Читать книгу Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей. - - Страница 10

Бред и галлюцинации – это, пожалуй, самые известные симптомы шизофрении. Именно их обычно используют в кино или популярной литературе, чтобы изобразить страдающего шизофренией героя. Интересно, но если бы вы пару десятков лет назад увидели на улице человека, который разговаривает сам с собой или с каким-нибудь предметом, то непременно решили бы, что перед вами сумасшедшей. А теперь он может просто разговаривать по мобильному телефону! Тем не менее на экране подобный образ по привычке вызывает у нас реакцию – это безумец.

Безусловно, бред и галлюцинации – очень важные и распространённые симптомы этого заболевания. Однако следует помнить, что они не являются достаточными для постановки диагноза. Вообще ни один симптом не является основанием для того, чтобы диагностировать у человека шизофрению. Существует множество людей, страдающих шизофренией, которые проявляют разные наборы симптомов, например расстройство мышления, уплощение аффекта, но при этом у них никогда не было бреда или галлюцинаций. Следует также помнить, что бред и галлюцинации встречаются и при других заболеваниях мозга, поэтому их наличие не означает, что у пациента обязательно шизофрения.

Наконец, важно понимать, что большинство бредовых идей и галлюцинаций, а также другие симптомы являются прямым следствием обострения чувственного восприятия и неспособности мозга правильно интерпретировать поступающие раздражители и реагировать на них. Другими словами, большинство бредовых идей и галлюцинаций являются логическим следствием того, что испытывает мозг. Они кажутся «безумными» только для постороннего наблюдателя, а для самого больного представляют собой часть логически последовательной схемы. Это хорошо объяснил Джон Нэш, лауреат Нобелевской премии по экономике 1994 года, также страдавший шизофренией, когда профессор Джордж Мэки расспрашивал его о его бредовых убеждениях:

Как могли вы, – начал Мэки, – математик, человек, преданный разуму и логическим доказательствам… как вы могли поверить, что инопланетяне посылают вам сообщения? Как вы могли поверить, что вас вербуют пришельцы из космоса, чтобы спасти мир? Как вы могли?..

Нэш наконец поднял голову и вперил в Мэки немигающий взгляд, такой же холодный и бесстрастный, как у птицы или змеи.

Потому, – медленно, растягивая слова на южный манер произнёс Нэш, словно обращался к самому себе, – что идеи о сверхъестественных существах приходили ко мне точно таким же образом, как и математические. Я отнёсся к ним серьёзно.

Бредовые идеи – это ложные представления, в которые верит сам пациент, но для других людей, принадлежащих к тому же культурному пласту, они остаются непонятными, непостижимыми уму. Обычно они проистекают из чувственного опыта, который больной неправильно интерпретирует. Например, в коротких радиопомехах или мерцании экрана телевизора видит посылаемые ему сигналы. Члены семьи часто недоумевают, откуда их близкий человек берет подобные идеи.

Одна из простых форм бреда – убеждённость в том, что случайные события, происходящие вокруг человека, имеют к нему самое непосредственное отношение. Представьте, что вы идёте по улице, а на противоположном тротуаре кашляет какой-то человек. Разве вы обратите на него внимание? Вряд ли. Однако больной шизофренией не только услышит этот кашель, но и сразу же решит, что он является сигналом: возможно, кашляющий человек предупреждает кого-то о том, что он (больной) идёт? Страдающий шизофренией знает это с уверенностью такой силы, которой позавидовал бы любой человек. А если вы идёте вместе с больным и вдруг попытаетесь убедить его не поддаваться бредовой идее, скорее всего, ничего не получится. Даже если вы перейдёте улицу и попросите кашлявшего человека объяснить, что он делал, больной всё равно решит, что вы заодно и что-то затеваете. Пытаться переубедить шизофреника – всё равно что вычерпывать океан ведром. А если вскоре после инцидента с кашлем пролетит вертолёт, бред больного может усилиться: ведь очевидно же, что вертолёт наблюдает за ним – значит, кашель точно был не просто так. Дальше – больше, стоит дойти до остановки и узнать, что нужный автобус только что уехал, как бред тут же обрастёт новыми подробностями: это кашлявший человек или пилот вертолёта позвонили водителю, чтобы тот немедленно уехал. Таким образом на бредовой идее выстраивается целая система, все части которой в понимании больного логично связаны.

