Читать книгу Универсальная программа групповой психологической работы с пациентами психиатрического стационара - Иван Фурцев - Страница 9

Представленная программа позволяет преодолеть большую часть трудностей, возникающих перед психологом при организации и проведении психологической групповой работы с пациентами психиатрического стационара. Она органично сочетает в себе наиболее популярные направления, упражнения и рекомендации, доказавшие свою эффективность. Использование различных моделей позволяет специалисту задействовать в работе практически любой подходящий психологический инструментарий и техники, с учётом индивидуальных особенностей и запросов как каждого пациента в отдельности, так и запросов всей группы в целом, прорабатывать широкий спектр психологических трудностей, захватывать максимальное количество актуальных для пациентов терапевтических мишеней.

Такой неформализованный подход исключает групповое обсуждение вопросов и тем, а так же внедрение техник и упражнений, которые не удовлетворяют реальным потребностям участников группы.

Помимо интеграции различных психологических подходов и техник отличительной особенностью данной группы являются минимальность требований по её проведению, количеству участников, возможность свободного выхода пациентов или включения новых, её относительная не привязанность к возрасту и полу пациентов, их диагнозам, стажу заболевания и так далее. К актуальному психическому состоянию пациента также предъявляются самые минимальные требования.

Особенностью, которую можно считать уникальной, выступает гибкость группы. Группа может продолжаться минимальное количество встреч или быть непрерывной в течение неопределенно долгого времени, в случае необходимости легко преобразовываясь в другие виды групповой работы, либо позволяя в разное время делать акценты на различных потребностях и сторонах взаимодействия пациентов. Также обстоит дело и с продолжительностью одной встречи – она может варьировать от 30 минут до двух и более часов, в зависимости от ситуации и готовности самих пациентов.

Имея базовый шаблон основных структурных элементов, этапов работы и представление об общих принципах и групповых фазах, ведущий и группа не ограничены узким спектром целей и задач, но всегда способны выстраивать каждую встречу исходя из актуальных интересов, конкретных ситуаций и личностных склонностей и навыков специалиста.

3.1. Общее описание группы и организационные требования

Данная группа в большей или меньшей степени объединяет основные теоретические предпосылки всех психологических направлений, и интегративна по используемым ведущим в своей работе методам и техникам. Группа сочетает индивидуальное внимание ведущего как к каждому пациенту так и к общегрупповым запросам, с одновременным анализом и отреагированием ситуаций, возникающих в конкретный момент времени.

Обязательными звеньями групповой работы являются элементы психобразования, когнитивного и коммуникативного тренингов, беседа, упражнения на мелкую моторику и на повышение стрессоустойчивости.

В целом, участие в группе позволяет пациенту справиться с множеством трудностей и сформировать значительное количество новых компетенций. Среди основных терапевтических целей группы:

1. Получение пациентами объективной и достаточной информации о своём заболевании.

2. Устранение, либо превенция нейродифицитарной симптоматики.

3. Содействие восстановлению эмоционально-волевого компонента, целенаправленности мышления.

4. Устранение речевых и моторных нарушений.

5. Повышение социальных компетенций (социальное научение).

6. Приобретение пациентами навыков совладания со стрессом.

7. Разрешение актуальных индивидуально-личностных и межличностных затруднений пациентов.

Многие из указанных целей достигаются за счёт разработанных структурированных элементов программы, включающих всестороннее информирование, упражнения и тренинги, с последующей отработкой, повторением и закреплением полученных знаний и навыков. Важную роль играют знания и практические навыки в области организации тренингов, индивидуального и группового консультирования самого ведущего группы. Поэтому специалист, ведущий универсальную стационарную психологическую группу для психиатрических пациентов должен иметь высшее психологическое образование, либо являться врачом-психотерапевтом.

Позитивные изменения становятся возможными для пациентов также в результате действия общегрупповых терапевтических факторов (см. §1.3.). В одной и той же группе пациентам могут оказаться полезными разные факторы.

В своей работе ведущий обязан понимать, постоянно учитывать и умело применять в подходящий момент: а) все рекомендации по общению с пациентами описанные в параграфе 2.2.; б) принципы и стратегии подробно изложенные ниже, в параграфе 3.2.; в) представленные в параграфе 1.3. терапевтические факторы.

Ведущий может быть один, либо работать в паре с ко-терапевтом. В случае наличия двух ведущих обязательным является правило абстиненции, подразумевающее, что за пределами группы специалисты не общаются на предмет испытываемых по поводу группы эмоций, чувств, опасений, желаний и так далее. Единственное, что допускается – периодические встречи для обсуждения общей стратегии, динамики и плана ведения группы. По ряду причин правило абстиненции между участниками групповых занятий и ведущими сохраняется лишь отчасти. Главное условие – запрет на обсуждение с пациентами за пределами групповых сессий вопросов, которые так или иначе связаны с группой и с имевшими место в рамках групповых встреч ситуациями.

