Читать книгу Психологическое консультирование детей и родителей - Коллектив авторов, Ю. Д. Земенков, Koostaja: Ajakiri New Scientist - Страница 5

Выше мы рассмотрели социальные сигналы младенцев и характеристики взаимодействия и чувствительности близкого взрослого, которые приводят к переживанию ребенком ощущения комфорта и безопасности. Понимая, какие характеристики взаимодействия в паре мать – ребенок являются существенными для психического здоровья младенца, профессионалу необходимы методы, которые помогут оценить взаимодействие и интерпретировать результаты оценки. В данной главе представлены некоторые из них. В основу всех методов изучения качества взаимодействия положено наблюдение. Методы можно разделить на стандартизированные и нестандартизированные.

В таблице представлены методы стандартизированного наблюдения, широко используемые в исследованиях и клинической практике. Нестандартизированные методы наблюдения за младенцами и их родителями не рассматриваются в данной главе[1]. Ознакомиться  с ними можно в работе, посвященной наблюдению за младенцами и родителями в ежедневных условиях [Closely Observed Infants, 2002].

Таблица 1.1. Методы оценки взаимодействия и привязанности детей младенческого и раннего возраста и их родителей

Метод «Неподвижное лицо» (Face-to-Face Still-Face Procedure, FTSF) был предложен Э. Троником [Tronick et al., 1978] и разработан для оценки синхронности во взаимодействии младенца и близкого взрослого (матери). В процессе данной процедуры мать и младенец находятся напротив друг друга. Сначала матери необходимо поиграть с ребенком так, как она обычно это делает. Затем по сигналу мать прекращает взаимодействовать с ребенком, ее лицо остается неподвижным. Затем снова начинает взаимодействовать с ним как обычно. Далее эксперт анализирует реакции ребенка на изменение материнского выражения лица и способ, который использует пара для возобновления взаимодействия. Также данный метод используется в клинической практике для интерпретации восприятия каждым партнером по общению (младенцем и близким взрослым) друг друга и их взаимоотношений.

Метод «Оценка ранних детско-родительских отношений» (Parent-Child Early Relational Assessment, PCERA) был разработан Р. Кларк [Clark, 1985] и представляет собой процедуру для оценки эмоциональных и поведенческих характеристик матери (тон голоса, проявляемые эмоции, способность структурировать взаимодействие, особенности эмоционального состояния, качество и количество физического контакта и т.д.), ребенка (эмоциональное состояние, исследовательская активность, социальная инициативность, ассертивность и т. д.) и взаимодействия в диаде (взаимность, эмоциональный фон, присутствующий в диаде, и др.). Видеозапись взаимодействия происходит во время пятиминутного кормления, структурированной и свободной игры. Также процедура предполагает эпизод разлучения – воссоединения ребенка и матери. Данный метод используется как для научных, так и клинических целей [Clark, 1999]. В практике он может помочь вовлечению родителя в обсуждение его родительского поведения и поведения ребенка.

Метод «Индекс детско-родительских отношений» (Child Adult Relationship Experimental Index, CARE-Index) был предложен П. Криттенден [Crittenden, 2010] для оценки паттернов взаимодействия родителя и ребенка. Этот метод может использоваться не только с близким взрослым ребенка, но и c незнакомым для ребенка взрослым, чтобы оценить его сензитивность к сигналам удовольствия и дистресса ребенка. Процедура оценивает паттерн взаимодействия ребенка и взрослого во время свободной игры. Авторами метода определяются три категории паттернов поведения взрослого:

• чувствительный (sensitive), который предполагает, что взрослый адекватно интерпретирует сигналы ребенка и уместно на них откликается;

• контролирующий (controlling);

• неотзывчивый (unresponsive).

Реакции ребенка подразделяется на следующие паттерны:

• сотрудничающий (cooperative), что соотносится с чувствительным паттерном взрослого;

• компульсивный (вынужденный) (compulsive);

• трудный (difficult);

• пассивный (passive).