Обычные люди, опоздав на автобус, просто посетуют на своё невезение. Однако человек, страдающий шизофренией, переживает всё иначе, поэтому события для него приобретают особенный смысл. И кашель, и тарахтение вертолёта могут показаться ему очень громкими, а шум, который издаёт двигатель автобуса, – непривычно странным. Нормальный человек правильно отреагирует на них и воспримет как отдельные события, не связанные друг с другом, – для него это просто часть повседневной жизни. Но больной шизофренией собирает их в единую картину, поэтому, с его точки зрения, тот, кто не может сделать того же, скорее похож на сумасшедшего, а не наоборот. Таким образом, можно сказать, что в основе бреда лежит обострённое восприятие и нарушение способности логически интерпретировать поступающие сигналы.

В литературе есть множество прекрасных примеров бредового мышления. Чехов в своей знаменитой «Палате № 6» описал его следующим образом:

Городовой не спеша прошёл мимо окон: это недаром. Вот два человека остановились около дома и молчат. Почему они молчат?

И для Ивана Дмитрича наступили мучительные дни и ночи. Все проходившие мимо окон и входившие во двор казались шпионами и сыщиками.

Во многих случаях бредовые идеи становятся более сложными. Вместо идеи, что за ним наблюдают, человек убеждён, что его контролируют другие люди, манипулируют им или даже гипнотизируют. Больной постоянно ищет подтверждение своим убеждениям и всегда находит их среди обилия визуальных и слуховых сигналов, которые получает каждый день. Приведу в пример одну добрую пожилую ирландку, которая была пациенткой моего отделения. Она верила, что во сне её подключили к проводам некие таинственные иностранные агенты и что через эти провода можно контролировать её мысли и действия. Она была убеждена, что контроль осуществляется с потолка, поэтому, когда я как-то зашёл к ней и обнаружил, что рабочие устанавливают новую систему пожарной сигнализации, а разноцветные провода при этом свисают во всех направлениях, то сильно встревожился. Но пациентка посмотрела на меня, указала на потолок и просто улыбнулась: её заблуждения получили полное подтверждение!

Бредовые идеи о том, что больного прослушивают или контролируют по радио, встречаются довольно часто. Нередко в качестве виновника выступает ФБР или ЦРУ. В последние годы всё большее число бредовых идей связано с интернетом. Один пациент был убеждён, что во время операции, когда ему зашивали небольшую рану на голове, в его череп заодно установили радиопередатчик; это побудило его бесчисленное количество раз пытаться подать судебный иск против ФБР. Другой человек, в своё время весьма успешный школьный суперинтендант, был убеждён, что радиопередатчик вживили в его нос. Он объездил десятки крупных медицинских центров в поисках хирурга, который бы удалил его, и даже добрался до Европы. Он сделал рентгеновский снимок своего носа, на котором было видно крошечное белое пятнышко, которое, по его мнению, и было этим передатчиком.

Друзья несчастных часто пытаются образумить их, чтобы избавить от заблуждений, но это редко получается. От вопросов о том, почему ФБР хочет контролировать их, они ловко отмахиваются как от несущественных. Важно, что спецслужбы это делают и человек испытывает ощущения, которые подтверждают этот факт, например, слышит странные для себя звуки. Сигналы, которые он воспринимает искажённо, а также проблемы с мышлением не дают вывести его из заблуждения. Ещё одним препятствием становится тот факт, что бред толкает самого человека с шизофренией вести себя странно: считая, что за ним шпионят, он думает, что тоже должен вести себя скрытно, поэтому передвигается украдкой, прячется за углом, с тревогой вглядывается в лица прохожих. Такое поведение неизбежно привлекает внимание и приводит к тому, что за переживающим бред человеком действительно наблюдают другие люди. Как говорится, «раньше я был параноиком, а теперь за мной действительно наблюдают».

