Читать книгу Учебник по музыкальной терапии - - Страница 7

Тониус Тиммерманн

Доротея Оберэгельсбахер

За последние пятьдесят лет музыкальная терапия постепенно утвердилась в сферах деятельности широкого спектра, а именно там, где существуют клиенты или пациенты с показаниями для музыкально-терапевтической помощи. Это характерно для случаев, когда психотерапевтическое лечение или психогигиена болезненных состояний и процессов, которые проявляются на физическом, психическом или ментальном уровнях и обусловлены определенным заболеванием, физическими или умственными нарушениями, отставаниями в развитии либо кризисными ситуациями, достигает наибольшего эффекта при условии привлечения музыки в терапевтический процесс. Рассмотрим кратко применение музыкальной терапии на различных возрастных этапах и в различных областях клинической медицины:

Сфера применения музыкальной терапии для детей и подростков изначально затрагивает работу с новорожденными и недоношенными детьми в области неонатологии (Nöcker-Ribaupierre, 2003а). На следующем этапе возрастного развития добавляется музыкально-терапевтическая работа с так называемыми «кричащими детьми» (Schrei-Babys) (Lenz, 2001). Далее существенны все формы эмоциональных расстройств, отклонений в развитии и поведении, все заболевания, связанные с детской и юношеской психиатрией. Музыкальная терапия может проводиться как амбулаторно, так и в детско-юношеских психиатрических учреждениях. В психотерапевтической работе с детьми особую роль играет обращение к средствам искусства, таким, например, как музыка или рисование, поскольку в данном случае спонтанный, неосознанный способ выражения, выявление конфликта и поиск выхода из него имеет в общем и целом больше смысла, чем беседа о конфликте (Füg, 1991; Mahns, 1997; Haffa-Schmidt et al., 1999; Büchele, 2000; Aurora/Seidel, 2002). Основное внимание уделяется наверстывающему развитию, например в случае с аутичными детьми (Schumacher, 1994; 2004).

Сферы применения

Младенцы, дети, подростки: неонатология, «кричащие дети» (Schrei-Babys), детская и юношеская психиатрия, детская юношеская психотерапия.

Психотерапия и психосоматика: классические показания для психотерапевтического вмешательства – невротические расстройства, нарушения питания, нарушения вследствие чрезмерных нагрузок, расстройства личности, соматоформные расстройства.

Психиатрия: широкий спектр заболеваний и расстройств: различные психотические заболевания, такие как шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства, аффективные расстройства, болезни, связанные с зависимостью; увеличивающееся количество геронтопсихиатрических пациентов и отделений для больных с пограничными расстройствами (речь идет о borderline расстройствах в психодинамическом понимании. – Науч. ред.).

Отставание в развитии: умственная, физическая отсталость, множественные отклонения в развитии.

Неврологическая реабилитация: черепно-мозговые травмы, коматозные состояния, афазия.

Внутренняя медицина: эмоциональная проработка физических недугов.

Онкология: копинг-механизмы, неотложная помощь в борьбе с болезнью, в особенности при тяжелых, изменяющих жизненный уклад заболеваниях.

Гериатрия: забота о людях пожилого возраста, уход и врачебная помощь.

Паллиативная медицина: неизлечимые пациенты.

Хосписы: помощь и сопровождение на стадии умирания.

Психотерапия, психосоматика

В области психотерапии и психосоматики работа ведется в основном со взрослыми, владеющими речью людьми, причины конфликтов которых, однако, очень часто коренятся в раннем доречевом периоде их личностного развития, что позволяет говорить о ранних или базисных нарушениях. Таким образом, довербальные уровни формирования человеческой личности существенно задействованы в развитии психических заболеваний и расстройств, в связи с чем рекомендуется использовать музыкальную терапию, позволяющую осуществить доступ к этой сфере. В данном случае выбираются невербальное музыкальное выражение и коммуникация, поскольку именно эти средства вызывают насыщенные по впечатлениям аналогии со звукоизобразительным материалом ранних диалогов с матерью и постепенной настройкой на партнера по коммуникации в толковании Д. Стерна (Stern, 1992) – tuning in как своеобразная регулировка коммуникации (Schmölz, 1985; Loos, 1986; 1996; Gathmann et al., 1990; Schmidt, 1999; Kächele et al., 2003) (при переводе мы учитывали терминологию, уже использованную в русском переводе работы Стерна: Стерн Д. Н. СПб.: ВЕИП, 2006; при этом признавая, что устойчивых переводов терминов на русский язык в настоящее время не существует. – Науч. ред.). Музыкальные терапевты работают в соответствующих клиниках в составе команды, куда входят врачи, психологи, терапевты самых различных специализаций и средний медицинский персонал.

