Читать книгу Справочник по инфекционным болезням у детей - Коллектив авторов - Страница 3

Шифр МКБ-10. А08.2 – аденовирусный энтерит; В30 – кератоконъюнктивит, вызванный аденовирусом (Н19.2*); В30.1 – конъюнктивит, вызванный аденовирусом (Н13.1*); В30.2 – вирусный фарингоконъюнктивит; В34 – аденовирусная инфекция неуточненная; B97.0 – аденовирусы как причина болезней, классифицированных в других рубриках; J12.0 – аденовирусная пневмония.

Определение. Аденовирусная инфекция – острое высококонтагиозное инфекционное антропонозное заболевание с капельным или фекально-оральным механизмами передачи, вызываемое различными серотипами аденовирусов, характеризующееся поражением ВДП, конъюнктив, лимфоидных органов или развитием гастроэнтерита.

Эпидемиология. Резервуар и источник инфекции – человек, больной или носитель. Возбудитель выделяется из организма с секретом ВДП до 25-го дня болезни и более 1,5 мес. – с фекалиями.

Механизм передачи инфекции – капельный, также возможен и фекально-оральный механизм инфицирования. Пути передачи: воздушно-капельный, водный, алиментарный, контактно-бытовой. Естественная восприимчивость людей высокая. Аденовирусная инфекция распространена повсеместно, составляет 5 – 10 % всех вирусных болезней. Заболеваемость регистрируют в течение всего года с подъемом в холодное время.

Аденовирусные заболевания наблюдают как в виде спорадических случаев, так и в виде эпидемических вспышек. Эпидемические типы вирусов (особенно 3, 4, 7, 14 и 21) обусловливают вспышки заболеваний среди взрослых и детей. Типы 1, 2, 5, 6 относятся к «латентным» аденовирусам – они обнаруживаются у здоровых людей с длительной персистенцией в миндалинах и аденоидах. Серотипы 3, 4, 7, 14, 21 вызывают острые респираторные инфекции, серовар 3 обусловливает развитие острой фарингоконъюнктивальной лихорадки у детей старшего возраста и взрослых, аденовирусный геморрагический конъюнктивит чаще возникает при инфицировании вирусом 3, 4 и 7-го типов, случаи эпидемического кератоконъюнктивита чаще вызываются 8, 19 и 37-м серотипами аденовирусов. Развитие случаев конъюнктивита чаще является результатом заражения в плавательных бассейнах или открытых водоемах.

Острую инфекционную диарею вызывают аденовирусы 40-го и 41-го серотипов, так называемые кишечные аденовирусы, которые входят в группу F, в последнее время появились сообщения о роли 31-го серотипа аденовирусов в развитии гастроэнтеритов. Удельный вес аденовирусов среди всех вирусных диарей составляет 5 – 10 %. Сезонности, как правило, не отмечается. Среди взрослого контингента развитие гастроэнтеритов не описано, хотя вполне возможно, что при контакте с больными детьми взрослые инфицируются и переносят субклинические формы инфекции. Полагают, что основной путь передачи вируса – контактный. В исследованиях, проведенных в различных регионах мира (Европа, Азия, Австралия), доказано, что на долю аденовирусов приходится от 2 до 22 % случаев в структуре ОКИ у детей.

Аденовирусы 11 и 21 серотипов вызывают геморрагический цистит.

Аденовирусной инфекцией чаще болеют дети в возрасте от 6 мес. до 3 лет и военнослужащие. Особенно высока заболеваемость во вновь сформированных коллективах детей и взрослых (в первые 2 – 3 мес.). Вирусы могут иметь нозокомиальное распространение. Установлена способность некоторых серологических типов аденовирусов (12, 18) вызывать у животных (хомяки, крысы) развитие злокачественных опухолей.

Перенесенное заболевание оставляет типоспецифический иммунитет, возможны повторные заболевания.

