Читать книгу Профессиональное и флеш мониторирование гликемии на помповой инсулинотерапии и без нее - Коллектив авторов, Ю. Д. Земенков, Koostaja: Ajakiri New Scientist - Страница 8

На экране сканера видна не только текущая гликемия, но и стрелка, которая отражает скорость и направление изменения гликемии (так называемый тренд гликемии). Это принципиально новая для больного информация, которой нет в глюкометре. И, вместе с тем, это очень важный показатель, который позволяет корректировать сахароснижающую терапию не только в зависимости от текущей гликемии, но и с учетом тренда гликемии [2].

Стрелки, отражающие направление и скорость изменения гликемии, называются стрелками тенденции, или тренда гликемии. Они показывают, в каком направлении и с какой скоростью (в категориях «медленно» или «быстро») будет меняться гликемия в течение ближайших 30 мин (табл. 1.4.1.1.).

Таблица 1.4.1.1. Тренды гликемии

1.4.1.1. Интерпретация тренда гликемии в диабетологической практике

При подборе дозы короткого инсулина (болюса) на еду используется представление о постпрандиальном, постабсорбтивном и тощаковом состояниях (периодах) (рис. 1.4.1.1.1.)

Рисунок 1.4.1.1.1. Продолжительность постпрандиального, постабсорбтивного и тощакового состояний

Длительность постпрандиального и постабсорбтивного состояний составляет 4 и 6 часов. Соответственно. В итоге в сутки продолжительность постпрандиального состояния составляет около 12 часов, то есть фактически половину суток, состояния натощак – 3 часа перед пробуждением.

Тренд гликемии является принципиально новым клиническим параметром, широкое внедрение которого в рутинную работу эндокринолога и, соответственно, ежедневный самоконтроль диабета больным, еще ждет своего времени[20,23].

При расчете дозы инсулина учитывается целевой и текущий уровень гликемии, коэффициент чувствительности к инсулину (КЧИ), режим инсулинотерапии и питания больного, а теперь, на фоне флеш мониторирования, и тренд гликемии. (табл. 1.4.1.1.1).

Таблица 1.4.1.1.1. Тренд гликемии в комбинации с другими параметрами сахароснижающей терапии.

* Активный инсулин («Инсулин на борту») – инсулин, который еще остается в подкожно-жировой клетчатке после последней инъекции болюса на момент анализа показателей гликемии. Он учитывается при расчете очередной дозы болюса инсулина, чтобы избежать передозировки короткого инсулина.

Доза болюса инсулина корректируется и в зависимости от направления стрелки (тренд вверх – доза увеличивается, так как гликемия растет, а при тренде вниз – уменьшается, так как гликемия снижается) и тем больше, чем направление стрелки круче [10].

1.4.1.2. Алгоритм расчета препрандиальной дозы инсулина с учетом стрелок тенденции

Формула расчета дозы болюса инсулина (ДБИ) с учетом тренда гликемии:

ДБИ = (ХЕ х УК) + [(гликемия до еды – целевая гликемия)/КЧИ] ± ДТГ,

где ХЕ – количество хлебных единиц в предстоящей еде; УК – углеводный коэффициент; КЧИ – коэффициент чувствительности к инсулину; ±ДТГ – увеличение/уменьшение дозы болюса инсулина (рассчитанной только с учетом ХЕ, УК, КЧИ и гликемии) в зависимости от тренда гликемии (табл. 1.4.1.2.1).

Правила коррекции дозы болюса инсулина с учетом тренда гликемии (±ДТГ) представлены в табл. 1.4.1.2.1. В расчетах ±ДТГ кроме тренда (направление стрелки) учитывается текущая гликемия (колонки 1 и 2) и в зависимости от их сочетания корректируется доза болюса инсулина в одном из трех вариантов (по проценту, суточной дозе или КЧИ).

Например, при текущем уровне глюкозы крови более 10 ммоль/л и стрелке тренда направленной вертикально вверх необходимо увеличить дозу болюса инсулина на 30 % или с учетом суточной дозы инсулина <35 ЕД добавить к болюсу 2 ЕД инсулина или с учетом КЧИ <1,6 добавить к болюсу 4 ЕД инсулина. Как видно из этого примера, коррекция болюса инсулина неоднозначна и зависит от выбранного метода ее расчета.

