Читать книгу Аддикции и психопатии. Избранные статьи по психиатрии, психологии, педагогике - Исраэль Дацковский - Страница 4

1.2.1. Введение

Область психопатий детского возраста, несмотря на достаточное количество печатных источников по теме, до сих пор является относительно малоисследованной областью как в рамках детской психиатрии, так и в рамках психиатрии пограничных состояний. По нашему мнению, это положение в первую очередь связано с трудностью отграничения состояний, относящихся к области психопатий детского возраста, от других психических состояний, особенно с учетом того, что, как показано в нашей предыдущей статье [Дацковский И., 2019 Б], само понятие психопатии неоднозначно и имеются два существенно различных подхода к диагностике, оперирующие одним и тем же названием состояния – психопатия.

Кроме этого, в детском возрасте вполне обосновано вообще не ставится диагноз психопатии в связи с неразделимостью врожденной (ядерной) психопатии, раннего травмирования мозга (травмы, интоксикации, инфекции) и результатов психотравмирующего (психопатического?) влияния среды и воспитания в раннем возрасте, хотя ряд описанных в литературе случаев достаточно явно указывает на диагноз. Это связано с неуверенностью в правильности столь серьезного диагноза, накладывающего тяжелый отпечаток на всю жизнь человека, так как есть и немало случаев вырастания нормативного человека из ребенка, в детстве проявляющего многие симптомы психопатии. Даже компромиссный диагноз F60 в МКБ-10 («Специфические расстройства личности») вообще не ставится детям даже в качестве коморбидного, а принятый в российской литературе диагноз акцентуации характера [Личко А. Е., 2016] по своему определению описывает доклинические состояния. То есть, с одной стороны, имеется обоснованное опасение гипердиагностики психопатии. Но с другой стороны, «по мере того, как признаки социального расстройства становятся более настойчивыми, мы более не имеем роскоши игнорировать психопатию в определенных детях» [Хаэр Р., 2007].

Мы в данном тексте продолжим называть психопатии психопатиями (от др.-греч. ψυχή (psychi) «дух; душа; сознание; характер» + от греч. παθος (pathos) «страдание, боль, болезнь» – страдающая душа, однако не замечено, чтобы психопат (определяемый так в рамках экспертного подхода) заметно страдал от своей психопатии, от своего склада характера, а вот окружение психопата страдает от его психопатии весьма существенно. При этом психопат, определяемый так в рамках феноменологического подхода, весьма страдает от своей осознаваемой им неадекватности, но, как и в случаях большинства других психических отклонений, не может сам исправить ситуацию). Хотя в современной тенденции замены медицинских терминов, проникших в общую речь и несущих в ней отрицательную, подчас оскорбительную коннотацию, происходит замена этого термина на более нейтральные «расстройство личности», «личностные расстройства» (необходимо отличать от изменений личности), но, к сожалению, нет тенденции возврата к старым, довольно точным терминам «моральная тупость», «эмоциональное недоразвитие».

Для относительно четкого определения зоны нашего интереса в данном тексте нам необходимо провести две селекции – по возрасту и по группе отклонений психического развития, хотя сразу заметим, что приводимый ниже тест психопатичности, по-видимому, может быть распространен и на более старшие, чем мы выделим ниже, возраста.

1.2.1.a. Выделение темы рассмотрения по возрасту

А. С. Тиганов в «Патологии психического развития» в главе 1 пишет:

«Периодизация развития организма человека, введенная К. Бером еще в прошлом веке (1826), в дальнейшем получила широкое распространение. Она легла в основу современных представлений об этапах (стадиях, фазах) развития организма.

В отечественной и мировой практике выделены 4 основных этапа психофизического развития в детском возрасте – от рождения до 14 лет.

Первый этап – ранний (от 0 до 3 лет), второй – дошкольный (от 4 до 6 лет), третий – школьный (от 7 до 10 лет), четвертый – пубертатный, точнее школьно-пубертатный (от 12 до 14 лет). Помимо изложенных этапов в медицинской литературе часто используется понятие «дети» и «подростки». К подростковому периоду относят период жизни от пубертатного периода до возмужания (юности) – наиболее часто имеется в виду возраст 12—16 лет, но иногда его расширяют – 11—17 лет».

Сразу заметим выпадение в приведенной классификации возраста от 10 лет до пубертата и поэтому мы будем считать третий, школьный этап психофизического развития, именно тот, которым мы занимаемся в данной работе, находящимся в возрастном интервале 6—12 лет (опускание нижней границы возрастного интервала связано с реальным современным началом школьной жизни). Периодически мы будем посматривать и на предыдущий, второй возрастной этап – дошкольный, от 4 до 6 лет. Следующий возрастной этап психофизического развития – пубертатный, точнее школьно-пубертатный (от 12 до 14 лет, но часто к этому периоду относят весь подростковый период до 16—17 лет) – в отношении психопатий этого возраста уже хорошо изучен и описан в обильной литературе по теме.

1.2.1.b. Выделение темы рассмотрения

по группе отклонений

Рассматриваемая тема традиционно относится к пограничным психическим состояниям. Необходимо сразу отметить, что термин «пограничное состояние» имеет в психиатрии по крайней мере два значения. Одно из них связано с неразвившимся, возможно продромальным состоянием большого психоза (например, шизоидные изменения личности, часто рассматриваемые как предиктор возможного будущего развития шизофрении, хотя нередко остающиеся без динамики развития в стадии неразвитого психоза – шизотипии, шизоидном типе личности). Это значение термина широко рассмотрено в литературе по детской и общей психиатрии. В частности, рассмотрению таких состояний в микропсихиатрии и психиатрии раннего возраста посвящено диссертационное исследование Г. В. Козловской (1995). Иногда термином «пограничные психические расстройства» называют состояния интермиссии или ремиссии в течении больших психозов. Вторым значением этого термина является обозначение им состояний неврозов и психопатий (непсихотических состояний), что последовательно рассмотрено Ю. А. Александровским (2000), но только в рамках феноменологического подхода при полном игнорировании подхода экспертного (введение названий феноменологического и экспертного подходов только и исключительно для нужд данной серии статей см.: Дацковский И., 2019 Б). Еще раз отметим, что невроз является хотя и пограничным, но болезненным состоянием, чаще всего осознаваемым как болезненное состояние самим пациентом. Отнесение психопатий даже в рамках феноменологического подхода к группе пограничных психических состояний представляется весьма спорным и может быть оправдано post factum при более поздней диагностике психотического состояния, что случается далеко не всегда. Сам Ю. А. Александровский (2000) избегает применения понятия психопатии к детскому возрасту, но мы применим его (в отличие от самого Ю. А. Александровского) к возрастной группе школьного этапа психофизического развития от 6 до 12 лет.

