Читать книгу Curriculum Prothetik - Jörg R. Strub - Страница 88

Nach Anamnese und Befundaufnahme sowie Anfertigung der notwendigen Röntgenaufnahmen (Panoramaschichtaufnahme, Zahnfilm-Status) erfolgt in Ober- und Unterkiefer mit Hilfe von konfektionierten Löffeln eine Situationsabformung mit Alginat. Eine Gesichtsbogenübertragung sowie eine Kieferrelationsbestimmung in zentrischer Kondylenposition schließen sich an. Der Herstellung von Studienmodellen im Labor folgt eine schädelbezügliche Montage dieser Modelle im Artikulator (vgl. Kap. 5). Dort und im Parallelometer findet eine Modellanalyse statt. Wenn die endgültige Diagnose und Planung des weiteren Vorgehens abgeschlossen ist, folgt zunächst die Vorbehandlung (Hygienephase und präprothetische Vorbehandlung), nach deren Abschluss eine Reevaluation der intraoralen Situation.

Die prothetische Phase der Behandlung wird durch ein diagnostisches Wax-up und ein diagnostisches Set-up am Studienmodell eingeleitet. Über das in der Regel additive diagnostische Wax-up wird bei angestrebten Veränderungen im Frontzahnbereich ein Silikonschlüssel gefertigt, der zur Herstellung eines Mock-up verwendet wird (vgl. Kap. 30.21). Set-up und ggf. Mock-up werden am Patienten anprobiert und – falls notwendig – modifiziert, und diese Modifikationen über einen Silikonschlüssel festgehalten. Im Labor schließt sich eine diagnostische Präparation der Pfeilerzähne an, die sich in ihrem Ausmaß am Wax-up bzw. anprobierten Mock-up orientiert. Zum Zwecke der provisorischen Versorgung des Patienten bis zur Eingliederung der neuen prothetischen Arbeit ist in vielen Fällen die Herstellung von Schalenprovisorien oder Drahtklammerprothesen notwendig. Diese werden entsprechend dem anprobierten Mock-up und Set-up gestaltet und dienen so schon zur Austestung aller in der definitiven Arbeit geplanten ästhetischen und funktionellen Veränderungen. Sind keine größeren Veränderungen geplant, kann oftmals aber auch eine bereits vorhandene Prothese nach leichten Modifikationen, wie z. B. dem Anbringen von handgebogenen Klammern oder lokaler Erweiterung nach Extraktionen einzelner Zähne, als Interimsersatz weitergetragen werden. Zusätzlich erfolgt im Labor die Herstellung individueller Löffel für die Abformung der präparierten Zähne und des Kieferkamms.

Die Präparation der Pfeilerzähne wird unter Zuhilfenahme des von Wax-up oder Mock-up erstellten Silikonschlüssels durchgeführt und es folgen Pfeilerzahnabformung, die Auswahl von Zahnfarbe und -form sowie die provisorische Versorgung. Im Labor erfolgt die Herstellung der Arbeitsmodelle und neuer Registrierschablonen. Am Patienten schließen sich dann eine Gesichtsbogenübertragung und eine Kieferrelationsbestimmung in zentrischer Kondylenposition an. Die schädelbezügliche Montage der Arbeitsmodelle (Sägemodell mit Splitcast) im Artikulator sollte durch den Behandler selbst erfolgen. Im Labor werden Wax-up und Zahnaufstellung in Wachs unter Zuhilfenahme der Silikonschlüssel von Set-up und Mock-up ausgeführt, und es werden die Primärteile, d. h. die Kronen mit den darin befindlichen Geschiebeteilen, hergestellt.

Bei der Anprobe der Primärteile am Patienten werden Passung, Randschluss, Konturierung sowie statische und dynamische Okklusion überprüft. Sollten miteinander verblockte Kronen (z. B. ein Frontzahnkronenblock) nicht spannungsfrei sitzen oder schaukeln, kann die Verblockung ggf. an einer geeigneten Stelle mit einer dünnen Trennscheibe getrennt und – sofern die Einzelteile gut passen – intraoral mit einem rückstandslos ausbrennbaren Kunststoff (z. B. Pattern Resin, GC, D-München) neu fixiert werden. Mit einem individuellen Löffel folgt über die Primärteile eine Fixationsabformung mit Polyether-Abformmasse.

