Читать книгу Cómo ser un buen médico calificador - Ligia Montoya Echeverri - Страница 11

5. Tipos de dictámenes médico-laborales

Las experticias o dictámenes médicos pueden ser de varios tipos: del origen de la enfermedad o del accidente, de la pérdida de capacidad funcional o laboral, de la determinación de la fecha de estructuración, de la definición de la duración de la incapacidad temporal y de la correlación médico-legal, o sea, la relación entre un actuar médico y un daño o lesión específica. Para entender las especificidades de cada una de estas experticias, procedemos a explicarlas.

Definición del origen

Se trata de establecer la relación causal de un determinado daño, sea traumático o no, con una contingencia o noxa definida. El dictamen de origen busca establecer si el daño es de origen laboral o común, es decir, si un trauma o una enfermedad se puede explicar de forma causal por los factores de riesgo de inseguridad o de higiene presentes en un oficio o en un ambiente laboral dados. Para hacer este ejercicio, es necesario tener en cuenta tres elementos: un soporte jurídico o definición legal del accidente de trabajo y de la enfermedad laboral, el análisis de la historia clínica del evento de salud y el estudio de la exposición al factor o los factores de riesgo implicados en su génesis en el oficio o ambiente de trabajo del afectado. A partir del análisis causal de estos casos se definirá si el evento es accidente de trabajo o accidente común, o si se trata de enfermedad laboral o enfermedad común o general. Este dictamen, con frecuencia, debe apoyarse en conceptos jurídicos apropiados y es responsabilidad del médico, por la necesidad de conocimientos sobre la patología y el daño a la salud de muy variada índole, junto con el dominio de las condiciones de insalubridad del ambiente de trabajo.

Dictamen de calificación de la pérdida de capacidad funcional o laboral

Esta evaluación está orientada a establecer la existencia de secuelas y su valoración de acuerdo con el baremo aplicable (régimen general de la Ley 100 de 1993; baremos del magisterio, de las Fuerzas Militares o de la Empresa Colombiana de Petróleos [Ecopetrol]; Decreto 776 de 1987; o evaluación de beneficiarios, Resolución 583 de 2018) para definir la presencia de una incapacidad permanente parcial o invalidez de cualquier origen en un individuo. Las calificaciones pueden ser cuantitativas o cualitativas, según las necesidades del caso, y pueden hacerse para diferentes procesos administrativos o litigiosos en instancias judiciales. En los casos de valoración de población trabajadora activa, sea por accidente de trabajo, por enfermedad laboral o por lesiones de origen común, el perito debe verificar la terminación del tratamiento correctivo aplicable y la rehabilitación física y laboral (esta última a cargo de las arl en trabajadores afiliados al sgssi), según lo normado en el artículo 5.º del Decreto Ley 1295 de 1994, y medir el impacto de todas estas acciones reparativas y rehabilitadoras en la funcionalidad del individuo para establecer la existencia de secuelas estables, cuya valoración se hará con base en el baremo aplicable según el régimen de protección de cada caso. Recientemente, el Ministerio de Salud y Protección Social expidió la Resolución 583 de 2018, en la cual se emitió el baremo para la certificación, registro y caracterización de la población en situación de discapacidad (que no labora), necesario para acceder a los beneficios definidos en la ley.

Dictamen de definición de la fecha de estructuración

En los dictámenes expedidos para los procesos administrativos, la regla general es que se incluya la fecha de estructuración del daño o del porcentaje de pérdida asignado. Este punto es de vital importancia, en especial en la calificación del daño de origen común, pues sirve para definir las normas aplicables y el reconocimiento de los derechos solicitados, además de los pagos retroactivos del caso. Con frecuencia se solicita su revisión para procesos judiciales y en este dictamen el estudio cronológico de la historia clínica suele ser la clave para su fundamentación y argumentación. Este dictamen es un ejercicio exclusivo del médico perito.

Definición del término de la incapacidad temporal

Es el establecimiento del tiempo de incapacidad temporal o del tiempo de reparación o cicatrización de los daños físicos o mentales objetivados para lograr la compensación respectiva; también es importante este análisis para definir la fecha de estructuración del daño y suele ser necesario en pólizas privadas, en las que se contempla este aspecto en las cláusulas compensatorias, y por supuesto en los dictámenes para la justicia penal, en los que su duración determina la pena aplicable al causante del daño. Este análisis es responsabilidad total del médico perito.

Correlación médico-legal

Es el dictamen en el cual se analiza un caso para definir la relación causal de un daño con las variables de atención médica y los procesos administrativos asociados a ella que pueden incidir en la aparición de complicaciones o efectos indeseables. Implica determinar las causas del daño y sus responsables posibles o probados. En estos casos es indispensable el análisis exhaustivo de toda la historia clínica del paciente, la definición de la lex artis médica en cada caso y el estudio de las desviaciones que durante el proceso de atención pudieron darse de esta lex, y que explicarían de forma causal la existencia de un daño cierto (complicación médica o quirúrgica, daño orgánico o mental irreversible, muerte). Con frecuencia, para soportar las conclusiones presentadas, debe pedirse a un par del médico presunto causante del daño su concepto técnico, a fin de establecer con claridad la desviación del tratamiento, sea por impericia, imprudencia, negligencia u omisión de normas. Es el dictamen indispensable en las demandas por responsabilidad civil médica o mala práctica clínica, y debe rendirlo un profesional médico.

La causalidad

Para poder entender el concepto del origen de las contingencias en salud, es necesario revisar el concepto de causalidad en epidemiología, así sea de forma rápida, puesto que existen textos especializados en este campo que el lector puede consultar para profundizar este aspecto. Se define la causa como algo que trae consigo un efecto o un resultado; en la medicina, la causa se nombra con los términos de etiología, patogénesis o mecanismo de producción de lesiones.

Los criterios respecto a la causalidad se agrupan en cuatro categorías: 1) la fuerza y la precisión (en la causa y el efecto); 2) la regularidad (replicabilidad y supervivencia); 3) el rendimiento profético, y 4) la coherencia o credibilidad de las causas. La causalidad epidemiológica ha variado en la historia según los paradigmas científicos predominantes. En el desarrollo de la epidemiología como ciencia existió el paradigma de la causa única, expresado en las teorías de los “miasmas” o “nubes tóxicas”, o sea, una especie de contaminación del aire que causaba la enfermedad; luego existió el de la causa infecciosa, predominante en el siglo xix, en el cual el microbio o germen era el responsable del padecimiento. Por el desarrollo científico de la medicina y el avance de las ciencias sociales, se llegó ya en el siglo xx al modelo multicausal, desarrollado para explicar las enfermedades crónicas y conocido también como la caja negra, es decir, la metáfora general de identidad contenida cuyos procesos interiores son escondidos al telespectador. Este modelo implica entender que “una enfermedad en particular puede ser causada por más de un mecanismo causal, y cada mecanismo causal involucra la acción conjunta de múltiples causas componentes” (Rothman y Greenland, 2005, p. 8). Este modelo evolucionó hacia el enfoque de riesgo que trata de identificar causas reconocibles (factores de riesgo o determinantes de enfermedad) que, asociadas con factores ambientales y personales, explican la aparición de fenómenos patológicos traumáticos o no en las poblaciones o individuos en estudio. Con la aparición de la medicina y la epidemiología sociales, este modelo se ha trasformado hacia la ecoepidemiología y el modelo histórico-social, que buscan establecer las causas sociales como determinantes tan poderosos como los procesos biológicos para generar fenómenos de salud o de enfermedad en las poblaciones e individuos.