Главной целью данной статьи мы считаем разработку теста диагностики детской психопатичности в рамках экспертного подхода к диагностике психопатий [Дацковский И., 2019 Б] в возрастной группе школьного этапа психофизического развития от 6 до 12 лет для принятия соответствующих адекватных мер как социально-педагогического, так и медицинского спектров.

1.2.2. Психологические тесты, опросники, шкалы

Одним из основных методов исследования психики в дополнение к разным образом структурированным (клиническим) интервью с конца XIX века являются различные многочисленные тесты и опросники. Эти методы весьма хорошо зарекомендовали себя, количество тестов множится в геометрической прогрессии, интернет привел к взрывному нарастанию количества таких тестов, но далеко не все из них достаточно хорошо (или вообще) проверены и адаптированы к задачам, которые они призваны решать, и к целевой группе населения, для которой они в особой степени должны проявлять свойства валидности и надежности. Имеются тексты как универсальные, призванные решать многие задачи общей и клинической психологии, так и более частные, решающие задачи специфической дифференциальной диагностики. Наименьшей специфичностью обладают простые и короткие скрининговые тесты и опросники.

Но в рассматриваемой нами области (детская психопатия) по сравнению с возможностью поставить или опровергнуть другие диагнозы имеются многочисленные чувствительные точки. «Оценить и предсказать, из каких детей вырастут психопаты, – трудная задача. Некоторые полагают, что ученые не должны даже делать таких попыток, потому что, если поставить подобный диагноз ребенку, это может стать для него клеймом на всю жизнь. Более того, такая стигматизация может оказаться самоисполняющимся пророчеством. По мнению других, если родителям сказать, что их ребенок – психопат, это может еще больше отдалить их от него… Работающие в этой области ученые идут на всяческие ухищрения, лишь бы не употреблять термин психопатия при обсуждении детей. Чаще всего они говорят о чертах бессердечия и безразличия» [Кил К., 2015].

Для решения этой задачи применяются самые различные опросники. Среди универсальных тестов первыми идут опросники ТАТ (Тематический апперцептивный тест (англ. Thematic apperception test (TAT)) – проективная психодиагностическая методика, разработанная в 1930-х годах. Целью методики являлось исследование движущих сил личности: внутренних конфликтов, влечений, интересов и мотивов. После Второй мировой войны тест стал широко применяться психоаналитиками и клиницистами для работы с нарушениями в эмоциональной сфере пациентов) и MMPI (Миннесотский многоаспектный личностный опросник (англ. Minnesota Multiphasic Personality Inventory) – личностный опросник, разработанный в конце 30-х – начале 40-х годов в Университете Миннесоты, наиболее изученная и одна из самых популярных психодиагностических методик, предназначенная для исследования индивидуальных особенностей и психических состояний личности. MMPI широко применяется в клинической практике. В основу методики было положено количественное сопоставление ответов представителей нормативной группы с типичными ответами больных, у которых в картине клинических расстройств четко преобладал тот или иной синдромокомплекс: ипохондрия, депрессия, истерия, психопатия, психастения, паранойя, шизофрения, гипомания. Имеются русскоязычные адаптации ММИЛ в модификации Ф. Б. Березина и др., СМИЛ в модификации Л. Н. Собчик).

Однако универсальные опросники принципиально неспецифичны, поэтому для более точной диагностики детской психопатии разработаны и продолжают разрабатываться и проверяться более специфические опросники. Одним из распространенных и широко используемых в России опросников для диагностики акцентуаций характера и психопатий подросткового возраста является Патохарактерологический диагностический опросник для подростков (ПДО), разработанный А. Е. Личко [Иванов Н. Я., Личко А. Е., 1995].

В Канаде и США относительно недавно был разработан заметный спектр опросников, специфичных для оценки черт бессердечия и безразличия у детей.

Первый и самый распространенный инструмент самоотчета для оценки черт бессердечия и безразличия у детей – это Шкала детской психопатии (CPS), разработанная д-ром Доном Лайменом из Университета Пердью. Она включает вопросы об отношениях ребенка с окружающими, о том, что он считает важным, сильно ли он злится и т. п. В Новоорлеанском университете разработаны несколько шкал оценки черт бессердечия и безразличия для родителей и учителей, в том числе Скрининговый инструмент для оценки антисоциальной направленности (APSD – Antisocial Process Screening Device). Параллельно д-р Фрик разработал Опросник по чертам бессердечия и безразличия (ICU, ОЧХБ – Опросник черт холодной бесчувственности) с вариантами для родителей, учителей и ребенка (есть также варианты для детей дошкольного и младшего школьного возраста). Можно еще назвать Юношеский вариант Контрольного перечня признаков психопатии Р. Хэйра (PCL: YV), Юношеский опросник психопатических черт (YPI), Опросник проблемных черт ребенка (CPTI) и др.

Исследования даже показали, что черты бессердечия и безразличия у мальчиков в возрасте 7—12 лет предсказывают их балл по психопатии по достижении 19-летнего возраста (например, Burke J.D., Loeber R. & Lahey B.B. Adolescent conduct disorder and interpersonal callousness as predictors of psychopathy in young adults. [Research Support, N.I.H., Extramural] // Journal of Clinical Child Adolescent Psychology 36 (3), 2007, 334—346; и также Lynam D.R., Caspi A., Moffit T.E., Loeber R. & Stouthamer-Loeber M. Longitudinal evidence that psychopathy scores in early adolescence predict adult psychopathy // Journal of Abnormal Psychology 116 (1), 2007, 155—165).