Данные шкалы позволяют определить функцию того или иного поведения взрослого и способ адаптации к нему у ребенка. Так, функция чувствительного паттерна взрослого состоит в том, чтобы создать комфортные условия для ребенка в игре и взаимодействии. Отвечая на чувствительность взрослого, ребенок развивает способность к сотрудничеству с ним: может проявлять инициативу и ждать своей очереди во взаимодействии, сохранять интерес как к игре, так и к общению. Функция контролирующего паттерна заключается в фиксации внимания ребенка на желаниях родителя. Функция неотзывчивого паттерна взаимодействия родителя означает, что ребенок сохраняет интерес к самостоятельной игре, избегая инициатив в отношении к родителю. В свою очередь младенец может адаптироваться к этому путем компульсивного, послушного поведения или сопротивляясь взрослому. Таким образом, используя этот метод, мы можем понять, с чем связано появление конкретных сигналов ребенка.

Метод «Незнакомая ситуация» (Strange Situation Procedure) был разработан М. Эйнсворт [Ainsworth et al., 1978] для оценки качества привязанности у детей раннего возраста. Лабораторная процедура[2] состоит из нескольких эпизодов взаимодействия, разлучения и встречи матери и ребенка. Эксперт проводит оценку игровой активности, эмоционального состояния и поведения ребенка во время эпизодов разлучения и воссоединения с матерью. На основании изменения этих параметров делается заключение о качестве/паттерне привязанности ребенка. В семьях низкого социального риска были описаны следующие паттерны:

• безопасный паттерн привязанности (В);

• небезопасный паттерн привязанности избегающего вида (А);

• небезопасный паттерн привязанности тревожносопро-тивляющегося вида (С).

В семьях высокого социального риска[3] были выделены сложноорганизованные паттерны привязанности (классификация П. Криттенден [Crittenden, 2008]) или дезорганизованный паттерн (D) (классификация М.Мэйн и Дж. Соломон [Мain, Solomon, 1990] )[4] привязанности ребенка. В связи с тем, что оценка качества привязанности возможна начиная с возраста 11 месяцев, процедура ее оценки демонстрирует, как именно ребенок обобщил предыдущий (младенческий) опыт взаимодействия с матерью[5].

Мы перечислили методы, которые позволяют оценить не только отдельные характеристики взаимодействия каждого из участников, но и увидеть ведущий паттерн взаимодействия в паре родитель – ребенок. Также значимость понимания целостного паттерна взаимодействия помогает сделать вывод о том, насколько характерными являются те или иные проявления ребенка или матери, или о случайности наблюдаемого поведения. В качестве иллюстрации можно привести следующие ситуации.

Мать во время игры с четырехмесячным ребенком берет громко звучащую погремушку и начинает ей греметь. Ребенок хмурит лицо, затем отворачивается, начинает хаотично двигать руками и ногами. Мать останавливает игру с игрушкой, утешает ребенка, затем ищет другой объект или игру, который вызовет у младенца интерес. Ребенок снова проявляет интерес: смотрит на мать, расслабляется.

Мать во время игры с четырехмесячным ребенком берет громко звучащую погремушку и начинает ей греметь. Ребенок пристально смотрит на игрушку и мать, не отворачивается, тело напряжено и неподвижно. Мать продолжает игру с громкой погремушкой, игнорируя напряжение ребенка. Он не проявляет явных признаков протеста против продолжения такой игры.

