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Demografía y salud
ОглавлениеCatalina Latorre-Santos*2
Natalia Johnson Arciniegas**3
Darys Daniela Rovira Rodríguez**4
Aproximaciones al contexto de curso de vida
La aproximación a la descripción sociodemográfica de la población debe permitirnos comprender las cifras en contextos, más allá de sus porcentajes y tendencias. Desde la década de los setenta del siglo pasado se ha introducido el enfoque de curso de vida, que permite trascender la cifra y darle una mirada en los ámbitos de lugar, tiempo y cultura. Esta mirada refleja trayectorias, transiciones y hechos determinantes que cambian los desenlaces de las historias de vida y le otorgan una perspectiva particular al envejecimiento. Es una aproximación con la cual les damos también un contexto epidemiológico a los antecedentes y trayectorias, así como vinculamos una perspectiva sociocultural a su interpretación.
Por lo tanto, si bien la mirada demográfica nos plantea una aproximación vertical y nos orienta en la magnitud de la situación, no se debe perder la perspectiva que los desenlaces de las poblaciones constituyen una respuesta a su curso de vida y a los efectos acumulativos de exposición, políticas económicas y cultura, en la cual las personas pasaron su trayectoria de vida (Corna, 2013). El enfoque de curso de vida es una aproximación que permite una comprensión de la salud y el envejecimiento, y especialmente le da una dimensión especial a la salud y bienestar (Alwin, 2012). El proceso de envejecimiento se ha convertido en un amplio tema de estudio, ya que contiene variedad de intereses que abarcan desde la adaptación a nuevas situaciones en el curso de vida o la relación entre abuelos y nietos, una de cuyas vertientes es la de los intercambios intergeneracionales; también, por las perspectivas económicas en el marco de la protección social, los derechos de los ancianos o las económicas, dentro de la estrategia denominada economía plateada.5
Alwin (2012), para explicar el curso de vida, revisó los conceptos a través de un recorrido que inicia entre los años 1950-1970 hasta el presente e identificó cinco tendencias en las definiciones, así: a) curso de vida como tiempo o años; b) curso de vida como estadios de la vida, ciclos de vida; c) curso de vida como evento, transiciones y trayectorias; d) curso de vida como expectativa de vida y desarrollo, y e) curso de vida como influencias y acumulaciones con desenlaces al final, en la vida adulta. Desde la psicología, también se encuentran artículos que analizan la psicología social del envejecimiento como una interrelación con la psicología del desarrollo y que dan una perspectiva al transcurso de vida con aportes de varios psicólogos (Dulcey-Ruiz, 2010).
Elementos para el enfoque de curso de vida
En el desarrollo del curso de vida, el sociólogo estadounidense Glen Elder propuso tres conceptos básicos o ejes organizadores del análisis del curso de vida y cinco principios fundamentales para su comprensión. Estos criterios permiten comprender al individuo en un continuo y no en etapas fijas; además, tales criterios se utilizan para el estudio del envejecimiento (Blanco, 2011). Los conceptos básicos son:
1) Trayectoria longitudinal en el recorrido del envejecimiento: hace referencia a la secuencia de acontecimientos que se desarrollan en diferentes ámbitos y que se van relacionado unos con otros y con individuos como son los miembros de la familia. Se identifica como trayectorias.
2) Transiciones: cambios en la trayectoria que modifican la condición inicial; no son fijas ni predeterminadas, pero modifican la trayectoria longitudinal. Son transiciones individuales o familiares. Son cambios que tienen probabilidad de ocurrir, como el ingresar al sistema educativo o al mercado laboral, el matrimonio, entre otros. Estos cambios corresponden a un sistema de posibilidades relacionados con la edad. En las transiciones el individuo puede asumir nuevos roles y adquirir derechos y obligaciones nuevas. Las transiciones están contenidas dentro de las trayectorias.
3) Turning point: eventos determinantes, cambios bruscos que modifican un estado, discontinuidad en la trayectoria de vida, que implican cambios significativos que pueden ser favorables o desfavorables, no predeterminados y hacen que se pierda continuidad en la trayectoria. La muerte de un familiar, el nacimiento de un hijo o una enfermedad pueden cambiar la trayectoria del individuo.
Los principios organizadores para el análisis del curso de vida que han propuesto diversos autores son:
1) Perspectiva a largo plazo en el curso de vida: va desde el nacimiento hasta la muerte. Aquí se considera que la investigación debe tener criterios de largo plazo; es suponer que para la interpretación de un evento o etapa se debe conectar con aquello que sucedió antes, entendiendo cambios sociales y desarrollos individuales en el trayecto de vida.