Однако у таких опросников есть свои недостатки и ограничения. Более того, некоторые недостатки усугубляются при попытке оценить черты бессердечия и безразличия у маленьких детей. Так, многие дети из группы риска, у которых мы хотим оценить черты бессердечия и безразличия, просто не в состоянии прочесть или прослушать вопросы и ответить на них в тестах CPS, ММPI или других опросниках.

Еще один недостаток самоотчетов в психологии в том, что для этого требуется сотрудничество пациента. Очень просто испортить результаты, если солгать (с осознанными целями или без оных), отвечать на вопросы как попало или просто отказаться заполнять. Это весьма ограничивает полезность опросников, когда пациент настроен враждебно или неспособен сотрудничать с психологом. Дополнительно в области исследования психопатий, особенно в детско-подростковом возрасте, выяснилась отрицательная особенность обычных психологических подходов. Она заключается в том, что, с одной стороны, тесты и опросники, заполняемые детьми (если дети не озлоблены и согласны сотрудничать и умеют читать или хотя бы слушать и внятно отвечать), опросники, заполняемые родителями (если родители адекватны в своих оценках и специально не дают ложных ответов, например когда ребенку грозит изоляция в специальные педагогические системы) об этих же детях, и, с другой стороны, профессиональная экспертная оценка объективных материалов и независимых оценок о данном ребенке и целенаправленное клиническое интервью для заполнения экспертного Юношеского варианта Перечня психопатических черт (ППЧ – [Хаэр Р., 2007]) дают весьма различающиеся оценки психопатических свойств ребенка. И, наконец, может быть, самый важный изъян опросников самоотчета для оценки бессердечия и безразличия состоит в том, что дети с этими чертами могут быть просто неспособны подробно рассказать о своем эмоциональном мире. Они сами не разбираются в себе, и это может помешать исследователю оценить у них эти черты. Поэтому основной упор при диагностике психопатии или психопатического склада характера приходится делать именно на экспертную оценку специалиста.

1.2.3. Нейропсихологические методы

«Помимо применения тестов, опросников, шкал и других инструментов для измерения бессердечия и безразличия, психологи и нейропсихологи разработали задачи или игры для изучения систем мозга, связанных с этими симптомами. Одно из таких заданий или игр, используемых исследователями, – это задача на принятие эмоционального лексического решения. Она отчасти напоминает орфографический диктант. На экране компьютера быстро возникают цепочки из букв, и испытуемый должен решить, составляют ли буквы настоящее слово либо это абракадабра или слово, написанное с ошибкой. Когда буквы образуют эмоциональное слово („ненависть“, „убить“, „умереть“), люди реагируют быстрее, чем на нейтральное слово („стул“, „стол“, „рука“). Обработка эмоциональных слов задействует систему мозга, которая заставляет нас узнавать их очень быстро. Сегодня достаточно надежно выяснено, что, в отличие от обычных людей, психопаты не реагируют на эмоциональные слова быстрее, чем на нейтральные. Это доказывало, что психопаты „знают слова, но не мелодию“. Иначе говоря, психопаты знают значение слов „любовь“, „ненависть“, „убийство“, но они не чувствуют аффективного воздействия, передаваемого этими словами» [Кил К., 2015].

Уже после этих открытий исследования показали, что дети и подростки с чертами бессердечия и безразличия хуже решают эмоциональные лексические и другие подобные задачи. Использование многих исследований и задач, разработанных в последние годы, говорит о том, что дети и подростки с бессердечием и безразличием (и взрослые с психопатией в понятиях экспертного подхода) отличаются недостатками в качестве и скорости обработки эмоциональных стимулов.

Однако методы нейропсихологии, так же как и традиционные тестовые методы, предоставляют исследователям и врачам лишь косвенные инструменты оценки психопатических характеристик детей и подростков и при своем применении требуют активного участия проверяемых.

1.2.4. Экспертный подход

В разделе 3 «Феноменологический подход» статьи [Дацковский И., 2019 Б] мы уже указывали, что вопрос детской психопатии был поднят уже П. Б. Ганнушкиным (1933). Однако он оставался (а во многом остается и сейчас) в пределах подхода, основанного на клинико-описательных критериях, которые остаются как субъективными, так и эклектическими. Сегодня наличие детской психопатии (и ранних акцентуаций характера) достаточно широко признается, соответствующие главы (в рамках феноменологического подхода) включены во многие учебники по детской психиатрии [Ковалев В. В., 1979; Макаров И. В., 2019; Воронков Б. В., 2017, и многие другие], однако настоящим прорывом в диагностике детской психопатии мы считаем именно экспертный подход [Дацковский И., 2019 Б] и в дальнейшем доведенные до клинического использования объективные методы диагностики, особенно те, которые не требуют активного участия исследуемого ребенка. При этом ни в какой мере не отрицаются иные характерологические отклонения в состоянии и мышлении ребенка (и взрослого), рассматриваемые в рамках феноменологического подхода к психопатиям. Рассмотрим предложенный д-ром К. Килом (2015) экспертный подход к диагностике детской психопатии и предложим модифицированный инструмент, более подходящий к детям младшего (6—12 лет) возраста.

К. Кил (2015) приводит соответствующий Перечень психопатических черт для детей и подростков, являющийся модификацией Перечня психопатических черт Р. Хаэра (2007) для взрослых. Черты и поведение, присущие этому расстройству (детской психопатии), оцениваются экспертом (подготовленным именно для такой оценки данных специалистом) при помощи этого перечня на основании сбора максимально возможной информации о предыдущей жизни ребенка (anamnesis vitae). Так же, как и при использовании взрослого варианта опросника, по каждому пункту эксперт выставляет ребенку оценку из ряда 0, 1, 2 и к психопатическим относятся дети, набравшие 30 и более баллов:

«Перечень психопатических черт для детей и подростков:

1) Подача себя в обществе (внешнее).

