Читать книгу Cómo ser un buen médico calificador - Ligia Montoya Echeverri - Страница 9

3. Conceptos de peritación y baremología

La peritación, el peritaje, el dictamen o el experticio son los efectos de la acción del perito. El perito se define, según el Diccionario de la lengua española (dle), como “sabio, práctico, versado en un arte o ciencia. Persona legalmente autorizada para dar una opinión acerca de una materia”.

Vale la pena diferenciar las definiciones de perito y experto, pues en el lenguaje común son sinónimos: perito es la persona experta, es decir, conocedora con suficiencia de un arte o ciencia; según el diccionario antes mencionado, el experto se define así: “Dicho de una persona: Práctica o experimentada en algo […]. Especializada o con grandes conocimientos en una materia”. La diferencia del experto con respecto al perito reside en que el experto no está investido de facultades legales para emitir un dictamen válido para efectos de un proceso según el derecho. El perito es en sentido estricto un auxiliar de la justicia, mientras que el experto es un conocedor que no está inmerso en un proceso legal. La función del perito en nuestra normatividad implica que es un actor en general, una persona particular que ejerce funciones públicas de manera transitoria, cuando funge como perito para el aparato judicial. Este concepto está cambiando, puesto que las nuevas normas colombianas establecen la presencia de los peritos de parte en muchos procesos y, por lo tanto, el perito puede estar contratado por alguno de los interesados en el litigio y, en este caso, no ejercería una función pública, como sí lo hace el perito designado por el juez cuando es necesario dentro del proceso.

En un proceso judicial o administrativo, se aportan diferentes pruebas para que el juzgador (operador judicial) establezca la existencia de unos hechos y pueda definir unas responsabilidades de las partes, de acuerdo con las normas aplicables. La prueba está definida de esta manera:

2. f. Razón, argumento, instrumento u otro medio con que se pretende mostrar y hacer patente la verdad o falsedad de algo. 3. f. Indicio, señal o muestra que se da de algo. 4. f. Ensayo o experimento que se hace de algo, para saber cómo resultará en su forma definitiva […]. 12. Der. Justificación de la verdad de los hechos controvertidos en un juicio, hecha por los medios que autoriza y reconoce por eficaces la ley.

Existen varios tipos de pruebas: testimoniales, documentales, periciales e inspecciones judiciales. Por las dificultades para obtener información verídica por parte de testigos, por los riesgos de adulteración documental y por la evolución de los ambientes en el tiempo, las pruebas periciales o técnicas han ganado importancia en el campo de los procesos judiciales. Además, por la gran frecuencia de los daños a la salud, por el concepto de la reparación de perjuicios y por los procesos de aseguramiento públicos o privados, los peritajes médicos se han convertido en pruebas muy frecuentes y valoradas por los operadores judiciales y administrativos.

La prueba pericial se define como el medio probatorio para verificar hechos que interesan al proceso y que requieren conocimientos científicos, técnicos o artísticos especiales; es el acopio de conocimientos médicos y biológicos necesarios para la resolución de problemas del derecho tanto en su aplicación práctica como en su desarrollo y evolución (asesora a los juristas); es en general un medio de prueba.

La normatividad que regula el peritaje está contenida entre los artículos 233 y 243 del Código de Procedimiento Civil y fue modificada por las reformas introducidas por el Decreto 2282 de 1989, la Ley 794 de 2003 y la Ley 1395 de 2010. Allí se establecen los deberes y facultades del perito, que son en resumen:

 Examinar a las personas o cosas objeto del dictamen.

 Realizar personalmente los experimentos o investigaciones que considere necesarios.

 Utilizar auxiliares u otros medios técnicos que estén bajo su responsabilidad.

 Exponer su concepto sobre los puntos que son materia del dictamen.

 Si recibe información de terceros que considere útil para el dictamen, hacerlo constar en este, con identificación plena del tercero y sus datos para una eventual localización.