2) Tiempo y lugar: hace referencia a los contextos en los cuales se va modelando el curso de vida; estos son momentos históricos y lugares específicos en los que cada persona ha estado desarrollando su trayectoria de vida. Estos contextos han sido compartidos con personas que se han expuesto a situaciones similares, de maneras diferentes y con distinciones por género, estrato social o económico, educativo y etnia. Es la relación individuo y sociedad.
3) Tiempo: momento en el que se presenta un evento; su relación con la trayectoria de otras personas. No es igual la muerte de los padres en la infancia que en la edad adulta, o el tener que sepultar a un hijo adulto o menor de edad. Esto constituye acumulaciones positivas o negativas en el curso de vida.
4) Interrelaciones de las trayectorias individuales: que se cruzan con las de otros individuos, incluidos de otras generaciones, con la perspectiva intergeneracional.
5) Libre albedrío: concepto de agencia. Los individuos construyen su curso de vida, ejercen decisiones en el marco de múltiples oportunidades y limitaciones. Esta condición individual va a tener restricciones relacionadas con situaciones históricas y sociales (Blanco, 2011; Corna 2013).
Esta perspectiva nos permite establecer diferencias con el concepto de ciclo de vida, el cual se relaciona con la secuencia de etapas de los seres vivos en su desarrollo desde las etapas iniciales hasta la madurez. Son un conjunto de eventos irreversibles, de maduración y que se reproducen en las generaciones. Incorpora una dimensión más biológica que el concepto de curso de vida (Alwin, 2012). No equivale a los grupos etarios, ni implica una perspectiva sin conexión; incluye las etapas del desarrollo y las interacciones propias de cada ciclo. Es una mirada transversal a las etapas del desarrollo.
Curso de vida y perspectiva epidemiológica
Los modelos de curso de vida, desde la perspectiva epidemiológica, han servido para el seguimiento de efectos acumulativos, que tratan de explicar cómo las condiciones, desde la gestación, pasando por la infancia y la adolescencia, hasta la adultez temprana y tardía, suman diferentes exposiciones a factores de riesgo que pueden ser de tipo social, ambiental, económico y que se manifestarán en diferentes momentos como eventos en salud, especialmente para las enfermedades crónicas, muchos de ellos en el marco de inequidades en salud (Corna, 2013). El estar expuesto tempranamente a factores de riesgo puede no tener una manifestación inmediata y expresarse tardíamente con desenlaces en detrimento de la salud de las personas mayores, a través de una mirada más amplia del curso de vida.
Este modelo etiológico de las enfermedades crónicas es una dimensión más extensa a los factores de riesgo y conlleva relacionar eventos que ocurren en los inicios de la vida que se conectan con los desenlaces al llegar a la adultez (Alwin 2012). Corresponde, entonces, a un elemento de interpretación sobre la acumulación o apalancamiento de situaciones que incluyen las inequidades en salud, lo cual permite buscar explicaciones a las desigualdades que persisten a lo largo de la vida y que se pueden mantener o modificar e, incluso, desaparecer, cuando las personas llegan a la vejez. Son ejemplos de esta situación la realidad de desprotección social bajo la cual se encuentra cerca del 30 % de la población adulta mayor (Corna, 2013).
Cambios demográficos internacionales y nacionales
Durante los últimos tres siglos, la dinámica poblacional ha cambiado alrededor del mundo. Gracias a los avances tecnológicos y científicos se ha podido aumentar la esperanza de vida, lo que tiene un impacto directo en los patrones de morbimortalidad de la población mundial. La disminución tanto de la tasa de mortalidad como de la de fecundidad son dos de los factores que se han visto principalmente relacionados con la transición hacia una demografía acelerada; sin embargo, no se pueden dejar de lado los cambios en la estructura sociocultural (Organización Mundial de la Salud, 2015).
La estructura piramidal del crecimiento poblacional fue una imagen que sobrepasó los límites del ámbito demográfico mundial para caracterizar todas las variaciones demográficas regionales, aunque no correspondieran con la forma inicial de base amplia que representaba a los menores de cinco años, y de vértice estrecho que figuraba a la población de mayores de sesenta y cinco años. Esa composición gráfica, preponderante al iniciar la segunda mitad del siglo xx, experimentó cambios acelerados e inesperados que modificaron la estructura, no tanto en la base que evidenció el estatismo de las tasas de natalidad, sino más bien en la mitad superior que se amplió por el aumento de los más viejos, dado por la disminución de las tasas de mortalidad.
