Читать книгу Оториноларингология: Руководство. Том 2 - Группа авторов - Страница 22

Представляют собой серозное пропитывание подслизистой соединительной ткани, волокна которой разъединены скоплениями жидкого транссудата (в отличие от воспалительного отека, когда появляется экссудат с большим количеством форменных элементов крови, в том числе и эритроцитов).

Патологическая анатомия. Отек охватывает иногда всю гортань, но обычно более выражен в местах скопления рыхлой клетчатки. В отличие от воспалительного отека, невоспалительный отек гортани представляет собой мало гиперемированную припухлость студенистого вида, почти полностью сглаживающую внутренние контуры гортани. Он часто сопровождается общими отеками и локальными отеками других частей тела.

Этиология и патогенез. Невоспалительный отек гортани наблюдается при ряде общих заболеваний, например у больных, страдающих сердечной декомпенсацией, почечной недостаточностью, алиментарной или онкологической кахексией, аллергией, гипотиреозом, ангиолимфогенной патологией. Некоторые почечные заболевания иногда сопровождаются избирательным отеком гортани без анасарки (см. цветную вклейку, рис. 9).

Застойные явления, влекущие за собой отек, могут быть следствием опухолей средостения, больших аневризм аорты, злокачественного и доброкачественного зоба, больших опухолей шеи, сдавливающих крупные венозные стволы, опухолей нижнего отдела глотки.

Общий отек при соматических заболеваниях свидетельствует о нарушении водно-солевого обмена в организме, локализованные (местные) возникают в результате задержки жидкости на ограниченном участке тела. В их патогенезе участвуют сложные механизмы избыточной задержки натрия и воды почками. Особая роль принадлежит нарушению регуляции обмена солей и воды, в частности при избыточной продукции вазопрессина[14] и альдостерона[15]. К факторам, способствующим нарушению местного баланса воды, относятся повышение гидростатического давления в капиллярах (при сердечной недостаточности), повышение их проницаемости (кахексия, нарушения фильтрационной способности почек), нарушение лимфооттока.

Симптомы и клиническое течение. При отеке надгортанника или задней стенки гортани главными симптомами являются чувство стеснения и неловкости при глотании, ощущение инородного тела в горле, поперхивание пищей. Дисфагия наблюдается при отеке черпаловидных хрящей, черпалонадгортанных складок или надгортанника в связи с недостаточностью запирательной функции гортани. Как отмечал Б. М. Млечин (1958), отечная черпалонадгортанная складка может так вдаваться в просвет гортани, что полностью закрывает его и вызывает стеноз. Если отек развивается внутри гортани, возникает затруднение дыхания, хриплость голоса, затруднение и неловкость при фонации с изменением привычного тембра голоса; ощущение распирания в горле и кашель. Невоспалительные отеки обычно развиваются медленно (кроме отеков при уремии, которые могут наступать в течение 1–2 ч, что требует экстренной трахеотомии). При медленном развитии отека (3–5 суток) больной может адаптироваться к медленно нарастающей гипоксии, однако до тех пор, пока стеноз гортани компенсирован. Дальнейшее развитие отека может быстро привести к аноксии.

Диагноз и дифференциальный диагноз устанавливают по тем же критериям, что и диагноз острого воспалительного отека гортани.

Прогноз в большинстве случаев (при своевременно принятых лечебных мероприятиях) благоприятен.

Лечение данной группы заболеваний – общее медикаментозное неспецифическое и специфическое, дифференцированное, симптоматическое и профилактическое.

Лечение гортанной ангины включает применение антибиотиков широкого спектра действия, сульфаниламидов, антигистаминных и противоотечных средств, физиотерапевтических процедур, антипиретиков, физический и голосовой покой. Как правило, лечение проводят в ЛОР-отделении в течение 5–7 дней, особое внимание уделяют функции внешнего дыхания и готовности к экстренным мероприятиям при его нарушении. При нарастании явлений гипоксии (учащение дыхания и пульса, цианоз губ и носогубного треугольника, втяжение на вдохе надгрудинной и надключичных ямок) не следует долго выжидать, лучше предпринять упреждающую трахеотомию, чем проводить в ургентной ситуации.

Лечение при отеке гортани зависит от генеза отека – воспалительного или невоспалительного. Нередко дифференцировать эти виды отека чрезвычайно сложно, даже по эндоскопической картине, поэтому с самого начала возникновения дисфункции гортани и при подозрении на ее отек предпринимают все меры для купирования отека. Больному придают полусидячее или сидячее положение, назначают быстродействующие диуретики (фуросемид), антигистаминные, седативные и транквилизирующие (сибазон) препараты, антигипоксанты и антиоксиданты, горячие ножные ванны, горчичники к икроножным мышцам, кислород. Некоторые авторы рекомендуют глотание кусочков льда и пузырь со льдом на область гортани, другие – напротив, согревающие компрессы на область шеи.

По нашему мнению, следует воздержаться от того и другого, поскольку холод препятствует рассасыванию не только воспалительных инфильтратов, но и отеков невоспалительного характера, охлаждение гортани может активизировать условно-патогенную флору и вызвать вторичную воспалительную реакцию в виде катарального воспаления и его осложнений. С другой стороны, согревающий компресс и другие тепловые процедуры вызывают расширение сосудов, снижение их проницаемости, усиленный приток крови, что способствует усилению отека. Из других мероприятий показаны ингаляции раствором 1: 10 000 адреналина, 3 % раствором эфедрина гидрохлорида, гидрокортизона. Диета включает жидкую и полужидкую пищу растительного характера, комнатной температуры, лишенную специй, уксуса и других острых продуктов. Ограничивают питье. При отеках гортани, вызванных общими заболеваниями или интоксикацией, наряду с мероприятиями по реабилитации дыхательной функции гортани и медикаментозным антигипоксическим лечением проводят адекватное лечение заболевания, которое спровоцировало отек гортани.

При воспалительных отеках назначают интенсивную антимикробную терапию антибиотиками. Сульфаниламиды назначают с осторожностью, поскольку они могут отрицательно влиять на выделительную функцию почек.

Нередко острые воспалительные и невоспалительные отеки гортани развиваются очень быстро, иногда молниеносно, что опасно развитием острой асфиксии, требующей немедленной трахеотомии.