Этиология. Аденовирус принадлежит к семейcтву Adenoviridae, роду Mastadenovirus. Вирус имеет икосаэдральную форму, не имеет внешней оболочки, содержит двунитчатую ДНК, диаметр вирусных частиц составляет 70 – 80 нм, вирионы имеют форму икосаэдра. Известен 51 серотип аденовирусов, патогенных как для человека, так и для животных, эти серотипы имеют общий растворимый комплементсвязывающий Аг, но различаются структурой ДНК, молекулярной массой внутренних полипептидов, антигенной специфичностью капсидных белков, структурой гемагглютининов, биологическими свойствами, включая онкогенность. На этой основе они разделены на 7 подгрупп, получивших буквенное название от А до G.

Аденовирусы имеют три растворимых антигена: А-антиген – групповой, общий для всех серотипов; В-антиген, обусловливающий цитопатическое действие в культуре тканей, подавляющий продукцию интерферонов; С-антиген – типоспецифический.

Аденовирусы более устойчивы во внешней среде, чем другие вирусы человека. Они устойчивы в пределах рН 5,0 – 9,0, при температуре 36 – 37 °C сохраняют активность в течение 7 дней, при 22 – 23 °C – 14 дней, при 4 °C – 70 дней; хранятся без потери активности в замороженном состоянии и при лиофилизации. Инактивируются нагреванием при температуре 56 °C в течение 30 мин, под действием 5 % раствора фенола, 1 % раствора хлорамина, 3 % раствора перекиси водорода – в течение 15 – 30 мин. Поскольку вирусы не содержат в составе капсида липиды, они устойчивы к действию эфира, спирта и детергентов.

Патогенез. Воротами инфекции чаще всего являются верхние отделы респираторного тракта и конъюнктивы глаз. Вирус интенсивно размножается и попадает в кровь как непосредственно из очагов поражения, так и через лимфатические пути. Аденовирусы обладают следующими свойствами: эпителиотропностью, цитопатогенным действием, избыточным образованием молочной кислоты в зараженных ими клетках HeLa, локализацией поражений в пределах ядра с образованием общего (для всех типов) комплементсвязывающего Аг и специфических типовых Аг, определяющих их принадлежность к тому или иному серологическому типу (определяется pH). Аденовирусы размножаются в эпителии слизистой оболочки ВДП; в клетках эпителия появляются характерные внутриядерные базофильные включения и скопления специфических Аг. Вирусы повреждают эндотелий сосудов, обуславливая экссудативный тип воспаления, склонность к выпадению фибрина, некротические изменения в слизистой оболочке (экссудативный фарингит, пленчатый тонзиллит, пленчатый конъюнктивит). Вирус может проникать в легкие, размножаться в эпителии слизистой оболочки бронхов и альвеол и вызывать тяжелые пневмонии. Аденовирусы поражают лимфоидную ткань: миндалины, аденоиды, регионарные лимфатические узлы. Фиксация вируса макрофагами в печени и селезенке сопровождается развитием изменений в этих органах с увеличением их размеров (гепатолиенальный синдром). Вирусемия и репродукция возбудителя в клетках эпителия и лимфоидной ткани могут быть длительными. При всех формах аденовирусной инфекции вирус размножается в эпителии тонкого кишечника (в течение 1,5 – 2 нед.), откуда по лимфатическим путям может проникать в региональные лимфоузлы и вызывать развитие мезаденита.

Местом паразитирования кишечных аденовирусов является слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки и мезентериальные лимфатические узлы. Доказано, что аденовирусы приводят к атрофии ворсинок и компенсационной гиперплазии крипт с последующим ухудшением абсорбции и потерей жидкости. При поражении кишечника аденовирусами развивается лактазная недостаточность и глютеновая энтеропатия.

Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от 4 до 14 дней (чаще 5 – 7 дней). Основными клиническими формами аденовирусных заболеваний являются: ринофарингиты, ринофаринготонзиллиты, фарингоконъюнктивальная лихорадка, конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты, аденовирусная пневмония. Помимо этого аденовирусы могут вызывать и иные клинические формы – диарею, острый неспецифический мезаденит и др. Для любой из клинических форм аденовирусной инфекции характерна совокупность поражения респираторного тракта и других симптомов (конъюнктивит, мезаденит и др.). Исключение составляет кератоконъюнктивит, который может протекать изолированно, без поражения дыхательных путей, и гастроэнтериты, вызываемые 40-м и 41-м серотипом аденовирусов.