Таблица 1.4.1.2.1. Увеличение/уменьшение дозы болюса инсулина (рассчитанной только с учетом ХЕ, УК, КЧИ и гликемии) в зависимости от тренда гликемии, то есть расчет ±ДТГ

*Можно начать с 10–20 г быстро всасываемых углеводов и не вводить инсулин в течение 15–30 минут после начала еды. Рекомендуется измерять гликемию каждые 30 минут в течение 2-х часов после введения инсулина пока гликемия не станет целевой.

1.4.1.3. Алгоритм расчета постпрандиальной дозы инсулина с учетом трендов гликемии

После еды может возникнуть необходимость введения корректирующей дозы инсулина, особенно при превышении постпрандиальной целевой гликемии (например, 10 ммоль/л) и появлении стрелки тренда вверх. Корректирующая доза инсулина рассчитывается с учетом:

– текущей гликемии;

– направления и скорости изменения гликемии (стрелки тренда);

– Активного инсулина «инсулина на борту».

Корректирующая доза инсулина после еды вводится в том случае, если гликемия превышает через 2 часа и более после еды целевое значение, которое обычно составляет 10 ммоль/л. Но при этом вводится не ранее, чем через 2 часа после еды, то есть после пика действия короткого инсулина, который был введен до еды. Иначе, повышается риск развития гипогликемии (за счет активного инсулина «инсулина на борту»).

Расчет корректирующей дозы инсулина (КДИ) проводится по формуле:

КДИ = (текущая гликемия – целевая гликемия)/КЧИ + доза инсулина с учетом тренда

В формуле доза инсулина с учетом тренда гликемии рассчитывается по табл. 1.4.1.3.1.

Таблица 1.4.1.3.1. Коррекция дозы постпрандиального инсулина на основе гликемии и стрелки тренда

1.4.1.4. Алгоритмы профилактики и устранения гипогликемии по данным флеш мониторирования

Уровень глюкозы крови, который показывает сканер перепроверяется глюкометром в двух случаях:

– если сканер показывает пониженную гликемию и при этом у больного отсутствуют симптомы гипогликемии;

– если у больного наблюдаются симптомы гипогликемии, а на сканере при этом уровень гликемии не понижен.

Если гипогликемия подтверждается по исследованию гликемии глюкометром, тогда алгоритм ее устранения зависит от:

– уровня гликемии по глюкометру;

– стрелки тренда гликемии;

– временного интервала, прошедшего от момента введения последнего болюса инсулина до исследования гликемии глюкометром.

При гликемии менее 3,9 ммоль/л необходимо принять дополнительно углеводы, количество которых в постпрандиальном периоде обычно меньше, чем в постабсорбтивном или натощак, так как в первом случае инсулина, введенного на еду (болюса) больше всего (табл. 1.4.1.4.1).

Таблица 1.4.1.4.1. Правила профилактики и устранения гипогликемии

В случае подтверждённой гипогликемии и после выхода из этого состояния рекомендуется перепроверять значение флеш гликемии глюкометром.

1.4.1.5. Рекомендации при плановой физической нагрузке

Флеш мониторирование позволяет учитывать на фоне физической нагрузки не только текущую гликемию, но и ее тренд.

Изменение гликемии в ответ на физическую нагрузку зависит от вида физической активности, ее интенсивности, продолжительности и индивидуальных особенностей организма. Поэтому программа регулярных физических упражнений у больного диабетом высоко индивидуализирована и выбирается в зависимости от результатов тестирования переносимости определенного типа физических нагрузок, в том числе и по влиянию на гликемию. Обязательным в этих тестах является определение гликемии перед нагрузкой, в середине нее и после ее завершения. На основании таких тестов составляется план тренировок. При изменении интенсивности и/или длительности тренировки сахароснижающая терапия снова корректируется. Общие принципы коррекции дозы инсулина перед плановой тренировкой представлены в табл. 1.4.1.5.1

Таблица 1.4.1.5.1. Алгоритм коррекции дозы инсулина перед плановой тренировкой