2) Преувеличенное чувство собственной значимости (внутреннее).

3) Стремление к возбуждению.

4) Патологическая лживость.

5) Манипуляция ради личной выгоды.

6) Отсутствие раскаяния.

7) Аффективное уплощение.

8) Бессердечие/отсутствие эмпатии.

9) Паразитическая ориентация.

10) Гневливость.

11) Безличные сексуальные связи.

12) Ранние поведенческие проблемы.

13) Отсутствие целей.

14) Импульсивность.

15) Безответственность.

16) Неспособность брать на себя ответственность.

17) Нестабильные межличностные отношения.

18) Серьезные правонарушения.

19) Серьезные нарушения условий освобождения.

20) Разнообразие преступной деятельности».

Так как в данной работе мы обсуждаем детей в возрасте от 6 до 12 лет, то ряд признаков, приведенных д-ром К. Килом, оказывается нерелевантным или требующим изменения формулировки для данной возрастной группы (а зачастую и для группы более старших детей). Эти характеристики мы в Перечне д-ра К. Кила отметили подчеркнутым курсивом. Но среди этих признаков есть два, которые хотя и нечасто, но появляются у обследуемых детей и весьма четко (облигатно) указывают на наличие психопатии. Мы отметили эти черты выделенным подчеркнутым курсивом, а в предлагаемом тесте выделили их в отдельную группу признаков (табл. 2).

1.2.5. Перечень психопатических черт —

модифицированный детский (ППЧ-МД)

Зачастую проблемы психопатического развития характера ребенка становятся заметны родителям и воспитателям, как правило, уже с 3—4 лет (и иногда даже раньше), однако очевидно, что невозможно диагностировать столь тяжелый диагноз по только недавно замеченным проблемам. А ребенок младшего школьного возраста (с 6—7 лет) является уже достаточно сложившейся личностью с ясно различимыми чертами характера, которые уже могут быть диагностически проанализированы, хотя собственно диагноз психопатии невозможно ставить хотя бы до пубертата, а то и до позднего подросткового возраста (для избегания лейблизации (от англ. а lable – наклейка, знак), когда диагноз может сильно помешать социализации ребенка и тем самым оказаться самоисполняющимся пророчеством). Однако даже «установленный» по набранным баллам в допубертатном возрасте диагноз должен фиксироваться только в закрытых от постороннего (кроме профессионально-специального) взгляда документах и разъясняться родителям эзоповым языком, эвфемизмами в виде рекомендаций по коррекционным воспитательным и, если такое показано, медицинским мероприятиям.

Для нужд ранней диагностики детской психопатии (в терминах экспертного подхода) мы уточнили Перечень психопатических черт для детей и подростков (фактически предложив ППЧ-МД – Перечень психопатических черт – модифицированный детский), убрав нерелевантные пункты и добавив пункты, отсутствующие в оригинальном Перечне, но важные с нашей точки зрения, или изменив формулировки некоторых пунктов из перечня Р. Хаэра – К. Кила.

Кроме этого, мы несколько усложнили выставление баллов. Хотя этот перечень ни в какой мере не является ни тестом, ни опросником маленького пациента и он также не является опросником для окружения проверяемого ребенка (родители, воспитатели, учителя, соседи и проч.), а является профессиональным инструментом подготовленного профессионального психолога или психиатра, все-таки, если использовать методику Р. Хаэра – К. Кила, для выставления оценки в 2 балла нужно иметь очень яркую картину данного отклонения, которую зачастую, учитывая ограниченность материалов по характеристикам поведения маленького пациента, собрать очень трудно, а оценка в 1 балл зачастую не дает достаточно адекватной характеристики ребенка. Поэтому мы смягчили трудность оценки той или иной характеристики ребенка, введя не трехпозиционную (0—1—2), а четырехпозиционную оценку (0 (отсутствует) – 1 (имеется в мягкой форме) – 2 (имеется в весьма развитой форме) – 3 (является яркой чертой личности ребенка)). Мы понимаем, что оценку 3 в большинстве случаев по большинству характеристик будет нелегко выставить (как и оценку 2 в подходе Р. Хаэра – К. Кила), поэтому основной подсчет баллов мы оставили на уровне третьей колонки (характеристика имеется в весьма развитой форме), предоставив относительно редким характеристикам, получившим балл по четвертой колонке, несколько увеличить общую сумму баллов и тем самым несколько усилить обоснованность психопатического диагноза.

Также замечено, что некоторые характеристики из модифицированного детского перечня психопатических черт встречаются почти всегда у проблемных по психопатии детей и характеризуют их личность гораздо ярче, чем иные характеристики. При этом подобные характеристики у непсихопатичных детей отсутствуют или слабо выражены. Для учета этого явления мы ввели понятия важных характеристик (некоторое подобие облигатных симптомов в психиатрии) и обычных характеристик (некоторое подобие факультативных симптомов в психиатрии), причем важные характеристики получили удвоенное количество баллов (шкала 0—2—4—6).

И есть еще третья группа характеристик, включающая только две характеристики (в измененной формулировке), отмеченные нами в перечне К. Кила выделенным подчеркнутым курсивом. Эти признаки (выделенные в табл. 2) получают баллы так же, как и признаки в табл. 1, но эти признаки целиком НЕ вошли в общий счет баллов при установлении граничных значений баллов (как и баллы, проставленные в четвертой колонке), но вошли в счет баллов, выставляемых данному ребенку. Это приводит к тому, что оценки, отличные от нуля, в этой таблице заметно сдвигают результат в сторону диагноза психопатии.