Психиатрия

В связи с широким спектром заболеваний и расстройств помощь пациентам в психиатрии оказывается в различных по терапевтическим концепциям медицинских отделениях, к которым музыкальному терапевту приходится приспосабливаться в каждом конкретном случае. За исключением эксплицитно функционирующих психотерапевтических отделений, музыкальная терапия зачастую становится единственной формой психотерапии (терапии, исключающей медикаментозные средства), которую получают такие пациенты, в связи с чем данная область музыкальной терапии представляется важной и перспективной для дальнейшего развития (Willms, 1977; Strobel, 1985; Baumgartner/Mahns, 1986; Strobel/Huppmann, 1991; Burghardt, 1996; De Backer, 1996; Metzner, 1997; Storz, 2003).

Физическая, умственная отсталость

Работа с умственно, физически отсталыми людьми и людьми с множественными отклонениями в развитии – одна из старейших сфер применения музыкальной терапии, так как сфера эта в целом чрезвычайно сильно ориентирована на музыку (Koffer-Ullrich, 1971; Rett/Wesecky, 1975). С учетом факта, что музыкальная терапия опирается на раннюю интеракцию, она наиболее подходит для применения в этой области (Alvin, 1988; Becker, 2002; Oberegelsbacher, 2001; Halmer-Stein, 2001; Orff, 1985; 1990; Schumacher, 1994; Niedecken, 2003).

Неврологическая реабилитация

В последние 20 лет возрастает степень внедрения музыкальной терапии в неврологическую реабилитацию. Специальные невербальные средства положительно воздействуют как раз на тех пациентов, у которых наблюдаются нарушения речевого центра в результате черепно-мозговой травмы (Gadomski/Jochims, 1986; Jochims, 1990; 2005; Gustorff/Hannich, 2000).

Онкология, паллиативная медицина, хосписы

В области онкологии, паллиативной медицины и в условиях хосписов в последние годы все большую значимость в ориентированной на человека системе здравоохранения приобретает так называемый копинг. В данном случае речь идет о форме духовной поддержки в условиях тяжелой, изменяющей весь жизненный уклад болезни, такой как, например, рак (Steidel – Röder, 1993; Bossinger/Griessmeier, 1994; Verres, 1999), и на этапе умирания. Речь идет также о праве пациента на достойную смерть дома в окружении родных и близких или в специально оборудованных для этого учреждениях, так называемых хосписах. Здесь в последнее время увеличивается число музыкальных терапевтов, поскольку в данной ситуации средства искусства оказываются часто более пригодными, чем классическая вербальная психотерапия (Munroe, 1986; Dehm, 1997; von Hodenberg, 1999; Heinze, 2003).

Внутренняя медицина

Внутренняя медицина – сфера, где музыкальная терапия применяется относительно недавно. В этом случае речь также идет об эмоциональной проработке физических заболеваний. Направленная на поддержание процесса выздоровления, она позволяет пациенту обратиться к здоровым составляющим своего организма, к собственным ресурсам и таким образом купировать тормозящие лечение сопротивления (Röhrborn, 1992; Decker-Voigt/Escher, 1994; Aldridge, 1999).

Гериатрия

Население современных технологически развитых государств, отличающихся высоким уровнем медицины и одновременно низкой рождаемостью, представляет собой стареющее общество. В связи с этим уход за людьми пожилого возраста, находящимися в гериатрических учреждениях, оказание им медицинской помощи – центральная задача будущего. Стоящая перед нашей системой здравоохранения этическая цель заключается в том, чтобы обеспечить достойные условия жизни людям пенсионного возраста. Музыкальная терапия помогает сохранить бодрость и жизненную энергию в те моменты, когда усталость и депрессия с легкостью способны омрачить жизнь, сделать ее мучительной (Briht, 1984; Aldridge, 2000; Themenheft der Musiktherapeutischen Umschau, 1997/2, Nr. 18). Музыкальная терапия исходит из того, что воспоминания играют для пожилого человека центральную роль. Предлагается обращение к музыке и песням, сопровождающим человека на самых важных этапах его жизни (Muthesius, 2003), а также адекватная состоянию активизация посредством самостоятельного музицирования и дозированного движения. Это может проводиться как в психиатрической гериатрии, так и в специальных учреждениях, таких как дома престарелых или гериатрические реабилитационные клиники.

