarse con leves golpecitos manuales o con masaje. El efecto de la estimulación se mantiene como máximo unos 30 segundos. Durante este tiempo, se debe volver a examinar el músculo.

Aplicación en el cuerpo muscular del polo magnético de un imán de al menos 3.000 Gauß (=3 x 10-1 T)

Se utilizan imanes magnetizados axialmente, en los cuales el lado plano representa el polo norte y el contrario, el polo sur. En una pequeña investigación, ANGERMAIER describe que puede demostrarse que el polo norte técnico del imán actúa inhibiendo (ANGERMAIER, 2006). Esto es una constante, si estamos ante una misma situación en el reconocimiento clínico de un paciente.

Músculo hiperreactivo

Este término representa todo músculo (complejo o sistema muscular) capaz de resistir a la fuerza ejercida por el examinador durante el proceso de un examen definido, pero que no puede ser inhibido por ninguna de las medidas indicadas que definen un músculo normorreactivo. Se han propuesto diferentes términos para la “hiperreacción”. El adjetivo “reactivo” se basa en el verbo “reaccionar”, que conlleva el aspecto de tiempo y calidad. De forma parecida, se utilizan los términos de “hipertonía” (GERZ, 2000), “hiperfacilitación” (SHAFER, documentación de seminario), e “hiperfacilitación condicionada” (SCHMITT y YANUCK, 1999). Más detalles sobre las diferencias objetivas y de contenido sobre el término de hipertonía se encuentran en GARTEN (2012, capítulo 2.3).

Músculo hipertónico

En este libro, se hace hincapié en utilizar exclusivamente el término de hipertonía para músculos que presentan una resistencia aumentada frente al estiramiento y/o un aumento del tono viscoelástico a la palpación. En correspondencia, no es posible registrar hipertonía con la técnica descrita de pruebas musculares manuales.

Los trastornos del sistema piramidal y extrapiramidal, así como los trastornos periféricos (nocirreacciones, mediadores del dolor), pueden causar una hipertonía muscular.

El complejo sintomático miofascial que, en determinados músculos, se presenta junto a la debilidad muscular funcional suele tratarse por regla general de una situación de hipertonía.

Músculo hiporreactivo

El músculo (complejo o sistema muscular) hiporreactivo se define como músculo (complejo o sistema muscular) que no es capaz de resistir la fuerza ejercida por el examinador durante el desarrollo definido de la prueba. No puede mantener la posición de prueba.

El músculo hiporreactivo se distingue del músculo débil o miasténico por los siguientes rasgos característicos:

•Por definición, un músculo hiporreactivo es capaz de desarrollar una fuerza isométrica máxima (cerca de la potencia 5 según Janda, 1994), pero no puede reaccionar a la presión de prueba diagnóstica del examinador que pasa de la contracción isométrica a una contracción excéntrica. En otros casos, el músculo hiporreactivo no llega a alcanzar la fuerza isométrica máxima (potencias 4a 4+ según BMRC, ver tabla 2).

•La inhibición de un músculo hiporreactivo puede modificarse hacia la normoo hiperreactividad mediante un procedimiento terapéutico adecuado o un estímulo diagnóstico (challenge) idóneo al que se somete al paciente. Las alteraciones funcionales pueden ser graduales y presentarse como una respuesta mejorada del músculo en la prueba manual o dar lugar a una fuerza normal (es decir, hiperreacción o normorreacción). En consecuencia, el músculo solo presenta una inhibición funcional (“conditionally inhibited”, conforme a SCHMITT y YANUCK, 1999).

Músculo disreactivo (hipo o hiperreactivo)

Un músculo hiperreactivo o hiporreactivo pueden denominarse “músculo disreactivo”, ya que ambas situaciones indican una disfunción.

Músculo débil o miasténico

El músculo débil es aquel cuya función no puede mejorarse con ninguna medida terapéutica. Presenta una debilidad patológica, no funcional.