En el mundo se estimó que para el 2015 cerca del 12 % de la población era mayor de sesenta años; pero se dice que para el 2050 va a alcanzar el 22 % de la población mundial. En América Latina y el Caribe, la situación es muy similar, y aunque esta región no se considera envejecida, es importante resaltar que sí se encuentra recorriendo este camino a una velocidad mucho mayor que regiones como Europa y América del Norte, en los que esta transición demográfica duró aproximadamente setenta años. Se dice que para el 2050 en América Latina y el Caribe uno de cada cuatro habitantes será mayor de 60 años (Comisión Económica para América Latina y el Caribe [Cepal], 2018).
Aunque vivir más es un logro para la humanidad, viene acompañado de retos y desafíos multidisciplinarios para la sociedad, en especial en el sector de la salud, donde el incremento de personas mayores implica un aumento en la demanda de servicios de salud y cuidado. Uno de los puntos más evidentes relacionados con este tema tiene que ver con la disminución progresiva de las capacidades físicas y mentales de las personas mayores, lo que conlleva una dependencia social y la mayor vulnerabilidad que tienen para desarrollar enfermedades (Cepal, 2018; Organización Mundial de la Salud, 2015).
En al ámbito nacional, Colombia es un país que, desde finales del siglo xx y durante el último siglo, ha aumentado drásticamente la población adulta mayor; sin embargo, solo hasta el 2010 se obtuvo el primer reporte que demostraba la rápida transición demográfica que, al igual que otros países, estaba determinándose por los mismos factores presenciados en el resto del mundo (Profamilia, 2011).
El informe publicado en la Encuesta Nacional de Demografía y Salud, en el 2010, mostró por primera vez el cambio poblacional que se estaba viviendo (Profamilia, 2011), y en el 2018 los resultados preliminares del censo llevado a cabo por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (dane) revelaron que el porcentaje de personas mayores de 60 años en Colombia era de aproximadamente el 9,23 %, casi un 50 % mayor al que se tenía para 1985. Las cifras más recientes muestran que para el 2015 por cada 100 personas menores de 15 años habían 28,7 personas mayores de 60 años; mientras que para el 2018 esa cifra llegó a aumentar a 40,4. Adicionalmente, en el centro del país se ha reportado un índice de envejecimiento alto con más de 50 personas mayores de 64 años por cada 100 menores de 15 años (dane, 2018).
Aunque es evidente que todo el territorio nacional se ve afectado por esta problemática, según los resultados entregados preliminares del censo realizado por el dane, para el 2018 existían departamentos que presentaban un índice de envejecimiento mayor, como Quindío (70,43 %), Caldas (69,34 %), Valle del Cauca (60,28 %), Risaralda (59,54 %), Tolima (52,08 %), Nariño (50,82 %), Bogotá (50,17 %), Boyacá (50,13 %), Antioquia (48,73 %) y Santander (44,23 %) (dane, 2018). Esto permite observar que en el centro del país existen los índices más altos de envejecimiento, lo que puede estar relacionado con múltiples características propias de estas regiones, que deben estudiarse a profundidad para poder generar políticas públicas que respondan a las necesidades particulares de estos departamentos (figura 1).
Figura 1. Índice de envejecimiento en Colombia
Fuente: cifras preliminares del censo del dane (2018).
Salud y envejecimiento poblacional
En el momento de atender al grupo de las personas ancianas debe evitarse generalizar las condiciones y necesidades en las que se encuentra cada una de estas personas, especialmente en el ámbito de la salud. Adicionalmente a esto, deben evitarse los estereotipos, las percepciones y los supuestos que se tienen y que enmarcan a este grupo poblacional como único (Organización Mundial de la Salud, 2015). Una población en proceso de envejecimiento conlleva retos en el sector salud, especialmente en lo que respecta a atención de enfermedades y necesidades de la población. Por eso, es fundamental tener en cuenta que las transiciones demográficas se acompañan de transiciones epidemiológicas, que pueden modificar de forma radical el enfoque de un sistema de salud (Arango, 2013). Al despuntar el siglo xx, el perfil epidemiológico mundial asumía que el 30 % de todas las muertes correspondía a enfermedades infecciosas y, consecuentemente, la expectativa de vida era de 60 años. Casi 100 años después, las causas de muerte fueron potencialmente prevenibles con cambios en el estilo de vida y se ha observado que la expectativa de vida alcanzó los 72 años.