Бред, при котором человеку кажется, что за ним наблюдают, преследуют его, а то и пытаются причинить физический вред, обычно называют параноидальным. Паранойя – понятие относительное, каждый человек время от времени может её испытывать. Среди населения встречаются целые группы людей которые, к примеру, верят в ту или иную теорию правительственного заговора, а поэтому параноидальное мышление не является чем-то диковинным. В интернете есть сайты, поддерживающие эти идеи. Иногда небольшая паранойя даже играет на пользу, и, если вам кажется, что коллега, который работает за соседним столом, крадёт документы с вашего стола, потому что что-то задумал, это действительно может оказаться правдой. Он банально может пытаться вас таким образом «подсидеть», и внимание к деталям поможет вам это предотвратить. Таким образом, само по себе параноидальное мышление не является обязательным признаком шизофрении. Всё меняется, когда оно превращается в откровенный бред, не поддающийся влиянию разума. Однако даже в этом случае следует помнить, что параноидальные бредовые идеи могут возникать и при других заболеваниях головного мозга, кроме шизофрении.

В некоторых случаях параноидальные бредовые идеи могут быть опасными. «Во время параноидального периода мне казалось, что меня преследуют за мои убеждения, что мои враги активно пытаются помешать моей деятельности, пытаются причинить мне вред, а иногда даже убить меня». Когда угроза воспринимается как неизбежная, параноик может попытаться нанести удар первым. В учреждениях для душевнобольных в каждом штате среди пациентов есть немало людей с шизофренией, которые совершили преступление, потому что считали, что делают это в целях самообороны. Именно эта подгруппа породила общее мнение о том, что люди с шизофренией представляют опасность для общества. Как будет показано в главе 10, на самом деле среди общего количества шизофреников эта подгруппа очень мала. Большинство вовсе не опасны, и я бы предпочёл скорее пройтись по коридорам любой психиатрической больницы, чем по центральным улицам некоторых городов.

Бред бывает не только параноидальным, довольно часто встречается бред величия, например: «Мне казалось, что я обладаю властью управлять погодой в зависимости от моего настроения. И даже могу контролировать движение Солнца относительно других астрономических тел». Часто человек верит, что он/она – Иисус Христос, Дева Мария, президент или какая-то другая важная персона. Один из пациентов нашей больницы считал себя Мао Цзэдуном, а когда мы начали давать ему лекарства, уже на следующий день убедились, что они действуют, потому он стал всего лишь братом Мао Цзэдуна.

Бред величия иногда может быть опасным, так как приводит к тому, что люди, которые верят, что умеют летать или останавливать пули своей грудью, решают продемонстрировать свои способности, а это приводит к тяжёлым последствиям.

Известна ещё одна разновидность подобного бреда, которая, хоть и встречается нечасто, настолько уникальна, что получила собственное название. Суть в том, что пациент решает, что другой человек, обычно известный, сильно влюблён в него. Такие случаи, первоначально названные французским психиатром Гаэтаном Г. де Клерамбо «психозами страсти», теперь обозначаются как эротомания Клерамбо. Одна из моих пациенток, считавшая, что в неё влюблён сенатор Эдвард Кеннеди, тратила всё своё время и деньги, преследуя его, но всегда оставаясь на расстоянии. Она придумывала множество невероятных причин, по которым он не мог признать её присутствие. Другая пациентка считала, что помолвлена с мужчиной, с которым случайно познакомилась несколько лет назад, и целыми днями ходила по улицам города в его поисках. Большинство пациентов с подобными бредовыми идеями страдают шизофренией, хотя у некоторых из них может быть биполярное расстройство. Такие больные обычно ведут себя с большим пафосом.

Ещё один распространённый вид бреда – когда больной считает, что может управлять сознанием других людей. Одна молодая женщина, которую я знал, провела пять лет дома, потому что каждый раз, когда она выходила на улицу, убеждалась, что её разум заставляет других людей оборачиваться и смотреть на неё. Она описывала воздействие своего разума как «магнит – им не оставалось ничего, кроме как повернуться и смотреть». Другой пациент считал, что может менять настроение людей с помощью телепатической силы: «В конце концов я почувствовал, что могу зайти в переполненный ресторан и, не говоря ни слова, изменить настроение каждого находившегося в нём человека, чтобы все испытывали счастье и смеялись».