Nach dieser Remontageabformung werden im Labor Remontagemodelle und neue Registrierschablonen hergestellt. Die Arbeitsmodelle sollten vorzugsweise mit einem Split-Cast-Sockelsystem ausgestattet sein, um eine spätere Dublierung der Modelle in feuerfestem Modellmaterial (Einbettmassenmodell) zu erleichtern. Wurde eine intraorale Trennung und Neufixierung verblockter Kronen vorgenommen, ist zu überprüfen, ob die parallelen Geschiebeanteile noch parallel sind oder durch Nachfräsung parallelisiert werden können. Ist das nicht möglich, ist die Neuanfertigung der Primärteile nach erneuter Pfeilerzahnabformung notwendig. Eine erneute Gesichtsbogenübertragung und Kieferrelationsbestimmung wird ausgeführt. Anschließend werden die Arbeitsmodelle in den Artikulator montiert.

Im Labor werden die Primärteile keramisch verblendet. Die verblendeten Primärteile werden im Rohbrand am Patienten anprobiert. Danach werden die Keramikverblendungen im Glanzbrand fertig gestellt und ggf. nochmals anprobiert. Die Herstellung des Sekundärteils (Modellgussgerüst) sollte erst erfolgen, wenn keine weiteren Keramikbrände mehr notwendig sind, da bei jedem Keramikbrand Oxidschichten auf dem Metall der Primärteile entstehen, die entfernt werden müssen. Wäre das Sekundärteil zu diesem Zeitpunkt schon hergestellt, würde die Präzision seines Sitzes auf dem Primärteil mit jedem Keramikbrand leiden.

Auf einem Duplikat-Einbettmassenmodell wird das Modellgussgerüst hergestellt und daran werden die Sekundärteile der Geschiebe befestigt.

Die keramisch verblendeten Primärteile und das Modellgussgerüst werden am Patienten anprobiert. Das Gerüst muss spannungs- und schaukelfrei einsetzbar sein. In der Regel sollten die das linke und rechte Geschiebe tragenden Kroneneinheiten nicht miteinander verblockt, sondern als zwei separate Einheiten gestaltet werden (z. B. 13-11 und 21-23 bei Fehlen der lateralen Schneidezähne). Es sollte dann überprüft werden, ob nach Abnehmen der Arbeit von dem Modell der Approximalkontakt zwischen den beiden Einheiten bzw. deren Abstand unverändert bleibt, wenn das Modellgussgerüst auf den Geschieben der Primärteile sitzt. Bei herstellungstechnisch bedingten Spannungen des Modellgussgerüstes verändert sich die Position der beiden Einheiten nach Abnahme der Arbeit vom Modell. In diesen Fällen muss die Arbeit an das Labor zur Korrektur zurückgegeben werden. Lage und Passung der großen Verbinder sowie das Ausmaß der Retention der Geschiebe werden überprüft. Bei kleinen Verbindern ist auf eine parodontal freundliche Gestaltung derselben zu achten. Beim großen Verbinder im Oberkiefer (Transversalband) ist sein spaltfreier Sitz zu überprüfen (Spiegel distal anlegen!), während beim großen Verbinder im Unterkiefer (Sublingualbügel) auf einen ausreichenden Abstand zum Alveolarkamm und dem marginalen Parodontium zu achten ist (vgl. Kap. 31.6). Im Sattelbereich des Modellgussgerüsts muss ein scharfkantiger Übergang zum späteren Sattelkunststoff vorhanden sein.

Sind Gestaltung und Passgenauigkeit von Primär- und Sekundärteilen befriedigend, sollte eine nochmalige Kontrolle der registrierten Kieferrelation und der Modellmontage vorgenommen werden (Registratkontrolle). Dies kann über einen auf den Sattelanteilen angebrachten Wall aus Kunststoff oder extra hartem Wachs geschehen, auf dem die Übereinstimmung der Okklusion im Patienten und im Artikulator überprüft wird. Ggf. muss erneut registriert werden und die Modelle müssen neu montiert werden.

Liegt eine ein- oder beidseitige Freiendprothese vor, so kann, nach entsprechender Vorbereitung der Sättel des Modellgussgerüsts, eine Altered-Cast-Abformung durchgeführt und ein entsprechendes Sekundärmodell hergestellt werden (siehe Kap. 34.12). Dann werden die Zähne in Wachs auf das Modellgussgerüst aufgestellt.

Nach der Wachsanprobe am Patienten, bei der statische und dynamische Okklusion, Ästhetik und Phonetik kontrolliert werden, erfolgt die Fertigstellung in Kunststoff. Bei der Anprobe der fertigen Arbeit werden neben den o. g. Punkten die Retention und die parodontalfreundliche Gestaltung der Gerüstteile überprüft und ggf. angepasst. Nach Zementierung der Primärteile wird der Patient entsprechend der bei Modellgussprothetik gegebenen Hinweise instruiert (Kap. 34.15) und in ein Nachsorgeprogramm aufgenommen (vgl. Kap. 46). Tabelle 35-1 fasst den Behandlungsablauf bei Teilprothesen, die über an Kronen befestigten konventionellen Geschieben verankert sind, nochmals zusammen.