En la actualidad, los sistemas de salud se centran en la atención a la primera infancia y gran parte de los programas buscan promover desde el principio una buena salud, porque esto va a tener a futuro alto impacto en la población mayor. Sin embargo, durante los últimos años, que es cuando se han generado esas políticas de atención a la primera infancia, Colombia se encontraba en un momento demográfico en el cual existía una expectativa de vida baja, por la alta prevalencia de enfermedades que se daban a temprana edad y llevaban a muertes tempranas. Otro punto importante es la pirámide poblacional, donde principalmente la mayor densidad demográfica se concentraba en los niños (Gutiérrez et al., 2015).
Durante los últimos 10 años, Colombia ha comenzado a cambiar su dinámica poblacional, lo que ha llevado a que por las mismas políticas que ayudan a promover una buena salud desde la primera infancia nos lleven a que, en la actualidad, tengamos una población de personas mayores. El problema nace en que al solo centrar la atención en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad en las primeras etapas de la vida, se deje de lado la promoción y prevención de enfermedades que son propias del envejecimiento humano (Flórez et al., 2015). Por esto, la Organización Mundial de la Salud (2015) ha sugerido que los sistemas de salud deben adaptarse y buscar entregar una atención integrada y centrada en las personas mayores, todo esto en un marco de envejecimiento saludable que busque brindarles a las personas mayores los medios para tener una vejez lo más funcional posible.
En las primeras etapas de la vida hay una mayor prevalencia de enfermedades infecciosas y, en contraste, en la vejez estas se modifican por enfermedades degenerativas, cardiovasculares, neurológicas, metabólicas-nutricionales y problemas osteomusculares. Uno de los dilemas aquí es que estas enfermedades, a diferencia de las infeccionas, tienden a la cronicidad, lo que implica que el tratamiento no busque la cura, sino disminuir la velocidad con las que progresan y llevan a mayor deterioro de otros órganos y sistemas (Morales Erazo et al., 2016).
La epidemiología de las enfermedades crónicas para el año 2015, según la Encuesta Nacional de Salud Bienestar y Envejecimiento (sabe-2015) resalta que: las patologías cardiovasculares tienen el primer puesto, y ahí la hipertensión arterial es la más alta; entre tanto, el 84,8 % padece de más de una condición crónica de salud (multimorbilidad). Las dos condiciones crónicas de salud que se presentaron en más del 40 % son hipertensión arterial y la presencia de síntomas depresivos, como se observa en la figura 2 (Ministerio de Salud, 2015; Morales Erazo et al., 2016).
Figura 2. Enfermedades más frecuentes en personas mayores de 60 años en Colombia
Fuente: sabe (2015).
Los datos presentados en la figura 2 permiten identificar cuáles enfermedades deben tener mayor atención tanto en la detección como en el tratamiento temprano. Conocer esto permite que la formación de los profesionales en salud y la atención de las personas se ajuste a las necesidades del país.
El envejecimiento repercute fuertemente en el sector salud y entender el comportamiento de este fenómeno no solo permite enfocar las necesidades de estas personas, sino asumir cuáles son los cambios que deben realizarse en el sector de educación y salud, con el fin de poder abordar el envejecimiento de forma adecuada.
El envejecimiento en el ámbito internacional
El tamaño de la población y su caracterización, según las edades, se determina a través de tres procesos demográficos: la fertilidad, la mortalidad y la migración. La esperanza de vida ha experimentado un aumento considerable desde 1950 en todo el mundo. Al encontrar mejores condiciones de vida, es razonable encontrar más supervivencia de las personas mayores, lo que a su vez explica la proporción cada vez mayor de la longevidad.
En el 2018, por primera vez en la historia, las personas de 65 años o más superaron en número a los niños menores de 5 años en todo el mundo. Se estima que el número de personas de 80 años o más se triplicará de 143 millones en el 2019 a 426 millones en el 2050 (Organización de las Naciones Unidas [onu], 2019).
Lo anterior es la consecuencia del modelo de familia actual, en el cual no se espera tener más de dos hijos, es decir, que la reducción de la fertilidad y el incremento de la longevidad son, por tanto, factores clave del envejecimiento mundial de la población; pero, adicionalmente, la migración internacional también ha contribuido al cambio de las estructuras de edad en varios países y regiones.
Según el informe de la onu, Perspectivas de la población mundial 2019, se espera que la población mundial aumente en 2000 millones de personas en los próximos 30 años. La población pasará de tener 7700 millones en la actualidad a 9700 millones en el 2050, y la transición demográfica actual estará más marcada, pese a que una de cada seis personas en el mundo tendrá más de 65 años (16 %), más que la proporción actual. En el 2019 había una persona adulta mayor por cada 11 personas (9 %) (onu, 2019).