Другой вариант – бредовая вера в то, что мысли выходят из головы и транслируются по радио или телевидению. Подобный симптом считается почти верным признаком шизофрении. Одна женщина описала это следующим образом: «Мне казалось, что в одном моем ухе находится специальная лента, на которой, когда она выходила из второго уха, оказывались записанными мои мысли». А один молодой человек вспоминал:

Я был очень расстроен прошлой ночью, потому что люди в новостях говорили о том, что я думаю. Я знаю, что это правда, потому что они присылали мне сообщения о том, что они делают. Ненавижу, когда они могут рассказать о моих мыслях всем, кто их смотрит. Я также ненавижу, когда люди слышат мои мысли и знают обо мне всё.

Иногда такие люди звонят или приходят на радио или телевидение и просят прекратить передавать их мысли. Исследование, проведённое в 1999 году, показало, что такие обращения встречаются довольно часто.

При оценке бредовых идей очень важно помнить, что их содержание зависит от культурных особенностей пациента. Бредовым является не само убеждение, а то, насколько оно отличается от убеждений, которые приняты в рамках этой же культуры или субкультуры. Человек, который считает, что на него наложили порчу духи предков, может быть совершенно нормальным, если он вырос в равнинной части Южной Каролины, где подобные убеждения широко распространены. Если же он вырос в благополучном Скарсдейле, штат Нью-Йорк, то его вера в то, что на него влияют духи предков, скорее всего, вызовет вопросы и заставит задуматься, а не шизофрения ли у него. Высоким уровнем параноидальных убеждений, которые имеют культурные обоснования, часто могут отличаться национальные меньшинства, которые испытывали и продолжают испытывать реальные дискриминацию и преследование, а в некоторых субкультурных группах бывает трудно оценить патологичность мышления, например у глубоко религиозных людей, которые бывают подвержены идеям, напоминающим бред величия, а также у сотрудников спецслужб. Представьте себе, например, дилемму матери-настоятельницы, оценивающей послушницу, которая утверждает, что у неё особые отношения с Девой Марией, или начальника ЦРУ, которому один из его сотрудников под прикрытием говорит, что за ним постоянно наблюдают. Убеждения людей, подозреваемых в шизофрении, всегда следует рассматривать в культурном контексте и считать их лишь одним из аспектов заболевания.

Важно отметить ещё одну особенность бреда. У одних людей с шизофренией он может быть фиксированным и статичным, у других – лабильным и с разной степенью убеждённости. Например, я помню одного пациента, который считал, что другой пациент пытается его убить. В один день он полностью избегал этого человека, потому что опасался, на следующий приятно общался с ним, а ещё через день снова избегал. Подобное непостоянство было также отмечено в 1890 году доктором Плинием Эрлом, пациентка которого считала, что у неё «миллионы и миллиарды детей… и что люди постоянно занимаются их убийством… Однако эта женщина всегда тиха и кротка, не выказывает внешне ни горя, ни несчастья и никогда не пытается отыскать своих воображаемых детей». Такое отсутствие последовательности в реакции на свой бред очень трудно понять близким пациентов, страдающих шизофренией.

Спектр симптомов, которые относятся к шизофрении, начинается с повышения остроты чувственного восприятия и завершается именно галлюцинациями. В качестве примера можно привести работу зрения: на одном конце спектра наблюдается чрезмерная его острота – свет воспринимается как слишком яркий, цвета приобретают более насыщенные оттенки. В середине спектра находятся грубые искажения зрительных сигналов (их ещё называют иллюзиями) – собака кажется тигром. А в самом конце находятся галлюцинации, которые больной шизофренией видит там, где на самом деле ничего нет. В рассказах пациентов, когда они пытаются описать свои переживания, обычно можно увидеть смесь различных точек спектра.

Сильные искажения зрительных или слуховых сигналов – нередкое явление при шизофрении:

Пожалуй, лучше всего опишу, как впервые испытал это явление на себе. Я был одним из четырёх человек, которые собрались за столом для игры в бридж. Во время одной из сдач мой партнёр заявил три трефы. Я посмотрел на свою руку – у меня была только одна маленькая трефа. Хотя моя рука была слабой, я должен был сделать заявку, чтобы вывести этого человека из игры, и моя заявка выиграла. Когда мой партнёр выложил карты, он показал только две маленькие трефы в своей руке. Я сразу же спросил, почему он заявил три трефы, но он отрицал, что делал такую заявку. Два других человека за столом поддержали его… Более того, в тот момент, когда я услышал, что он заявил три трефы, на самом деле он делал другое заявление, но я этого не услышал. Где-то на уровне моей нервной системы слова, которые он произнёс на самом деле, были заблокированы и заменены галлюцинаторными.