Аденовирусные заболевания начинаются остро с повышения температуры тела, симптомов интоксикации (познабливание, головная боль, слабость, снижение аппетита, мышечные боли и др.). Но даже при высокой лихорадке общее состояние больных остается удовлетворительным и токсикоз не достигает той степени, которая свойственна гриппу. Лихорадка в типичных случаях продолжительная до 6 – 14 дней, иногда носит двухволновой характер. При аденовирусных заболеваниях, протекающих только с поражением ВДП, температура сохраняется 2 – 3 дня и нередко не превышает субфебрильных цифр.

Заложенность носа и насморк – ранние симптомы аденовирусного заболевания, часто поражается глотка. Воспалительный процесс редко протекает в виде изолированного фарингита, значительно чаще развивается ринофарингит или ринофаринготонзиллит. Слизистая оболочка мягкого нёба и задней стенки глотки незначительно воспалена, может быть зернистой и отечной. Фолликулы задней стенки глотки гипертрофированы. Миндалины увеличены, разрыхлены, иногда покрыты легко снимающимися рыхлыми беловатыми налетами разнообразной формы и размеров. Отмечают увеличение и болезненность при пальпации подчелюстных, нередко шейных и даже подмышечных лимфатических узлов.

Редко возникают признаки ларингита, трахеита и бронхита, острый ларинготрахеобронхит наблюдается у детей младшего возраста. Период катаральных явлений может осложниться развитием аденовирусной пневмонии. Она возникает через 3 – 5 дней от начала заболевания, у детей до 2 – 3 лет может начаться внезапно. По рентгенологическим признакам пневмония может быть мелкоочаговой или сливной. У иммунокомпрометированных пациентов аденовирусная инфекция может протекать как диссеминированная инфекция с экзантемой, менингоэнцефалитом, рабдомиолизом и гепатитом.

Аденовирусной инфекции свойственно поражение лимфоузлов, преимущественно шейных, увеличение селезенки, реже – печени.

Основным проявлением геморрагического цистита является гематурия различной продолжительности от нескольких дней до двух недель при умеренно выраженных симптомах интоксикации.

При поражении глаз развивается конъюнктивит с гиперемией конъюнктивы и слизистым, но не гнойным отделяемым, изредка на конъюнктиве могут появиться пленчатые образования, в этом случае выражен отек век. Аденовирусный конъюнктивит часто носит фолликулярный характер. Возможно поражение роговицы с образованием инфильтратов; при сочетании с катаральным, гнойным или пленчатым конъюнктивитом обычно процесс сначала носит односторонний характер. Инфильтраты на роговице рассасываются медленно, в течение 1 – 2 мес.

При заболевании, вызванном «кишечными» аденовирусами диспепсические проявления в виде рвоты и диареи выражены умеренно и сохраняются 1 – 3 дня и более. Больные значительно чаще, чем при других вирусных гастроэнтеритах, отмечают боль в животе, которая обусловлена увеличением мезентериальных лимфоузлов. Описаны случаи, когда лихорадка и боли в животе были единственными проявлениями аденовирусного гастроэнтерита. Диарейный синдром обычно продолжается до 8 – 9 дней, а в отдельных случаях может сохраняться до 1 мес. (связано преимущественно с 41 серотипом аденовируса).

В периферической крови при неосложненных формах болезни – нормоцитоз, реже – лейкопения, СОЭ не увеличена.

Аденовирусная инфекция протекает более тяжело и длительно у детей раннего возраста с наличием повторных волн заболевания. Лица пожилого возраста болеют аденовирусной инфекцией редко.