Группа открытая, что значит, что в любой момент пациент может принять в ней участие, либо участвовать в работе группы время от времени, по желанию и в зависимости от собственного состояния. Данный принцип является не только наилучшей мерой в организационном плане, с помощью которой становится возможным охватить большее количество пациентов, нуждающихся в групповой работе, но и мощным терапевтическим средством, поскольку демонстрирует пациенту полное доверие и веру в его силы, и давая ему возможность тренировки собственной воли и самостоятельности.

Группа гетерогенна по возрасту и полу пациентов, их социальному статусу, диагнозу и индивидуальному стажу заболевания. Благодаря этому группа становится миниатюрой социума, во всём его многообразии. Гетерогенные группы отличаются большей динамикой и стимулируют коммуникативные и адаптационные возможности пациентов, помогают им осознать свои дезадаптивные психологические установки, улучшают критичность [30] [23]. Минимальное количество участников группы – 5 человек. Максимальное количество – без ограничений. Здесь ситуация в большей степени будет зависеть от ведущего группы, от его навыков удерживать активное внимание множества человек на предлагаемой работе, а также от развитости его способностей отслеживать динамику группы, как в целом, так и отдельных пациентов.

Ещё одно условие – количество сохранных больных обязано значительно превышать количество дефектных. Опыт показывает, что в противном случае сохранные пациенты организуются в отдельную подгруппу, стараясь контактировать преимущественно друг с другом, иногда демонстрируя, при этом даже вполне открыто и прямо, своё превосходство и негативное отношение к остальным.

Противопоказаниями для включения пациента в группу могут являться его выраженные негативные реакции относительно участия, острое психотическое состояние с нарушениями сознания, некоторые стойкие бредовые образования, выраженное агрессивное поведение и маниакальные, либо гипоманиакальные состояния. Однако все эти ограничения условны. Главными требованиями можно считать способность пациента удерживаться в группе, следовать простым инструкциям и не создавать за счёт своего присутствия больших трудностей для всех других участников. В любом случае, на каждом этапе работы, при каждой встрече, специалист должен оценивать состояние пациента и его поведение, с учётом интересов всей группы. Чёткая структура групповых занятий, с одной стороны, и некоторая свобода пациентов, с неизменным извлечением терапевтической выгоды из происходящего, с другой, позволяют до некоторой степени не допускать возможных негативных последствий деструктивного и неупорядоченного поведения пациентов.

Дни и часы начала группы должны быть чётко фиксированными и могут нарушаться лишь в исключительных случаях.

Частота групповых встреч может колебаться, в зависимости от конкретных условий работы стационара и самого ведущего. С целью сохранения интереса к групповой работе пациентов и самого специалиста, не рекомендуется проводить занятия чаще одного раза в день. Наиболее же оптимальным вариантом является проведение групповой работы три раза в неделю. Более частые встречи способны привести к истощению пациентов, слабой переработки и усвоения ими информации, изменение актуальности материала, не готовности пациентов вступать так часто в столь близкий контакт со множеством людей. К тому же ведущему требуется делать различные записи, пометки и проводить хотя бы минимальный анализ происходящего во время встречи, что окажется под вопросов в случае отсутствия на это времени. Встречи же реже чем два раза в неделю, вероятно, могут свести все усилия специалиста к нулю, в виду невозможности удержания мотивации участников группы на должном уровне, полноценного усвоения информации, а также в силу того, что высока вероятность выписки большинства участников группы ранее достижения группой рабочей фазы (о предусмотренных групповых фазах см. раздел 3.3).

Оптимальное время для проведения группы – первая половина дня, но не раннее утро. Если же проводить группы после полудня, то с того времени, как пациенты пообедали должно пройти не менее полутора-двух часов. Продолжительность по времени групповой встречи может варьировать в зависимости от ситуации, фазы группы, состояния участников, составляя в среднем от 30—45 минут до 1,5 часов. Допустима и чёткая фиксация продолжительности одной встречи, но это может ограничить динамику группы, а так же усложнить участие в группе нестабильных пациентов.

Средняя продолжительность существования группы способна колебаться от 10 до 18 встреч. Если в стационаре пациенты находятся очень длительное время, то группа может продолжать свою работу на постоянной основе, в том числе делая акценты на разных процессах и пожеланиях самих пациентов. В таком случае завершение групповых занятий будет приходиться лишь на период отпуска ведущего.

Как время, так и место встреч обязано быть неизменным. Минимальные требования для места проведения данных групп сводятся к наличию посадочных мест и хотя бы до некоторой степени недоступности помещения для посторонних. По возможности следует избегать рассаживания пациентов таким образом, что бы кто-то не видел часть участников. Идеальным является рассадка пациентов по кругу.

Желательно, что бы помещение было проветриваемым, имело окна, было не слишком большим, но и не слишком маленьким. Рекомендуется сделать всё возможное для создания в помещении уютной, спокойной атмосферы, с максимально комфортными условиями.

Положительным моментом, облегчающим донесение ведущим обязательной информации и восприятие её пациентами, увеличивающее разнообразие деятельности и оживляющее интерес к происходящему, выступает наличие наглядных тематических материалов, плакатов, маркерной доски, видеопроектора и пр.

3.2. О роли, компетенциях и задачах ведущего группы