Мы не рассматриваем параболические или более сложные шкалы нарастания баллов в пределах одного пункта ППЧ-МД (например, вместо шкалы 0—1—2—3 баллов ввести шкалу 0—1—3—6 баллов с нарастанием разницы баллов при продвижении по шкале), так как для обоснования такого подхода нужна отсутствующая у нас достаточно большая статистическая выборка С ПРОСЛЕЖЕННЫМ КАТАМНЕЗОМ хотя бы до верхней границы подросткового возраста (18 лет).

Мы также воздержались от выделения некоторых не сильно влияющих на образ ребенка характеристик в четвертую, половинную, менее значимую шкалу со значениями баллов 0—0,5—1—1,5, чтобы не множить сущности (бритва Оккама) без достаточно длительного и массового статистического исследования на большом количестве проблемных по психопатии детей.

Так как сбор полноценной, полной информации о достаточно короткой жизни малолетнего пациента весьма затруднен, мы попытались компенсировать эту проблему более подробным, состоящим из большего, чем в оригинале, количества характеристик. Этим также смягчается влияние каждого поставленного балла на окончательный результат диагностики.

Отметим, что у взрослых психопатов практически всегда в анамнезе был поздний (после возраста 5 лет) энурез. Однако невозможно на данном этапе диагностики принять этот симптом в качестве предиктора психопатии: по современным представлениям, энурез может быть вызван отклонениями на одном из четырех нейронных путей, но похоже, что только один из них, проходя через миндалевидное тело, в какой-то мере указывает на психопатическое развитие. По-видимому, страдающие энурезом по патологии или неразвитости остальных нейронных путей не становятся психопатами и у них часто даже поздний энурез проходит спонтанно или при некотором лечении, хотя и позже, чем у большинства детей.

Также заметим, что при психопатии отклоняющиеся черты личности должны быть тотальными, то есть проявляться везде и всегда, в любой ситуации и обстановке. «Они должны присутствовать практически везде – дома, на работе, в школе, в общении с родными, друзьями и соседями» [Кил К., 2015]. «Подросток, наделенный психопатией, обнаруживает свой тип характера в семье и школе, со сверстниками и со старшими, в учебе и на отдыхе, в труде и развлечениях, в условиях обыденных и привычных и в самых чрезвычайных ситуациях» [Личко А. Е., 2016]. Но верно и обратное: «Тиран дома и примерный ученик в школе, тихоня под суровой властью и разнузданный хулиган в обстановке попустительства, беглец из дому, где царит гнетущая атмосфера или семью раздирают противоречия, способный отлично ужиться в хорошем интернате, – все они не должны причисляться к психопатам, даже если подростковый период проходит у них под знаком нарушенной адаптации» [Личко А. Е., 2016].

Построение теста выполнено по схеме, похожей на схему опубликованного ранее [Дацковский И., 2019 А] Модифицированного детального теста на инфантильность – DIT-M.

Предлагаемый исправленный ППЧ-МД (Перечень психопатических черт – модифицированный детский) состоит из трех таблиц (шкал) и выглядит следующим образом.

1. Важные характеристики

2. Редко встречающиеся важные характеристики

3. Обычные характеристики

Общая сумма баллов по третьей колонке (характеристика имеется в весьма развитой форме) по обеим таблицам-шкалам (таблицы 1 и 3) составляет 106 баллов (без баллов по таблице 2). Вывод о наличии психопатии мы вслед за д-рами Р. Хэйром и К. Килом установим на уровне преодоления 75-процентной отметки, то есть 80 баллов и выше. Однако для более дифференциальной диагностики мы введем еще два диапазона баллов:

• 54—79 баллов (51—75%) – психопатический склад характера;

• 36—53 балла (36—50%) – подозрение на психопатический склад характера;

• 35 баллов и меньше – отсутствие психопатических наклонностей.

Заметим, что так как расчет сумм баллов нами предложен по сумме баллов третьей колонки, теоретически возможно, что некоторые особенно ярко выраженные психопаты, набравшие по нескольким характеристикам баллы по четвертой колонке или получившие баллы, отличные от нуля, по таблице 2, превысят 106-балльный результат. Теоретический максимум составляет 159 баллов (167 баллов с учетом баллов по таблице 2).

1.2.6. Разграничение психопатий детского

возраста и иных состояний, частично

проявляющихся симптомами, подобными

психопатическим

Целый ряд непсихопатических состояний детей может характеризоваться симптомами, которые также относятся к области психопатий. Имеется пять главных различий симптоматики психопатий и симптоматики иных состояний, требующих дифференциальной диагностики для отделения их от психопатий (сказанное не относится к особой области акцентуаций характера):

• картина симптомов включает только часть симптоматики психопатий, не позволяющую говорить о возможности постановки диагноза психопатии;

• нетотальность психопатических черт. Для диагностики психопатии эти черты должны присутствовать практически везде: дома, на работе, в школе, в общении с родными, друзьями и соседями. Только если черта является типичной во всех или почти во всех областях жизни, она может быть отнесена к психопатической черте. Акцентуации характера по данному определению в связи с их тотальностью относятся к психопатическим чертам;

• набор симптомов психопатии может быть довольно полным, но, с одной стороны, выраженность многих симптомов оказывается недостаточной для суммарного диагноза психопатического расстройства личности, а с другой стороны, поведение и характер пациента также не относятся к средней норме. Тогда, возможно, потребуется дифференциальная диагностика с другими отклонениями, которая может ни к чему не привести и оставить диагноз акцентуации характера. В подобном случае, возможно, стоит говорить о доклинической форме психопатии;

• кроме общих с симптоматикой психопатий симптомов имеется (или не имеется) набор симптомов, не относящийся к симптоматике психопатий и требующий своей клинической оценки для постановки адекватного диагноза или для признания обследуемого ребенка здоровым;

• симптоматика психопатий отличается стабильностью во времени, а симптоматика иных состояний чаще всего динамична. Такое разделение психопатий и иных состояний требует наблюдения ребенка относительно продолжительное время для выяснения динамики симптомов или ее отсутствия. Так как в рассматриваемом возрасте (6—12 лет) диагноз психопатии принципиально еще не может быть установлен (как мы указали выше, для избегания лейблизации (от англ. а lable – наклейка, знак), когда диагноз может сильно помешать социализации ребенка и тем самым оказаться самоисполняющимся пророчеством), а меры коррекции (об этом – ниже) включают большей частью коррекционно-педагогические мероприятия, то относительно длительное наблюдение за ребенком (катамнез) не противоречит клиническим интересам ребенка.