Осложнения. Наиболее частыми осложнениями аденовирусной инфекции являются пневмонии, ангины, реже – гаймориты, фронтиты. Описаны случаи менингоэнцефалита, облитерирующего бронхиолита. Основным осложнением аденовирусных гастроэнтеритов является синдром дегидратации.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Для подтверждения аденовирусной инфекции используются иммунофлюоресцентные, молекулярно-генетические, иммуноферментные, электронно-микроскопические методы. Материалом для исследования служат отделяемое из рото- и носоглотки, отделяемое из глаз, фекалии, рвотные массы, сыворотка крови. Исследования, направленные на обнаружение вируса или вирусных Аг желательно проводить в 1 – 4 сут болезни. Для раннего подтверждения диагноза используется обнаружение вирусного Аг в эпителиальных клетках слизистой оболочки носоглотки с помощью иммунофлюоресцентного метода. Для ретроспективной диагностики применяют серологические методы (РН, РСК, РТГА, РНГА, ИФА). Серологическая диагностика требует наличия четырехкратного прироста титров Ат в парных сыворотках крови, взятых с интервалом в 7 – 10 дней или выявления специфического IgM в ИФА.

Распознавание спорадических случаев аденовирусной инфекции сложно из-за полиморфизма клинической картины и сходства ее с другими острыми респираторными инфекциями. Аденовирусную инфекцию дифференцируют от конъюнктивитов различной этиологии, гриппа и других ОРВИ, ИМ, коклюша, респираторного хламидиоза и микоплазмоза, дифтерии различной локализации, ОКИ бактериальной и вирусной этиологии, иерсиниозной инфекции. Аденовирусные мезадениты нужно дифференцировать с острым аппендицитом и другими заболеваниями, сопровождающимися мезаденитом.

Лечение. Терапия больных с легкими и среднетяжелыми формами аденовирусной инфекции проводится в амбулаторных условиях. Больные с тяжелыми и осложненными формами лечатся в инфекционных стационарах. На период лихорадки назначают постельный режим, возрастная диета, богатая витаминами, обильное питье. При аденовирусных гастроэнтеритах – диета с исключением цельного молока и грубой растительной клетчатки и оральная регидратация.

Эффективных препаратов, обладающих противовирусной активностью в отношении аденовируса, пока нет. При тяжелых формах болезни (особенно при пневмониях) используют высокие дозы нормального иммуноглобулина для внутривенного введения или рибавирин (внутривенно или ингаляционно), при средне-тяжелых и тяжелых формах назначают препараты человеческого или рекомбинантного интерферона (человеческий лейкоцитарный интерферон, лейкинферон, грипферон, виферон, генферон, кипферон, реаферон-ЕС-липинт); широко используют индукторы интерферона (анаферон, циклоферон, амиксин, кагоцел, ингавирин).

При конъюнктивитах промывают глаза растворами антисептиков, используют противовирусные препараты местно (офтальмоферон), 0,2 % раствор дезоксирибонуклеазы (на дистиллированной воде), 20 % раствор сульфацил-натрия, 0,25 % раствор левомицетина, другие антибиотикосодержащие капли (тобракс, ципромед), за края век закладывают 0,25 – 0,5 %-ная мазь теброфена. Терапию кератоконъюнктивитов проводит офтальмолог.

При аденовирусных гастроэнтеритах, осложнившихся синдромом дегидратации, показана инфузионная терапия с целью регидратации. При пневмониях комплексную терапию аденовирусной инфекции сочетают с назначением антибиотиков широкого спектра действия.

Патогенетическую и посиндромную терапию аденовирусной инфекции проводят также, как и при других острых респираторных вирусных инфекциях.

Прогноз при аденовирусной инфекции благоприятный, однако, описаны летальные исходы у детей при развитии осложнений.

Профилактика и мероприятия в очаге. Проводится комплекс мероприятий, направленных на предупреждение инфекционных заболеваний с воздушно-капельным и фекально-оральным механизмом передачи. В коллективе возможно проведение экстренной профилактики контактным препаратами интерферона (интраназально).

Специфическая профилактика. За рубежом против аденовирусов 4, 7, 21 серотипов разработана и по эпидемиологическим показаниям применяется (у взрослых) оральная кислотоустойчивая вакцина.

Правила выписки пациентов. Не регламентируются.

Диспансеризация. Не проводится.

Перечень действующих нормативных документов по проблеме. СП 3.1.3.2.1379-03 «Профилактика инфекционных и паразитарных болезней».

СП 3.1.1.1117-02 «Профилактика острых кишечных инфекций».

Методические указания МУК 4.2.2746-10 «Порядок применения молекулярно-генетических методов при обследовании очагов острых кишечных инфекций с групповой заболеваемостью»