Базовый набор средств и техник, которыми располагает музыкальная терапия (подробнее в гл. 6 «Праксиология»), применяется в различных сферах в соответствующей каждой конкретной ситуации модифицированной форме. При этом следует порой исключать определенные приемы, не отказываясь (как в случае противопоказания) от музыкальной терапии в целом. При более точном, дифференциально-диагностическом рассмотрении становятся понятными возможности и границы применения музыкальной терапии в сравнении с другими невербальными методами, с телесно-ориентированными формами терапии, с прочими формами терапии творческим самовыражением. Например, когда для пациента, находящегося на данный момент в определенном состоянии, имеет больше смысла, будучи в тишине, нарисовать картину, создавая при этом некий константный объект (см. Timmermann, 2004a, 166ff).

Показания

Показания к использованию музыкальной терапии, наряду с описанными ранее сферами практического применения становятся очевидными из феноменологического описания пациентов в музыкально-терапевтической практике:

• люди, для которых языковая коммуникация затруднена или невозможна, например аутисты или пациенты с мутизмом, чьи способности к вербализации снижены либо чьи нарушения и дефицит развития берут начало в довербальном периоде; люди, которые нуждаются в дополнительной проработке предыдущих стадий личностного развития и пробуждении внутренних ресурсов (Strobel 1990, 334f);

• люди с повышенной потребностью в самовыражении и внимании со стороны других, с низкой способностью сдерживать свои инстинкты и порывы и с повышенной потребностью в катарсисе и регрессии; люди с алекситимией и отсутствующей способностью к символизации; люди, обнаруживающие тяжелейшие формы дезинтеграции собственного «Я», люди в экстремальных жизненных ситуациях (Oberegelsbacher, 1998, 64);

• люди, относящиеся к психосоциальным маргинальным группам, которые обделены вниманием нашей системы здравоохранения, так как по причине ранее описанных дефицитов развития политика здравоохранения определяет их как неподдающихся терапевтическому вмешательству и исключает для них возможность терапии как таковой (Jochims, 2001).

Общие противопоказания

В связи с конкретизацией специфики музыкально-терапевтического метода встает также вопрос о его противопоказаниях. Общие противопоказания таковы: отсутствие мотивации у пациента; очень высокая вторичная выгода от заболевания, связанная с медицинской страховкой или желанием получать пенсию; ситуация, когда музыкальная терапия предлагается учреждением в течение длительного времени и служит эрзацем возможных реальных отношений либо рекомендуется из соображений престижности. Музыкальная терапия, к примеру, не показана к применению как средство компенсации структурных дефицитов общества или его учреждений, таких, например, как цеха или мастерские, где работают люди с умственными или физическими недостатками (Oberegelsbacher, 1990, 176). Часто выделяются определенные группы людей, например пациенты в остром психозе, профессиональные музыканты, суицидальные пациенты, пациенты с зависимыми расстройствами, которые могут использовать музыку в качестве наркотика (Schroeder 2000, 289f). Во многих случаях учитывается, что с возрастающим опытом профессиональной деятельности у терапевта вырабатывается способность чутко осуществлять подстройку и исключительно осмысленно дозировать музыкально-терапевтические средства.

Дифференцированный подход к противопоказаниям

Таким образом, становится очевидным дифференцированный подход к противопоказаниям. Он все чаще признается в качестве общепринятого и понимается как избирательный, отвечающий конкретной ситуации отказ от определенных средств в определенных обстоятельствах.

Пример

При нейрореабилитации в работе с коматозным пациентом, находящимся в состоянии глубокого искусственного сна, накладывается табу на использование музыкальной терапии в тот период времени, когда человек еще принимает седативные препараты. Они удерживают его в состоянии покоя, в то время как музыка одновременно могла бы его активизировать. В данном случае одно исключает другое (Gustorff/Hannich, 2000). В стационарной психотерапии назначенная на последний час вечернего расписания музыкальная терапия для больной с пограничными расстройствами, во время которой она в катарсическом экстазе играет на барабане, будет слишком поздней. В результате пациентка может не суметь вновь обрести контроль над прорвавшимися инстинктивными побуждениями и подвергается риску оказаться в состоянии катастрофы, что может привести к саморазрушающим действиям вплоть до попытки суицида (Oberegelsbacher, 2003, 100). Временная эмоциональная дестабилизация, связанная с музыкальной терапией и эрготерапией, – оба направления не столь рефлексивны, как аналитическая вербальная терапия – была выявлена у больных с подобными нарушениями в исследованиях психотерапевта Лёффлер-Стастка и др. (Löffler-Stastka, 2003; 2006).

