Читать книгу Нейропсихолог в реабилитации и образовании - Коллектив авторов - Страница 8

Нарушение зрительных предметных представлений, проявляющееся в рисунке, как показали исследования Л.С. Цветковой и одного из авторов этой статьи, имеет место у всех больных с афазией независимо от ее формы. Это нарушение выражается в бедности, однообразии зрительных предметных представлений и трудности их актуализации. Была выявлена взаимосвязь между количеством зрительных представлений, которую больные могут самостоятельно вызвать, и величиной их активного словарного запаса [1, 2, 3, 4].

Это подтверждает положение советской психологии о связи речи с внеречевой предметной деятельностью, о связи слова и его чувственной основы [5, 6, 7, 8].

Одна из задач восстановительного обучения, по мнению Л.С. Цветковой, – работа над речью больного не изолированно, а в связи и в системе воздействий на другие психические процессы (память, восприятие, мышление, на личность больного).

В частности, автор считает необходимой работу над упрочением зрительных предметных представлений при всех формах афазии [1].

Разрабатывая теорию и методы групповых занятий с больными, страдающими афазией, Л.С. Цветкова также подчеркивает значение системного воздействия на речевые процессы и, в частности, необходимость опоры на зрительные образы и представления.

Статья депонирована Министерством здравоохранения СССР в 1979 г., УДК 616.89-003, 434.5-085, 851.6. Опубликована на английском языке в 1980 г. Glozman J.M., Kalita N.G., Tsyganok A.A. On one system of methods in aphasic group rehabilitation. // Intern. Journal Rehab. Research, 1980, v.3, # 4, p. 519–526.

Исходя из этого теоретического положения, мы попытались применить метод рисунка на групповых занятиях с больными, страдающими афазией. Мы применили два варианта метода рисунка: 1) рисование и распознавание изображений отдельных предметов в пределах заданной темы; 2) рисование и распознавание изображений отдельных ситуаций.

Групповое занятие, проводимое с применением первого варианта, включало три основные части: 1-я часть – оживление вербальных ассоциаций по предложенной теме. В этой части применялась групповая беседа на заданную тему с опорой на реальные предметы или картинки, изображающие эти предметы, а также классификация предметных изображений (или реальных предметов) по заданному признаку (например, подарки мужчине или женщине, покупки в продовольственном или промтоварном магазине и т.п.).

Необходимость этой подготовительной фазы была вызвана тем, что, как уже указывалось выше, у всех больных с афазией страдает сфера зрительных образов и представлений по типу их сужения, обеднения и трудностей актуализации. Поэтому и возникает задача их расторможения путем оживлений всех возможных вербальных и зрительных связей слова.

Как правило, использование в занятии реальных предметов положительно влияет на общий эмоциональный фон занятия, повышая вербальную коммуникацию больных, так как больные всегда реагируют на характеристики конкретных предметов (их цвет, форму, материал, стоимость и т.д.), пытаются обсудить их, дать оценку. Возможность манипулирования с реальными предметами позволяет подключить ряд дополнительных афферентаций (зрительную, тактильную, иногда обонятельную), что способствует, как указывала Л.С. Цветкова, оживлению всей системы связей искомого слова и существенно облегчает его называние, с одной стороны, а с другой – оживляет ряд дополнительных вербальных ассоциаций [1, 2]. Например, больной берет серьги, находит на них пробу, показывает ее другим членам группы, что вызывает серию вербальных реакций: «золотые», «это – дорого», «я такие жене» и т.д. На занятиях по теме «медицина» использовались, например, флаконы и облатки с различными лекарствами, бинты, вата, шприц, термометр и др., на занятиях по теме «покупки в магазине» – пакеты, упаковка различных продуктов и т.д. С другой стороны, картинки позволяют расширить отрабатываемый лексический материал, а также очень удобны для применения метода классификации. Следует отметить, что в этой части занятия учитывался и использовался лексический и грамматический материал, отработанный с больными на индивидуальных уроках. Например, на индивидуальном занятии шла тема «посуда». На групповом занятии на тему «подарки» внимание больного было обращено на то, что различные предметы посуды могут быть хорошим подарком женщине. Больной выбрал ряд картинок с изображением посуды, назвал их, вспомнил (с помощью группы) еще несколько предметов посуды, которые можно подарить. Таким образом, на групповом занятии был закреплен лексический материал индивидуального урока.

Важно подчеркнуть, что метод классификаций позволял принимать активное участие в работе группы даже больным с грубыми речевыми нарушениями или полным отсутствием экспрессивной речи, так как формой ответа могло быть не только называние предмета, но и выбор соответствующей картинки. Очень часто больные с грубыми дефектами речи прибегали к жестовой речи, пантомиме, изображая определенный предмет, который пытались угадать остальные члены группы.