En el contexto de salud, el envejecimiento es la consecuencia de la acumulación de una gran variedad de daños moleculares y celulares a lo largo del tiempo, y como consecuencia hay un descenso gradual de las capacidades físicas y mentales, como pérdida de audición, cataratas y errores de refracción, dolores de espalda y cuello; adicionalmente, hay enfermedades que afectan en mayor prevalencia a los adultos mayores como osteoartritis, neumopatías obstructivas crónicas, diabetes mellitus, depresión y demencia. También es común que las personas mayores de 65 años experimenten varias afecciones al mismo tiempo (Organización Mundial de la Salud, 2018).
La vejez se caracteriza también por la aparición de varios estados de salud complejos que suelen presentarse solo en las últimas etapas de la vida y que no se enmarcan en categorías de morbilidad específicas. Esos estados de salud se denominan, de manera genérica, síndromes geriátricos.
Por lo tanto, una perspectiva permanente para la comprensión del proceso de envejecimiento es contemplar los aspectos demográficos y epidemiológicos que nos permitan, desde una mirada de curso de vida, avanzar en su estudio, exploración y posicionar la importancia del tema para la educación y la investigación.
Alwin, D. F. (2012). Integrating varieties of life course concepts. Journals of Gerontology. Series B Psychological Sciences and Social Science, 67B(2), 206-220. https://doi.org/10.1093/geronb/gbr146
Arango, D. C. (2013). Envejecimiento poblacional: reto a la salud pública. CES Salud Pública, 4(2), 82-83.
Blanco, M. (2011). El enfoque del curso de vida: Orígenes y desarrollo. Revista Latinoamericana de Población, 5(8), 5-31.
Comisión Económica para América Latina y el Caribe (Cepal). (2018). Envejecimiento, personas mayores y Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible: Perspectiva regional y de derechos humanos.
Corna, L. M. (2013). A life course perspective on socioeconomic inequalities in health: A critical review of conceptual frameworks. Advances in Life Course Research, 18(2), 150-159. https://doi.org/10.1016/j.alcr.2013.01.002
Departamento Administrativo Nacional de Estadística (dane). (2018). Censo Nacional de Población y Vivienda 2018: Datos preliminares con corte al 21 de septiembre de 2018.
Dulcey-Ruiz, E. (2010). Psicología social del envejecimiento y transcurso de la vida consideraciones críticas. Revista Colombiana de Psicología, 19(2), 207-224.
Flórez, C. E., Villar, L., Puerta, N., & Berrocal, L. (2015). El proceso de envejecimiento de la población en Colombia: 1985-2050. En Misión Colombia Envejece. Fundación Saldarriaga Concha.
Gutiérrez, C., Moreno, J., González, L. M., Galán, A., & Ruiz, C. (2015). Diagnósticos y retos del sistema de salud frente al envejecimiento. En Misión Colombia Envejece. Fundación Saldarriaga Concha.
Ministerio de Salud de Colombia. (2015). Encuesta Salud, Bienestar y Envejecimiento (sabe) colombia 2015.
Morales Erazo, A., Rojas, G. M., Yarce Pinzón, E., Paredes Arturo, Y. V., Rosero Otero, M., & Hidalgo, A. (2016). Condiciones médicas prevalentes en adultos. Acta Médica Colombiana, 41(1), 21-28.
Organización de las Naciones Unidas. (2019). Perspectivas de la población mundial 2019: Metodología de las Naciones Unidas para las estimaciones y proyecciones de población. https://repositorio.cepal.org/bitstream/handle/11362/45989 /1/S2000384_es.pdf
Organización Mundial de la Salud. (2015). Informe mundial sobre el envejecimiento y la salud.
Organización Mundial de la Salud. (2018, 5 de febrero). Envecimiento y salud. https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/envejecimiento-y-salud
Profamilia. (2011). Encuesta Nacional de Demografia y Salud 2010.
Notas
2* Médica. Profesora de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario (Colombia). Directora del Instituto Rosarista para el Estudio del Envejecimiento y la Longevidad.
3** Estudiante de Medicina, Universidad del Rosario (Colombia). Miembro del Semillero de Investigación en Salud Pública.
4** Estudiante de Medicina, Universidad del Rosario (Colombia). Miembro del Semillero de Investigación en Salud Pública.
5 Economía plateada: la economía plateada se entiende como la oferta de bienes y servicios para el sector de la población mayor, entendiendo esta como potencial consumidor, que puede generar crecimiento económico y nuevos empleos. Busca adaptar los negocios y la economía al envejecimiento de la población (Leśna-Wierszołowicz, 2018).