Зависимость противопоказаний от культурных различий

Если проводить сравнение на уровне различных культур, то можно получить примеры подобных же противопоказаний. Выражение эмоций, свободно допустимое в экстравертной культуре, может потребовать больше подготовки в культуре интравертного типа. Представим себе вербальную проработку, связанную с музыкальным восприятием, в процессе которой речь мгновенно заходит о собственных интимных ощущениях. Европейская, вскрывающая суть проблемы техника вопросов, если ее не переработать, абсолютно не подходит для азиатской культурной среды. Вместо нее может быть использовано описание движений души или их музыкального выражения через метафору, краски, картины природы – через те средства, к которым особенно склонна японская культура (Shiobara, 2006).

Рекомендуемая литература:

1. Bradt J., Dileo C., Shim M., (2013): Music Interventions For Preoperative Anxiety. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. Nr. CD006908. John Wiley & Sons, Ltd.

2. Evers-Grewe B., Körber A. (2012): Zum Stand der Leitlinienarbeit der Deutschen Musiktherapeutischen Gesellschaft (DMtG). In: Musiktherapeutische Umschau 4, 2012, Vandenhoeck und Ruprecht. Göttingen, 363–369.

3. Frohne-Hagemann I., Pleß—Adamczyk H. (2005): Indikation Musiktherapie bei psychischen Problemen im Kindes- und Jugendalter. Musiktherapeutische Diagnostik und Manual nach ICD-10. Vandenhoeck und Ruprecht, Göttingen.

4. Gold, C. Solli, H. P. Krüger V., Lie, S.A. (2009): Dose-response relationship in music therapie for people with serios mental disorders: Systematic review and meta-analysis. In: Clinical Psychology Review 29, 193. 2007.

5. Gühne U., Weinmann S., Arnold K., Ay E.-S., Becker T., Riedel-Heller S. (2012): Künstlerische Therapien bei schweren psychischen Störungen. Sind sie wirksam? In: Der Nervenarzt 2012 / 83, 855–860.

6. Hauck M., Metzner S., Rohlffs F., Lorenz J., Engel A. K. (2013): The influence of music and music therapy on pain-induced neuronal oscillations measured by magnetencephalography. PAIN (2013), http://dx.doi.org/10.106/j.pain.2012.12.016 (дата обращения: 20.01.2021).

7. Illner J., Smetana M. (Hrsg.) (2011): Wiener Schule der differenziellen klinischen Musiktherapie – Ein Update. Wiener Beiträge zur Musiktherapie, Bd. 9. Praesens, Wien, 47–109.

8. Kraus W. (Hrsg.) (1998): Die Heilkraft der Musik. C. H. Beck, München.

9. Münzberg, Ch. (Hrsg.) (2010): Musiktherapie in der Psychosomatik. Reichert Verlag, Wiesbaden.

10. Mössler K., Chen X., Heldal T. O., Gold C. (2011): Music therapy for people with schizophrenia and schizophrenia-like disorders.In: The Cochrane Library 2011, Issue 12.

11. Nöcker-Ribaupierre M. (Hrsg.) (2009): Musiktherapie und Schmerz. Reichert Verlag, Wiesbaden.

12. Rentmeister U. (Hrsg.) (2006): Lärmende Stille im Kopf. Musktherapie in der Psychiatrie. Reichert Verlag, Wiesbaden.

13. Schmidt H. U., Kächele H. (2009): Musiktherapie in der Psychosomatik. Entwicklung und aktueller Stand. Zeitschrift Psychotherapeut 1/2009.

14. Wigram T., Nygaard Pedersen I., Bonde L. (2002): A Comprehensive Guide to Music Therapy. Theory, Clinical Practice, Research and Training, Jessica Kingsley Publishers, London.

15. Zhang F., Liu K., An P., You C., Teng L., Liu Q. (2012): Music therapy for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents. In: The Cochrane Library 2012, Issue 8.