В следующих разделах мы ни в какой мере не беремся более-менее полно и подробно раскрывать темы, вынесенные в заголовок (отметим, что главное слово заголовка – «разграничение», дифференциальная диагностика), но только попытаемся привести и проанализировать те признаки (и то не все), относящиеся к соответствующей теме, которые могут совпадать с признаками психопатоподобного характера или даже истинной психопатии, но в картине в целом и (или) в их динамике не указывают на подобие психопатии, а поэтому и требуют дифференциальной оценки, их отделения от группы психопатических феноменов.

1.2.6.a. Разграничение психопатий детского

возраста и правильного возрастного

недоразвития личности

В детском возрасте у многих детей встречаются черты, которые в более старшем возрасте могут быть отнесены к психопатическим, но в их возрасте они таковыми не являются, и у большинства детей по мере их взросления эти черты заметно ослабнут или даже вообще исчезнут. К таким чертам можно отнести драчливость (не относимая к явной агрессивности) и иные виды насилия (включая словесное), недисциплинированность в школе, вандализм (включая ломание своих и чужих игрушек, неаккуратное отношение к одежде), мошенничество, мелкое воровство, вранье, иногда – побеги из дома. Просто ребенку невозможно определить границы допустимого, если он не будет периодически переходить их и получать в ответ адекватную реакцию окружения. А жадность, негативизм (по В. А. Жмурову, Психопатология, ч. I: негативизм – бессмысленное противодействие требованиям ситуации, а также собственным побуждениям к деятельности («внутренний негативизм», амбивалентность). При активном негативизме совершаются поступки, обратные адекватным. При пассивном негативизме наблюдается отказ от выполнения целесообразных действий), часто встречающиеся в этом возрасте, являются неприятными чертами, но вообще не являются чертами психопатическими. Например, негативизм часто связан с очередным этапом сепарации, свойственным тому или иному физиологически нормальному кризису, например кризису 6—7 лет при переходе ребенка к школьной жизни.

По мнению Г. Е. Сухаревой (1959), трудности диагностики психопатических проявлений у детей обусловлены также и тем обстоятельством, что в младшем детском возрасте такие особенности эмоционально-волевой сферы, как повышенная эмоциональная и моторная возбудимость, неустойчивость поведения, двигательная расторможенность, преобладание примитивных влечений над высшими мотивами поведения, до известной степени являются физиологическими.

Упрямство – камень преткновения в отношениях с детьми, «столбовая дорога», ведущая к невротизации детей уже в первые годы жизни. Наиболее часто упрямство возникает в возрасте от 1,5 до 2,5—3 лет (до 3 лет – у более астеничных детей). Психологической основой происхождения упрямства будет формирующееся чувство «я», подчеркнуто звучащее в 2 года. Ребенок стремится все делать сам и протестует против помощи и ограничений его возможностей. Развитие самостоятельности и активности, умения владеть собой представляет волевой аспект формирования «я», максимально выраженный в 2 года. К этому возрасту ребенок упрям с точки зрения родителей, поскольку проявляет заметную настойчивость в осуществлении своих желаний и его нелегко переубедить. Известна педантичность детей этого возраста, стремление к порядку, определенному расположению вещей, месту за столом, времени укладывания. Упрямство здесь связано с изменением жизненного стереотипа, которое вызывает чувство беспокойства или протест, расстройство настроения и капризность. Постоянство окружающей среды для ребенка, как и определенная последовательность (ритуал) его действий, создаст чувство безопасности, изначальной уверенности в себе, являясь необходимой предпосылкой для формирования целостного чувства «я».

Физиологическая сторона упрямства, по данным специальной литературы, связана с начальным этапом повышения активности левого полушария (у правшей), сопровождаемого осознанием чувства «я» и развитием речи, наиболее активно представленных (как и само упрямство) в 1,5—2,5 года. Нарастание активности левого полушария происходит в условиях социально детерминированного перехода от спонтанного, недостаточно контролируемого сознанием поведения и непосредственного (наивного) выражения чувств (феномен правополушарной активности) к осознанному усвоению предписаний и запретов, сдерживанию выражения эмоций, т.е. к тому, что обозначается как социализация или рационализация чувств [Захаров А. И., 2000].

1.2.6.b. Разграничение психопатий детского

возраста и акцентуаций характера

Изложенные в данном параграфе сведения находятся под сильным влиянием идей проф. Андрея Евгеньевича Личко, хотя с некоторыми его подходами мы спорим, и в нашей статье [Дацковский И., 2019 Б] мы показали, что линии подхода к психопатии через акцентуации характера (феноменологический (характерологический) подход) и через диагностику при помощи ППЧ (Перечень психопатических черт Р. Хаэра, 2007) или ППЧ-МД (экспертный подход) являются совершенно различными, мало пересекающимися, во многом параллельными подходами.

Сразу скажем, что имеется изрядная путаница между двумя понятиями (впрочем, обозначаемыми весьма многочисленными различными терминами) – между типом характера и акцентуацией характера. Характер каждого человека может быть отнесен к одному из типов характера (или к смешанному, включающему черты двух и более типов) в соответствии с одной из многих классификаций типов характера по тем или иным параметрам и свойствам. К акцентуациям характера мы вслед за А. Е. Личко (2016) относим отклонения от общепринятого модуса поведения на фоне крайних вариантов нормы в отношении того или иного типа характера. А. Е. Личко ввел этот термин вслед за К. Леонгардом (2000) и использует его вместо нередко бытующего термина «психопатические черты», чтобы подчеркнуть принадлежность акцентуаций характера к крайним вариантам нормы, а не к зачаткам патологии. Но мы вынуждены заметить, что граница между крайними вариантами нормы и зачатками патологии весьма условна. Также заметим, что К. Леонгард (2000) ввел термин акцентуации личности и отметил, что часть акцентуаций относится к характеру, а часть – к темпераменту (поэтому он говорит именно об акцентуации личности). Взгляды К. Леонгарда послужили теоретической основой для создания личностного опросника, разработанного в 1970 году немецким психиатром Г. Шмишеком. А. Е. Личко сузил это понятие до акцентуации именно характера, но гораздо подробнее разработал классификацию этих акцентуаций.