В обоих случаях мать выбирает громкую игрушку, звук которой, вероятно, неприятен младенцам. Однако в первом случае ребенок открыто проявляет сигналы отказа от взаимодействия (хмурится, отворачивается от стимула, появляются хаотичные движения тела). Увидев эти сигналы, мать правильно их интерпретирует, прекращая неприятную для ребенка игру и подыскивая другой способ общения. Во втором случае младенец не протестует открыто (отсутствуют плач, либо активные телесные движения, свидетельствующие о дискомфорте), наблюдаются только неявные сигналы отказа от взаимодействия. Мать, не замечая (или не понимая точно) сигналы ребенка, продолжает игру. Несмотря на присутствие в первом случае дискомфортной со стороны матери стимуляции, общий паттерн поведения в диаде можно назвать реципрокным (взаимным): ребенок подает явные сигналы, мать их замечает, изменяет поведение и ищет удовлетворяющую ребенка стимуляцию, интерес ребенка возвращается. При использовании метода CARE-Index эксперт охарактеризовал бы такой паттерн взаимодействия как чувствительный – сотрудничающий: мать проявляет чувствительность – ребенок сотрудничает. Во втором случае младенец не выражает активного протеста, а мать, игнорируя неявные сигналы дискомфорта ребенка, продолжает общение; этот паттерн взаимодействия можно охарактеризовать как контролирующий со стороны матери и вынужденно подчиняющийся (компульсивный) со стороны ребенка. Принимая во внимание исследования взаимодействия привязанности матерей и детей, проведенные на основании данного наблюдения, можно сказать, что игнорирование матерью сигналов ребенка и отсутствие его сопротивления служит характерным для этой диады паттерном взаимодействия.

Зачастую у наблюдателей, обучающихся методам системной оценки взаимодействия матерей и детей, возникает вопрос о темпераменте младенца и его вкладе в то, как ребенок реагирует на стимулы и материнское поведение. Многочисленные исследования, выполненные в этой области, показывают, что темперамент и другие биологические характеристики ребенка не влияют на выбор им тех или иных социальных сигналов во взаимодействии с родителем. Основной вклад, благодаря которому ребенок способен или не способен заявлять о своем состоянии и потребностях, принадлежит материнской чувствительности [Bates et al., 1985; Goldsmith, Alansky, 1987; Плешкова, 2011].

Профессионал, используя специализированные методы наблюдения, а также обращая внимание на характеристики взаимодействия в естественной ситуации (например, на консультации), обязан уметь описать то, что он видит. Следующие вопросы помогут структурировать увиденное.

1. Кого мы наблюдаем, в какой ситуации (младенец, мать, отец, воспитатель и т. п.; во время игры, кормления, обучения; дома/не дома и т. п.)?

2. Как выглядит ребенок и его близкий взрослый (мать) (выражение лица, поза, вокализации и речь)?

3. Как реагируют ребенок или мать на сигналы или действия друг друга?

4. Как часто мы наблюдаем те или иные повторяющиеся циклы взаимодействия в паре?

5. Наблюдаются ли противоречия между сигналами у ребенка и матери (постоянно улыбающийся ребенок – подавленная мать; активная мать – пассивный ребенок; несоответствие позы и выражения лица ребенка/взрослого и т. п.)?

Далее мы рассмотрим сигналы младенцев, имеющих опыт пренебрежения или жестокого обращения со стороны взрослого [Keeping the Baby in Mind, 2009].

Сигналы, которые использует ребенок младенческого возраста в случае, если его нуждами значительно пренебрегают:

1. Во взаимодействии со взрослым не проявляет знаков сильной тревоги (не плачет, редко хмурится).

2. Пристально смотрит на взрослого, не отводя взгляд.

3. Улыбается, однако его тело может оставаться неподвижным и оцепенелым, улыбка не сопровождается вокализациями[6].

4. Может отмечаться высокая двигательная активность[7].

Сигналы, которые использует ребенок младенческого возраста в случае физической угрозы со стороны взрослого:

1. Тело ребенка крайне напряжено (до оцепенения), особенно когда взрослый прикасается к нему или берет ребенка на руки.

2. Пристально смотрит на взрослого, не улыбаясь при этом.

3. Издает мало звуков, в том числе и в ситуации, когда взрослый очевидно может доставлять ему дискомфорт (сильно трясет, грубо прикасается).

4. Не проявляет интерес к предметам и игрушкам.