Eine Besonderheit beinhaltet die Instruktion des Patienten zum Ein- und Ausgliedern der Teilprothese, da es aufgrund der extrakoronalen Lage der Geschiebe bei ungeschickter Handhabung zu extremen Hebelkräften kommen kann, die Retentionsverluste und Pfeilerzahnfrakturen zur Folge haben können. Beim Abnehmen der Teilprothese sollte der Patient daher die distalen Prothesensättel pfeilerzahnnah mit zwei Fingern beidseits gleichmäßig senkrecht abziehen und dabei gleichzeitig die Pfeilerzahnkronen mit zwei weiteren Fingern (evtl. den Daumen) okklusal bzw. inzisal gegen den Abzug sichern (Abb. 35-19).

Vor allem bei langen Freiendsätteln mit einem anterioren Kronenblock kann so die Gefahr eines Retentionsverlustes der endständigen Pfeilerzahnkrone vermindert werden. Beim Eingliedern der Arbeit sollte der Patient die Teilprothese direkt auf den Geschieben (und nicht auf den distalen Sätteln) bis in ihre Endposition fügen. Keinesfalls darf er die Teilprothese nur leicht aufsetzen und dann durch Zubeißen in ihre Endlage bringen. Nach entsprechender Instruktion sollte der Patient das Ein- und Ausgliedern vor einem Spiegel unter Anleitung üben.

Abb. 35-19 Beim Abnehmen einer über Präzisionsgeschiebe verankerten Teilprothese sollte der Patient die Pfeilerzahnkronen mit zwei Fingern (evtl. den Daumen) okklusal bzw. inzisal gegen den Abzug sichern.

Tab. 35-1 Übersicht über das klinische und labortechnische Vorgehen bei konventionellen Geschiebearbeiten.

Klinik	Labor
Anamnese, Befundaufnahme, Panoramaschichtaufnahme, Zahnfilm-Status, Situationsabformung mit konfektioniertem Löffel, Gesichtsbogenübertragung, Kieferrelationsbestimmung
	Herstellung von Studienmodellen
schädelbezügliche Montage der Studienmodelle im Mittelwertartikulator
Modellanalyse im Artikulator und Parallelometer, Diagnose, Planung
Hygienephase, präprothetische Vorbehandlung, Reevaluation der Vorbehandlung
	diagnostisches Wax-up und Set-up, ggf. Silikonschlüssel von Wax-up
Anprobe von Set-up, ggf. zusammen mit Mock-up auf natürlichen Zähnen, ggf. introrale Silikonschlüssel
	diagnostische Präparation der Pfeilerzähne am Studienmodell, Herstellung von Schalenprovisorien und Drahtklammerprothesen, Herstellung individueller Löffel
Prothetische Phase: Präparation der Pfeilerzähne, Abformung mit individuellem Löffel, Auswahl von Zahnfarbe und -form, provisorische Versorgung der Pfeilerzähne
	Herstellung des Arbeitsmodells (Sägemodell) und von Registrierschablonen
Gesichtsbogenübertragung, Kieferrelationsbestimmung, schädelbezügliches Einartikulieren, Montage im Artikulator
	Wax-up, Set-up, Herstellung der Primärteile (Kronen mit daran befindlichen Geschiebeteilen), Herstellung eines individuellen Löffels über die Primärteile
Anprobe der Primärteile, Remontageabformung mit individuellem Löffel (= Fixationsabformung)
	Modellherstellung, Herstellung neuer Registrierschablonen
Gesichtsbogenübertragung, Kieferrelationsbestimmung, Modellmontage im Artikulator
	Ausführung der Verblendungen der Primärteile im Rohbrand
Anprobe der verblendeten Primärteile im Rohbrand
	Fertigstellung der Verblendung, Duplikatmodell, Herstellung des Modellgussgerüsts (mit Sekundärteilen)
Anprobe des Modellgussgerüsts zusammen mit den verblendeten Primärteilen, Registratkontrolle
	Zahnaufstellung in Wachs
Anprobe der Wachsaufstellung
	Fertigstellung der Teilprothese in Kunststoff
Anprobe der fertigen Arbeit, Eingliederung der fertigen Arbeit
Kontrolle
Nachsorge