Во второй части занятия педагог убирает наглядный материал, раздает больным листы бумаги и карандаши, рассаживает их за разные столы и просит нарисовать то, что являлось сейчас предметом беседы (например, различные медицинские предметы, виды транспорта, подарки, покупки в магазине и пр.). То есть больной должен вспомнить и воспроизвести зрительные и вербальные ассоциации, вызванные в первой части занятия.

Следует отметить, что не для всех больных эта задача была одинаково доступной. Больные с грубыми, как правило, комплексными нарушениями речевых функций испытывали при этом большие затруднения, иногда отказывались от задания. В таком случае педагог помогал больному, давал дополнительные объяснения, начиная рисунок или выполняя весь рисунок вместе с больным, а в некоторых случаях вновь раскладывал перед больным несколько картинок, превращая задачу рисования по памяти в более легкую задачу выбора и копирования изображений. Характерно, что через 1–2 занятия с применением этого метода у данных больных появлялась возможность рисовать по памяти без опоры на наглядные образы, и педагог сразу же забирал картинки. Как правило, больной давал отчетливую положительную эмоциональную реакцию на расширение своих возможностей, и педагог поддерживал ее, одобряя и поощряя больного в присутствии других членов группы.

Можно было также наблюдать в динамике групповых занятий увеличение объема зрительных образов, улучшение качества рисунков. Так, например, больной Сем., страдающий выраженной комплексной моторной афазией, в начале цикла занятий, когда в первый раз был применен метод рисования, смог нарисовать лишь четыре предмета на легкую для него и отработанную тему «покупки в продуктовом магазине». Через несколько занятий с применением этого метода он нарисовал уже 11 изображений на тему «транспорт» (рис. 1, а и б).

Рис. 1. Б-й Сем. Темы «Продовольственный магазин» (1а, 13.04.77) и «Транспорт» (1б, 18.04.77).

И, наконец, в третьей части занятия проводилось распознавание рисунка каждого больного всеми членами группы, иными словами, вставала задача распознавания сенсибилизированных изображений, что способствовало закреплению отработанной лексики. При этом больные могли опять пользоваться картинками. То есть, если больной не мог произнести данное слово, но узнал, что было изображено на рисунке, он находил аналогичное изображение на картинке. Этим способом пользовались также и авторы рисунка, чтобы помочь товарищам угадать его и найти нужное слово. Возможность использовать в качестве ответа выбор аналогичной картинки позволяла и в этой части занятия принимать активное участие больным с грубыми дефектами или полным отсутствием экспрессивной речи.

Таким образом, при применении этого варианта метода рисунка осуществлялось последовательное упрочение связи зрительного образа предмета с его словесным обозначением с постепенным расширением смысловых связей слова, расширением и упрочением сферы зрительных представлений и последующим переводом зрительного восприятия и представлений на речевой уровень.

Метод рисунка дает широкие возможности использования различных модификаций. Так, например, больным предлагалось кодировать (зашифровывать) рисунками содержание телеграмм, которые они хотели бы отослать своим родным или знакомым. Затем остальные члены группы должны были расшифровать телеграмму-рисунок, т.е. декодировать рисунки в речевые высказывания, узнать, какой смысл заключен в рисунке.

Приведем пример. Выписка из протокола группового занятия от 23.5.77 г., на котором с больными отрабатывалась тема «почта». Группа состояла из четверых больных Ч., С., К., Л., со средней степенью выраженности речевых нарушений. Вначале оживлялись различные речевые ассоциации, связанные с заданной темой, обсуждались операции, которые можно совершать на почте: послать телеграмму, посылку, письмо, получить деньги и пр.

Затем больным было предложено послать телеграммы кому-нибудь из своих родных или друзей. Так как процесс письма вызывал у многих больных значительные затруднения, предлагалось передать смысл, содержание телеграммы рисунками.

Больная Ч., которая чувствовала себя в группе уверенно и являлась ее лидером, так объяснила смысл задания: «Надо … телеграмма. Писать. Никак. Тогда рисуй… кому надо – поймет».

Каждый больной самостоятельно составлял «текст» телеграммы. Затем всей группе предлагалась зашифрованная рисунками телеграмма, нужно было распознать смысл рисунка-телеграммы, передать содержание словами. Иллюстрируем сказанное примерами:

Рис. 2 – телеграмма больной К. (комплексная моторная афазия). Больная очень скучает по дому, ждет дня выписки. Она сразу рисует на листе бумаги ряд домов, бланк телеграммы и человечка. Это верхняя часть рисунка, отделенная чертой. Внизу нарисована женская фигурка, поезд и лист календаря, на котором написано число «15».