Именно неразличение типа характера нормального здорового человека и акцентуированного характера в крайних вариантах нормы приводит к многочисленным ошибкам, когда определением акцентуации характера называется просто определение типа характера без всякой связи с нормой или приближением к границам нормы.

Именно такую ошибку совершает Е. А. Алексеева (2002), которая полагает, что при акцентуациях характера личностные особенности определяют весь стиль поведения человека, хотя не требует доказательства тот факт, что характер также и здорового человека, тип этого характера действительно определяет весь стиль поведения человека при отсутствии даже малейшего подозрения на то, что проявления этого характера приближаются к границам нормы. В ее работе предложен один из имеющихся тестов для классификации типов характера, хотя и названный тестом для определения акцентуаций. Но этот тест с точки зрения данной работы имеет существенный недостаток: он никак не разделяет «силу» акцентуации и степень ее приближения к психопатическому складу характера и тем более к истинной психопатии. При помощи этого же теста можно классифицировать явных психопатов по типам характера и не заметить, что мы уже имеем дело отнюдь не с нормой и даже не с акцентуацией характера, а с гораздо более сильно выраженным случаем. Еще одним недостатком (свойственным и некоторым другим тестам) является построение кривых (точнее, ломаных линий) по рассчитанным точкам в ситуации, когда диагностическое значение имеют только точки, но никак не отрезки прямых, соединяющих эти точки. То есть таблица с числовыми данными по шкалам столь же информативна, что и «график».

На самом деле путанице указанного рода иногда и способствует сам А. Е. Личко с соавторами. Н.Я Иванов и А. Е. Личко (1995) указывают, говоря о подростках: «Именно в этом возрасте различные типологические варианты нормы („акцентуации характера“) выступают наиболее ярко…» [выделено нами. – И.Д.]. Представляя там же Патохарактерологический диагностический опросник для подростков (ПДО), авторы указывают: «предлагаемый метод позволяет определить тип характера» [и здесь выделено нами. – И.Д.]. Подчеркнем: не отклонение характера, еще остающееся в границах нормы, но являющееся крайним проявлением нормы, а просто тип характера по той или иной классификации этих типов. И только отдельные таблицы или совместный анализ нескольких таблиц предложенного опросника предназначены для достаточно субъективного вывода о психопатическом складе характера без четкой численной характеристики подобного вывода. Причем надежность такого вывода оказывается весьма низкой. В лучшем случае тест указывает лишь на возможность психопатии, диагностировать (или отвергать) которую приходится иными, феноменологическими методами. Сам А. Е. Личко (2016) приводит немало тому примеров. Обоснуем этот вывод примерами клинических описаний, приведенных в этой книге:

Существенной особенностью экспертного (по сути – числового) подхода к диагностике психопатий, резко отличающей этот подход от феноменологического (характерологического) подхода, является полный неучет типов характера при его применении. Это связано с тем, что те характеристики-признаки психопатии, которые создают в обществе проблемы со стороны психопатов, не столь уж сильно связаны с типом характера. Эти свойства надхарактерны и являются общими почти для всех психопатов: патологически полное отсутствие эмпатии к кому бы то ни было; отсутствие совести, жалости, раскаяния, иных моральных устоев; явная бессердечность; постоянная готовность воспользоваться всеми окружающими во всех смыслах; полное пренебрежение подчинением каким-либо правилам (правилам общества, законам); патологическая лживость (нельзя верить не только их словам, но и представляемым ими документам); и при этом – выдающаяся общительность, безграничное обаяние, демонстративные «искренность» и «правдивость», вызывающие у жертвы искреннее доверие, желание помочь, желание любить. То есть необходимо как-то сочетать экспертный и феноменологический подходы, отдавая предпочтение экспертному подходу и объективным проверкам. Необходимость учета характерологических характеристик ребенка (или человека любого возраста) связана с двумя параметрами.

Первый параметр: «каждый тип психопатии имеет свой возраст формирования. Шизоида можно увидеть с первых лет жизни – такие дети любят играть одни. Психастенические черты нередко расцветают в первых классах школы, когда беззаботное детство сменяется требованиями к чувству ответственности. Неустойчивый тип выдает себя либо уже при поступлении в школу…» и т. д. [Личко А. Е., 2016, с. 8].

Второй параметр – место наименьшего сопротивления характера (locus resistentiae minoris) … (или «слабого звена»). «Каждому типу акцентуации [и психопатии. – И.Д.] присущи свои, отличные от других типов „слабые места“ … Например, такого типа психическими травмами и трудными ситуациями могут послужить для характера гипертимного – изоляция от сверстников, вынужденное безделье при строго размеренном режиме, для характера шизоидного – необходимость быстро установить с окружением глубокие неформальные эмоциональные контакты… Наоборот, при акцентуациях характера в отношении некоторых неблагоприятных условий может наступить даже повышенная устойчивость. Шизоидный подросток легко переносит одиночество, гипертимный – обстановку, требующую повышенной активности, сиюминутной находчивости, даже изворотливости» [Личко А. Е., 2016, с. 11].

Но опять заметим: истинному психопату или человеку с психопатическим складом характера не нужны особые психогенные обстановки или психические травмы для предъявления своих психопатических свойств – он, как юный пионер, «всегда готов».