Interpretación de la fuerza según una escala graduada

La Cinesiología Aplicada (Applied Kinesiology) interpreta sobre todo las reacciones y no la fuerza, lo que parece contraponerse a los sistemas de pruebas musculares graduales según JANDA y KENDALL. Se desarrollaron para un control neurológico, en donde las patologías, como la poliomielitis, constituyen la causa de la debilidad muscular. La realización de las pruebas musculares según la metodología de estos sistemas de prueba difiere de la descrita antes. No se examina de forma estrictamente isométrica, sino de forma concéntrica. Esto también puede objetivarse con dinamómetros. Entonces se suscita la siguiente cuestión: ¿qué es una “fuerza normal”? KENDALL y KENDALL refieren los valores normales al estándar en adultos. De este modo, se puede comprobar que, según este sistema de referencia, los músculos cervicales ventrales en un niño de 3 años de edad consiguen un valor de alrededor de un 30%, mientras que en el niño de 5 años alcanzan un valor de aproximadamente un 50%. A la edad de 10 a 12 años, los niños van aumentando gradualmente al valor normal del 100% (KENDALL y KENDALL, 1983).

Tabla 2: Prueba funcional motora según el British Medical Research Council (MRC) de 1978 (modificado por Patten, 1988)
Grado	Definición
0	Falta de contracción muscular
1	Existe una cierta tensión muscular, pero no hay movimiento
2	Movimiento del segmento de la extremidad, excluyendo la fuerza de la gravedad
3	Posibilidad de un movimiento activo en contra de la fuerza dela gravedad
4 –	Posibilidad de un movimiento activo en contra de una leve resistencia
4	Posibilidad de un movimiento activo en contra de una resistencia máxima del 75%
4+	Posibilidad de un movimiento activo en contra de una resistencia fuerte (aunque inferior al del lado contrario)
5	Fuerza normal; movimiento en contra de la fuerza de la gravedad y la resistencia máxima

Las evaluaciones neuromusculares funcionales de la Cinesiología Aplicada permiten ambas interpretaciones: disfunciones (trastornos funcionales) y patologías. Un deportista de alto rendimiento que entrena a diario y refuerza específicamente sus músculos en el gimnasio presentará valores de fuerza “normales”. Una disfunción se manifestará en el sentido de que parecerá que el aumento de fuerza con el entrenamiento se retrasa o que el atleta se lesiona repetidamente con la sobrecarga ya que su control propioceptivo funciona de forma alterada. Sin embargo, esto queda contemplado en la interpretación de la prueba en Cinesiología Aplicada.

Las interpretaciones de las pruebas musculares se han determinado según grados; por ejemplo, en la prueba funcional motora del British Medical Research Council (BMRC) de 1978 (ver tabla 2). Los correspondientes grados también se encuentran en KENDALL y KENDALL (1983) y JANDA (1994).

La inhibición muscular del músculo hiporreactivo en la Cinesiología Aplicada puede compararse con el grado 4a 4+ (BMRC) que, por ejemplo, se observa en las deficiencias de la marcha de puntillas o de talón.

Asimismo, en la interpretación de los grados siempre debe buscarse una componente funcional de la inhibición muscular. En los déficits neurológicos (trastornos flácidos, síndrome de la cauda equina en lesiones discales y estenosis espinales) con indicación quirúrgica (sin indicaciones de dolor) ya no existe esta componente funcional, lo que puede representar una cierta ayuda para decidir si un tratamiento conservador puede o no tener éxito.

Examen de los reflejos

Fundamentalmente, las pruebas musculares manuales que examinan el mismo sistema de reacoplamiento neuromuscular que el desencadenamiento de reflejos musculares propios (RMP) (ver capítulo 12.2.3, GARTEN, 2012) son superiores al RMP. No obstante, debe incorporarse el desencadenamiento de los RMP en la prueba. En muchos casos, se observa la no existencia de RMP en un músculo que se presenta intacto en la prueba y también, que un músculo hiporreactivo presenta un RMP intacto. Las personas son sistemas vivos que no funcionan de forma lineal analítica, sino como una red interconectada.