В данном случае был какой-то стимул, но человек увидел или услышал его в сильно искажённом виде. Мозг человека как будто сам сыграл с ним.

Гораздо хуже обстоит дело с такими галлюцинациями, для возникновения которых не потребовалось никакого внешнего стимула. Мозг придумывает то, что он слышит, видит, чувствует, обоняет или пробует на вкус. Такие переживания могут быть очень реальными для людей. Человек, к которому обращается несуществующий в реальности голос, может слышать его отчётливее, чем голоса настоящих людей, и вести с ним диалог. Окружающие могут насмехаться над существованием такого воображаемого голоса, не верить и считать, что всё это просто шутка, но больной действительно слышит то, что слышит. Подобные галлюцинации выступают как крайняя точка в спектре нарушения работы сенсорного аппарата пациента.

Слуховые галлюцинации, безусловно, являются наиболее распространённой формой галлюцинаций при шизофрении. Они настолько характерны для этого заболевания, что человека с истинными слуховыми галлюцинациями следует считать больным шизофренией, пока не будет доказано обратное. Они могут принимать различные формы. Это может быть простой свистящий или стучащий звук, как, например, биение сердца в знаменитом рассказе По:

Несомненно, я очень побледнел. Теперь я говорил не умолкая и возбуждённым голосом. Однако звук усилился – и что я мог поделать? Это был низкий, глухой, частый стук – примерно такой, какой издают часы, если кому-то вздумается обернуть их в вату. Я задыхался, но полицейские не слышали этого стука. Я заговорил быстрее, ещё настойчивей, но шум неуклонно нарастал. Почему они не уходят? Я ходил взад-вперёд, меря комнату тяжёлыми шагами, словно взвинченный до ярости из-за их бездействия, но шум неуклонно нарастал.

Слуховые галлюцинации могут выступать как один голос. Вот пример: «Так в течение многих лет я ежедневно слышал стократное повторение бессвязных слов, которые кто-то произносил, действуя на нервы без всякого повода: “Почему нет?”, “Почему если”, “Почему, потому что я”, “Да будет так”, “С уважением к нему”».

Или в виде нескольких голосов или даже хора:

Повсюду были музыка, ритм и красота. Но они всегда мне мешали. Я слышала, как мне казалось, хор ангелов. И он звучал как самая прекрасная музыка, которую я когда-либо слышала.<…> Этот хор ангелов продолжал витать вокруг больницы, и вскоре после того, как он прекратился, я услышала, как будто наверху, в палате, которая располагалась над моей, родился маленький ягнёнок.

Галлюцинации могут возникать время от времени, а могут продолжаться постоянно. В первом случае они чаще возникают ночью, когда человек ложится спать:

На протяжении почти семи лет – за исключением времени, когда я спала, – у меня не было ни одного мгновения, когда я не слышала бы голоса. Они сопровождали меня везде и всегда и продолжали звучать, даже когда я разговаривала с другими людьми. Они не прекращались, даже когда я была сосредоточена на других вещах, например читала книгу или газету, играла на фортепиано и т. д. Только когда я говорила вслух с другими людьми или сама с собой, они заглушались звуками произносимых слов и поэтому становились менее слышными для меня.

Я лечил людей, у которых были похожие симптомы. Одна несчастная женщина в течение двадцати лет постоянно слышала голоса. Они становились особенно громкими, когда она пыталась отвлечься на телевизор, так что она вообще не могла его смотреть.

В подавляющем большинстве случаев слуховые галлюцинации представляют собой мужские голоса, причём неприятные. Они часто обвиняют, порицают за прошлые проступки, реальные или воображаемые. Часто проклинают, и многие люди отказывались рассказывать мне о том, что говорят им голоса, потому что их это смущало. Одна пациентка, которая в конце концов покончила с собой, описала свои голоса как «постоянное состояние психического изнасилования». Понятно, что многие пациенты реагируют на эти голоса:

Я не просто сидела и позволяла голосам мучить меня. Я сопротивлялась, как могла. Иногда кричала на них так сильно и громко, что медсестре в моей психиатрической клинике приходилось делать мне укол. Иногда успокаивалась сама. Теперь я кричу на голоса не так часто, как раньше. Если я не могу их игнорировать, то стараюсь говорить в ответ голосом, который лишь немного громче их.