Необходимое совмещение этих двух подходов, чрезвычайно важное для максимально объективной (числовой) диагностики психопатий и акцентуаций, с одной стороны, и для выработки мер воздействия для исправления ситуации, явно зависимых от типа характера, с другой стороны, еще ждет своего исследователя.

Повторим, что экспертный метод разделяет людей в двоичной системе: психопат – не психопат. Этот метод не знает и не ставит своей задачей классификацию по типам характеров, акцентуаций, психопатий людей, набравших высокий балл по ППЧ, но все же не перешедших границу диагностированной психопатии. Мы в предложениях о диагностике психопатичности (параграф 1.2.5) попытались ввести еще два интервала баллов (не претендуя на точность определения границ интервалов) – «психопатический склад характера» и «подозрение на психопатический склад характера» (или, в другой возможной формулировке, подходящей для феноменологического подхода, эти два новых интервала оценки состояния пациента введены в зону акцентуаций характера (по А. Е. Личко) как граничных значений нормы, то есть одна зона акцентуаций разделена нами на две. Хотя еще раз отметим, что личковские акцентуации характера далеко не полностью совпадают с понятиями «психопатический склад характера» и «подозрение на психопатический склад характера», введенными в рамках экспертного подхода). А. Е. Личко (2016) пошел другим путем для более детальной градации состояний в своей классификации. Он ввел пять градаций: тяжелая психопатия (степень III (, выраженная психопатия (степень II (, умеренная психопатия (степень I), явная акцентуация и скрытая акцентуация, – но присвоение подростку той или иной степени основано на феноменологическом подходе. Попробуем как-то сравнить столь разные состояния психопатичности, определяемые в феноменологическом и экспертном подходах. По-видимому, тяжелой психопатии (степень III (при подсчете баллов по ППЧ-МД принадлежит зона свыше 75% набранных баллов; вся зона от границы нормы (которую на самом деле еще предстоит установить) до 75% баллов должна быть поделена между выраженной психопатией (степень II (и умеренной психопатией (степень I); и должны быть введены еще две зоны для явной и скрытой акцентуации (без достаточных оснований границами можно предположить 20 и 30%). Для относительно точного установления границ этих зон нужна большая, хорошо подтвержденная статистика. Пока для разграничения психопатий разной степени и акцентуаций остается совмещение экспертного и феноменологического подходов с дополнительным тестированием, например по ПДО.

В данной работе мы не рассматриваем разграничение психопатий и иных клинических психиатрических состояний: неврозов, продромальных и начальных состояний психозов, олигофрений и т. п.

1.2.7. Заключение

Итак, в данной статье мы предложили тест ППЧ-МД (Перечень психопатических черт – модифицированный детский), являющийся относительно дальним родственником Перечня психопатических черт (ППЧ) для детей и подростков, предложенного Р. Хаэром (2007) и К. Кентом (2015), но, как и он, составленный в рамках экспертного подхода. Предлагаемый тест имеет совершенно другую, более сложную и разветвленную структуру по отношению к Перечню психопатических черт (ППЧ) для детей и подростков и в большей мере ориентирован на детский (допубертатный) возраст 6—12 лет.

Приведена попытка ввести границы различных доклинических стадий психопатии, отделив их от показателей здоровых детей, определяемых по этому же тесту.

Хотя нам понятно, что экспертный и феноменологический подходы к диагностированию психопатий и доклинических психопатических состояний мало совместимы между собой, все-таки сделана попытка провести некоторые аналогии в оценке тяжести психопатического состояния между этими подходами.

Также рассмотрены черты характера и поведения детей, которые на определенном этапе онтогенеза могут быть похожими на некоторые психопатические черты, но требуют внимательного к себе отношения для избегания необоснованной гипердиагностики психопатических состояний.

1.2.8. Литература

1. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства: Руководство для врачей. М., 2000. 496 с. URL: https://www.koob.ru/alexandrovskij_u_a/pogranichnie_psyhicheskie_rasstrojstva (дата обращения: 10.07.2019).

2. Воронков Б. В. Психиатрия детей и подростков. СПб.: Наука и Техника, 2017. 288 с.

3. Дацковский И. Модифицированный детальный тест на инфантильность – DIT-M // East European Science Journal (Восточно-Европейский научный журнал). №47 (07.2019 [A]). Ч. 1. С. 41—50; статья на русск. яз. URL: https://eesa-journal.com/wp-content/uploads/EESA_-JULI_47_part_1.pdf (дата обращения: 29.08.2019). Эта статья опубликована под №5.1 в настоящем сборнике.

4. Дацковский И. Два подхода к диагностике психопатий // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. 2019 [Б]. Т. 7, №4 (26) [Электронный ресурс]. URL: http://medpsy.ru/climp/2019_4_26/article06.php (дата обращения: 18.02.2020). Эта статья опубликована под №1.1 в настоящем сборнике.

5. Кил К. А. Психопаты. Достоверный рассказ о людях без жалости, без совести, без раскаяния. М.: Центрполиграф, 2015. 360 с.

6. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста (руководство для врачей). М.: Медицина, 1979. 608 с.

7. Козловская Г. В. Психические нарушения у детей раннего возраста (клиника, эпидемиология и вопросы абилитации): автореф. дис. … докт. мед. наук. 1995. URL: http://www.psychiatry.ru/cond/0/diss/1995/94 (дата обращения: 30.06.2019).

8. Личко А. Е. Типы акцентуаций характера и психопатий у подростков. М.: ИОИ, 2016. 336 с.

9. Макаров И. В. (ред.) Психиатрия детского возраста. Руководство для врачей. СПб.: Наука и техника, 2019. 992 с.

10. Иванов Н. Я., Личко А. Е. Патохарактерологический диагностический опросник для подростков: метод. пособие. М.: Фолиум, 1995. 64 с.

11. Тиганов А. С. Патология психического развития [Электронный ресурс]. URL: http://drlev.ru/book/tiganov4.pdf (дата обращения: 30.06.2019).

12. Хаэр Р. Лишенные совести. Пугающий мир психопатов. Вильямс, 2007.