Рис. 2. Б-я К. 23.5.77. Тема: «Телеграмма».

Телеграмма предлагается группе для расшифровки:

Ч.: Вверху – адрес. Да?

К. (соглашается): Да, дома …, город, улица. Я живу.

Л. (показывая на рисунок человечка): Муж. Это ему?

К.: Да.

Ч.: Дальше я знаю. Это значит «Я приеду 15 июля». Так?

К.: Да, домой хочу.

Иную телеграмму изобразил больной Л. (комплексная афазия: акустико-мнестическая с элементами афферентной моторной; рис. 3).

Рис. 3. Б-й Л. 23.5. 77. Тема: «Телеграмма».

Больной долго отказывался выполнять задание, ссылаясь на неумение рисовать. Потом решил отослать телеграмму группе о себе. На его рисунке изображены три фигурки едущего человечка. В конце рисунка человечек сидит за столом.

Больной С. рассматривает рисунок и спрашивает у автора: Ты?

Л. утвердительно кивает.

С.: Что делает? (показывает на человечка за столом).

К.: Директор.

С.: Я знаю… Это он.

Берет карандаш и пишет под рисунком: «Я работаю директором».

На телеграмме больной Ч. (комплексная афазия – акустико-мнестическая и афферентная моторная; рис. 4) изображены разные овощи, которые трудно узнать. Внизу стоит подпись «Целую. Таня».

Рис. 4. Б-я Ч. 23.5.77. Тема: «Телеграмма».

Ч. (подсказывает): Я хочу это.

Л.: Какие-то овощи, наверно… капуста, лук.

К.: Со-ску-чи-лась, овощи хо-чет… редиска, огурец.

С.: Посылку прислать.

Общими усилиями текст телеграммы представлен следующим образом: «Пришлите мне лук, редиску, огурцы, капусту». Узнавание рисунков этой телеграммы затруднено из-за их нечеткости, что вызвало споры в группе, совместное обсуждение, т.е. коллективную деятельность по расшифровке содержания телеграммы.

Таким образом, при применении этого варианта метода рисунка больному необходимо, прежде всего, представить себе содержание телеграммы вербально, затем перевести его в зрительный образ и реализовать в рисунке. При расшифровке телеграммы, как и в первом варианте метода рисунка, происходит распознавание сенсибилизированных изображений, затем логическое их объединение и уже потом перевод на речевой уровень. В отличие от первого варианта метода этот вариант способствует актуализации не только слова, но и фразы.

В лаборатории нейропсихологии и восстановительного обучения клиники нервных болезней 1 ММИ было проведено 24 групповых занятия с применением метода рисунка, в которых участвовали 84 больных с афазией. Анализ этих занятий показал, во-первых, доступность метода для всех больных независимо от формы афазии и степени ее выраженности, что делает возможным проведение групповых занятий в смешанных группах, во-вторых, его эффективность для восстановления общей и речевой активности больных, расширения их активного словарного запаса и возможностей фразовой речи. В-третьих, применение этого метода в групповых занятиях с больными, страдающими афазией, еще раз подтверждает теоретическое положение о необходимости системного воздействия при восстановлении психических функций и, в частности, эффективности специальной работы, направленной на упрочение зрительных образов и представлений больных при всех формах афазии.

Литература

1. Цветкова Л.С. Процесс называния предмета и его нарушение. – Вопросы психологии. – № 4. – 1972. – С. 107–117.

2. Цветкова Л.С. Речь и восприятие при афазии. – Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – № 3. – 1976. – С. 527–533.

3. Цветкова Л.С. Калита Н.Г. Нарушение и восстановление называния при акустико-мнестической афазии. – Дефектология. – № 2. – 1976. – С. 3–10.

4. Калита Н.Г. О природе и механизмах нарушения номинативной функции речи при акустико-мнестической афазии. Канд. дисс. – М., 1976.

5. Выготский Л.С. Избранные психологические произведения. – М.: Изд-во АПН РСФСР. – 1956.

6. Гальперин П.Я. Развитие исследований по формированию умственных действий. – Психологическая наука в СССР. – Т. 1. – М.: Изд-во АПН РСФСР, 1959.

7. Леонтьев А.Н. Проблемы развития психики. – М.: Изд-во МГУ, 1976.

8. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. – М.: Изд-во МГУ, 1975.