Стоит отметить, что указанное поведение ребенка в случае неуместного ухода за ним имеет свою функцию – минимизировать дискомфорт или опасность, которая исходит от близкого взрослого. Например, если ребенок не плачет или улыбается матери, отстраненная или депрессивная мать становится более оживленной и вовлеченной во взаимодействие, то есть функция улыбки и спокойного поведения ребенка в том, чтобы сделать мать более эмоционально доступной для него.

Детальнее с психологическими и физиологическими механизмами приспособления младенцев к условиям неадекватной заботы можно ознакомиться в монографиях «Межличностный мир ребенка» [Стерн, 2006] и «Эмоции и отношения человека на ранних этапах его развития» [Эмоции и отношения…, 2008], а также в учебниках о детском психическом здоровье [Handbook of Infant Mental Health, 2009] и развитии привязанности [Handbook of Attachment, 2008].

Отдельно хотелось бы остановиться на характеристиках взаимодействия взрослых с детьми раннего возраста в повседневных ситуациях заботы, ухода, воспитания, которые вносят существенный вклад в возникновение нарушений психического здоровья у детей [Плешкова, 2015][8].

Во время кормления:

• высокая скорость;

• ограничение свободы движения ребенка;

• большое количество еды на ложке;

• пренебрежение сигналами младенца.

Во время подмывания:

• жесткие прикосновения к телу ребенка, к интимным местам;

• пренебрежение сигналами детей и такими состояниями, как страх, печаль, подавленность, оцепенение, плач.

Во время приучения к навыкам опрятности:

• насильственное высаживание на горшок;

• длительное удерживание на горшке;

• негативные комментарии в связи с процессами мочеиспускания и дефекации;

• вербальные проявления неуважения и гнева по отношению к ребенку.

Во время подготовки ко сну:

• укладывание в кроватку раньше положенного времени;

• принуждение ко сну.

В процессе регулирования поведения детей:

• грубые высказывания о поведении и личности ребенка;

• запугивание и обман;

• встряхивание тела ребенка;

• физическое наказание (шлепки, подзатыльники и др.).

Во время игры и занятий с ребенком:

• состояние глубокой подавленности и печальное выражение лица взрослого;

• высокая степень активности и эмоционального возбуждения взрослого, не связанная с состоянием, интересами, игрой ребенка;

• открытые проявления гнева в голосе;

• интенсивная стимуляция (игрушками, голосом, щекоткой и т. д.);

• постоянное прерывание самостоятельной активности ребенка, блокирование его инициативы;

• требование к ребенку быть послушным;

• поведение взрослого, сексуально окрашенное (поглаживание области гениталий, поцелуи в губы, просьбы поцеловать взрослого и др.);

• непредсказуемое поведение и/или резкая смена настроения взрослого в процессе игры.

В любых ситуациях:

• ограничение свободы движения детей (удерживание или фиксация ребенка в одной позе в реабилитационных приспособлениях, креслицах, ходунках; размещение детей в тесном манеже на длительное время и др.);

• подтягивание и поднимание ребенка за плечи;

• перемещение ребенка, когда его голова запрокинута;

• удерживание детей за запястья на прогулке и др.

Большинство упомянутых выше методов оценки взаимодействия и привязанности детей и их родителей требуют обучения. Это связано с тем, что наблюдатель может проецировать свои эмоциональные реакции, ожидания, желания на ситуацию. Чрезмерное проецирование влечет за собой, как правило, искажение картины наблюдения. Также в представленных методах присутствуют специфические сигналы младенцев, например ложный позитивный аффект, на которые неподготовленный эксперт не всегда может обратить внимание, что также может привести к недостаточно точным результатам. Обучение позволяет выработать механизм осознания своих эмоциональных реакций и проекций, что поможет сделать итоги наблюдения более валидными. Вместе с этим хочется подчеркнуть, что, имея информацию о том, какие признаки свидетельствуют о чувствительном и реципрокном взаимодействии в паре мать – ребенок, а какие сигнализируют о неблагополучии во взаимодействии, профессионал сможет начать использовать данную информацию в клинической практике.