Реже голоса могут быть приятными, как в приведённом выше примере с прекрасной музыкой. Иногда они даже помогают, как в случае с женщиной, которая однажды объявила мне, что идёт на поправку: «Я знаю, что выздоравливаю, потому что мои голоса говорят мне об этом».

Механизм проявления слуховых галлюцинаций в настоящее время достаточно хорошо изучен. Недавние исследования с использованием магнитно-резонансной томографии (МРТ) лиц, страдающих шизофренией и имеющих постоянные слуховые галлюцинации, в сравнении с нормальными людьми показали, что слуховые галлюцинации связаны с активацией области мозга на стыке верхней височной извилины и нижней теменной извилины, особенно с правой стороны. Эту область часто называют височно-теменным узлом, и она содержит одну из двух слуховых зон мозга. Её связь со слуховыми галлюцинациями согласуется с другими данными, связывающими эту область с нейронной сетью мозга, которая, как считается, в первую очередь участвует в возникновении симптомов шизофрении, о чем будет рассказано в главе 5. Представляет интерес и тот факт, что люди, которые рождаются глухими и у которых впоследствии развивается шизофрения, могут испытывать слуховые галлюцинации.

При шизофрении встречаются и зрительные галлюцинации, но гораздо реже. Один пациент так описал разнообразие их проявления:

На раннем этапе часто я наблюдал цветные вспышки света. Они имели форму либо полос, которые находились далеко, либо светящихся кругов диаметром около 30 сантиметров – совсем рядом. Раз пять или шесть я видел, как на пустых поверхностях появляются слова или символы. Я мог читать какой-то напечатанный текст, и реальные буквы и слова в нём могли заменяться на галлюцинаторные. В этих случаях отрывок, который я видел, исчезал, пока я смотрел на него, а на его месте появлялся другой.

Зрительные галлюцинации обычно появляются в сочетании со слуховыми. Если присутствуют только зрительные, маловероятно, что причиной является шизофрения. Подобный симптом могут вызывать другие заболевания мозга, например наркотические интоксикации и алкогольная абстиненция.

Как и бред, галлюцинации всегда следует оценивать в их культурном контексте. В средневековые времена и сегодня среди некоторых религиозных групп зрительные галлюцинации не являются редкостью и не обязательно свидетельствуют о психическом заболевании. Доктор Сильвано Ариети попытался отличить галлюцинации глубоко религиозных людей от тех, которые испытывают больные шизофренией, и предложил следующие критерии:

1) Религиозные галлюцинации обычно зрительные, в то время как при шизофрении они преимущественно слуховые.

2) В религиозных галлюцинациях обычно участвуют доброжелательные проводники или советники, которые отдают человеку приказы.

3) Религиозные галлюцинации обычно приятные.

Обонятельные и вкусовые галлюцинации необычны, но встречаются. Один пациент дал такое описание подобного явления:

Несколько раз я испытывал обонятельные галлюцинации. Мне казалось, что я чувствую запах, источник которого находится за пределами моего носа. Иногда этот запах был связан с голосами, которые я слышал, например, когда они проклинали меня, я ощущал, как пахнет серой.

Вкусовые галлюцинации обычно связаны с тем, что знакомая еда приобретает другой вкус. Например, у меня были пациенты с параноидальной шизофренией, которые решили, что их отравили, когда их еда стала «странной» на вкус. Конечно, если такое внезапно происходит, логично заподозрить, что в неё что-то добавили.

Осязательные галлюцинации также встречаются у людей с шизофренией нечасто. Я наблюдал одну женщину, которая чувствовала, как под кожей на её лице ползают маленькие насекомые. Можно представить, какие эмоции она при этом испытывала. Другая пациентка испытывала боль, которая имела галлюцинаторное происхождение:

Для человека, который чувствует такую боль, она совершенно реальна… В такой ситуации человек испытывает настоящие страдания.