Читать книгу Структура, оценка и анализ рисков на производстве - - Страница 7

Важность правильного формулирования инициирующего события при расследовании происшествий вытекает из того, что оно делит реализовавшийся (для происшествия) или потенциальный (для риска) сценарий на две части, при этом первая половина сценария содержит в себе причины, из-за которых риск или происшествие вообще возможны, а вторая половина сценария содержит причины, из-за которых могут возникать более тяжелые, чем минимальные, последствия.

Всякая неприятность всегда с чего-то начинается, с какого-либо события. Опасности есть всегда, и они входят в окружающую нас и наши производственные объекты действительность до тех пор, пока не происходит нечто (событие), которое имеет свою логику развития, то есть за ним следует цепочка событий, приводящих к нежелательным, негативным последствиям, с которыми мы и связываем в интуитивном представлении риск.

Вот такое событие, после которого и в результате которого (все в этом определении важно – после, то есть имеется в виду ряд последующих событий во времени; и в результате, то есть имеется в виду причинно-следственная связь), является инициирующим событием.

Разберем термин «инициирующие событие» подробно.

В наиболее общей формулировке: инициирующее событие (initiating event) – событие, при наступлении которого начинается процесс.

В нашем случае, применительно к рискам, с инициирующего события начинается процесс или сценарий, в результате которого происходит опасное, нежелательное событие с ущербом.

Инициирующее событие определяется из факта, что все последующие опасные события наступают только вследствие данного события.

Пример «неправильного» определения инициирующего события мы можем найти в ГОСТе Р 54141–2010 «Менеджмент рисков. Руководство по применению организационных мер безопасности и оценки рисков. Эталонные сценарии инцидентов»: «Инициирующее событие – изначальные причины по направлению вверх каждой ветви, ведущей к критическому событию на дереве отказов…»

В данном случае – ошибка в лингвистике, и состоит она в том, что фактически поставлен знак равенства между событием и причиной. Такие определения затрудняют понимание.

Достаточно корректное определение инициирующего события есть в ГОСТе Р МЭК 62502–2014: «Инициирующее событие – событие, которое является отправной точкой дерева событий и последовательности событий, которые могут привести к различным возможным выходам».

Мы будем использовать более общее определение термина «инициирующее событие», не привязанное к конкретному методу оценки и анализа рисков и без использования слов русского языка с неоднозначным значением в рамках контекста.

Инициирующее событие:

– само по себе или в результате последующего развития по одному из сценариев до опасного события наносит или может нанести вред людям, окружающей среде, активам или репутации;

– определяется из факта, что все последующие опасные события наступают только вследствие данного события.

На практике при эксплуатации оборудования на ОПО, транспортных средств и в других процессах инициирующих событий не так много. Основными из них можно назвать пять видов:

1. Нарушение целостности (см. глоссарий), то есть прекращение штатной работоспособности единицы оборудования (отказ) в связи с наличием дефектов, которые делают невозможной дальнейшую безопасную эксплуатацию с проектной производительностью. В каждом конкретном случае это может быть отказ подшипника, слом какой-либо детали и т. п.

2. Утечка. Нарушение герметичности защитной оболочки – стенки трубопровода, сосуда, резервуара, змеевика и т. п. Во многом утечка и нарушение целостности – одно и то же, но для более ясного восприятия часто удобнее пользоваться термином «утечка» (см. глоссарий и источник) [18].

3. Потеря контроля над… Если мы имеем в виду ДТП, то универсальное инициирующее событие – это «потеря контроля над автомобилем». При этом важно уточнить, что именно мы понимаем под потерей контроля. При управлении автомобилем контроль означает нашу возможность привести автомобиль в ту точку, куда мы хотим, и наоборот, избежать попадания автомобиля в ту точку, в которой мы не хотим оказаться. К примеру, если нам навстречу выехал другой автомобиль и мы при этом уже не способны ни по скорости реакции, ни по возможностям тормозной системы, ни по возможностям маневрирования избежать столкновения или ухода с безопасной траектории движения, то это тоже потеря контроля над автомобилем.

Еще хороший пример применения инициирующего события «потеря контроля…» при падениях и спотыканиях. Для происшествий и соответствующих им рисков, связанных с падениями и спотыканиями, универсальное инициирующее событие – «потеря контроля человека над собственным телом», и оно связано либо с потерей равновесия, либо с потерей точки опоры (пропал пол под ногами). Трактовка аналогична потере контроля над автомобилем. При потере контроля над телом человек либо падает, либо оказывается там, где ему бы не хотелось находиться. Ошибка при эксплуатации практически всегда приводит к потере контроля.

4. Утечка электрического тока. Дуга, удар электрическим током человека и другие происшествия, связанные с эксплуатацией электрооборудования, начинаются с утечки электрического тока – туда, где его не должно быть.

5. Возгорание/неконтролируемая реакция окисления. В данном случае для любого пожара или взрыва именно возгорание или, в более общей формулировке, неконтролируемая реакция окисления – инициирующие события.

Важно избежать понимания инициирующего события как причины. С одной стороны, очень просто и легко все списать на инициирующее событие и назвать его причиной, но, с другой стороны, никакой практической пользы, кроме как избежать ответственности за происшествие, такой подход не даст.

Самопроизвольное возгорание оставленной ветоши на раскаленной поверхности элемента компрессора, в результате которого, например, произошел взрыв на ОПО. Чем не причина происшествия? Но на деле причины надо искать в ненадлежащем поведении работников, не предусмотренных в технических решениях защитах и блокировках, которые не позволили бы довести до взрыва, и т. п. Рассмотренные примеры и основные виды инициирующих событий показывают, что любое описание или формулировка инициирующего события должны иметь связь с опасностью.

Примеры корректного и некорректного описания инициирующего события показаны в таблице 2.1.

Практика формулирования инициирующих событий, продемонстрированная в таблице 2.1, показывает: чтобы избежать ошибок, лучше начинать формулирование инициирующего события «от печки», то есть выбрать одно или сочетание нескольких событий из основных пяти видов. А затем «приземлять» его к конкретной рассматриваемой ситуации.

Таблица 2.1

Описание инициирующего события