Todo peritaje obrante en un proceso está sometido a la contradicción y defensa por las partes intervinientes en él. Sobre este punto la honorable Corte Constitucional colombiana en su Sentencia C-124 de 2011 se pronunció así:

La doctrina tradicional en materia probatoria confiere al dictamen pericial una doble condición: es, en primer término, un instrumento para que el juez pueda comprender aspectos fácticos del asunto que, al tener carácter técnico, científico o artístico, requieren ser interpretados a través del dictamen de un experto sobre la materia de que se trate. En segundo lugar, el experticio es un medio de prueba en sí mismo considerado, puesto que permite comprobar, a través de valoraciones técnicas o científicas, hechos materia de debate en un proceso. Es por esta última razón que los ordenamientos procedimentales, como el colombiano, prevén que el dictamen pericial, en su condición de prueba dentro del proceso correspondiente, debe ser sometido a la posibilidad de contradicción de las partes, mediante mecanismos como las aclaraciones, complementaciones u objeciones por error grave.

Estas solicitudes posteriores (aclaraciones y complementaciones) a la entrega del dictamen por parte del perito médico, que surgen en el proceso judicial por la crítica a cargo de las partes intervinientes, están dirigidas a que el perito adicione en su experticia aspectos no contemplados o bien resuelva sus puntos contradictorios u oscuros; o sea, el derecho de contradicción de las partes involucradas permite cuestionar el resultado del dictamen pericial, y también le da oportunidad al perito para hacer una extensión de su experticia que responda los interrogantes planteados por las partes: es, pues, un control de la prueba. Asimismo, existe la opción de alegar el error grave, lo que implica la presentación de un nuevo dictamen. El error grave debe fundamentarse en la existencia de bases equivocadas en la elaboración de la pericia —el estudio de una condición diferente a la concerniente al proceso— que vician el dictamen y lo hacen inútil. De todos modos, también cabe al operador judicial en su estudio sesudo del proceso, en su apreciación probatoria, apartarse de las conclusiones de las pericias y de forma argumentada y motivada fallar según los demás medios de prueba existentes. Además, en los procesos orales durante las audiencias, las partes y el juez pueden cuestionar las experticias y, de acuerdo con las conclusiones obtenidas, tener en cuenta o ignorar sus conclusiones en la decisión o fallo.

En la seguridad social durante el proceso gubernativo o administrativo, existe también la posibilidad de la controversia del dictamen rendido por las entidades administradoras de los riesgos laborales o comunes por parte de los usuarios (trabajadores, afiliados, beneficiarios, entidades aseguradoras y empresas) y, de acuerdo con el procedimiento reglado para este fin, se procederá a trasladar el caso a las instancias facultadas por la ley (Juntas Regionales y Nacional de Calificación de la Invalidez) antes de pasar a un proceso judicial o de forma simultánea con este.

El peritaje médico se enfoca principalmente en la valoración del daño a la salud o a la vida, y se conoce en la literatura científica como daño corporal. Este término se define como lesión originada por acción u omisión de terceros con implicaciones médicas y causante de responsabilidad legal, y también como menoscabo material o moral que es causado contraviniendo una norma jurídica, que sufre una persona y por el cual vaya a responder otra. Para algunos autores, este término debería modificarse por daño a la persona o daño a la salud, pues es más amplio e incluye no solo los aspectos somáticos, sino también los de la función mental y de la interacción social. En mi criterio, prefiero el término de valoración del daño a la salud, por ser más inclusivo y comprensible para todos los actores del sistema de salud, de seguridad social y la comunidad en general.

La valoración del daño a la salud se ha definido como el estudio de los problemas médico-legales que plantean las lesiones al derecho; los conocimientos y actuaciones médico-legales necesarios para asesorar a la administración de justicia cuando se plantean problemas jurídicos por resolver vinculados con las lesiones; y el suministro de elementos médico-legales necesarios para que la justicia resuelva los problemas que plantean las lesiones. Según la médica legista española María Teresa Criado del Río (2010), la valoración del daño a la persona es

[el] conjunto de conocimientos y actuaciones médico-legales necesarios para asesorar a la justicia, siempre que se deba evaluar una lesión corporal, definir sus causas y sus repercusiones, por existir responsabilidad penal y/o civil o por ser motivo de una prestación o ayuda social, administrativa o mercantil.

Un dictamen, pericia, experticio o peritaje debe tener los siguientes componentes:

 Identificación del evaluado.

 Anamnesis, examen clínico y análisis de la historia clínica.

 Estado anterior.

 Relación de causalidad (directa, indirecta, concausas).

 Calificación cronológica (incapacidad temporal, secuelas).

 Discapacidad laboral.

 Capacidad residual.

 Fecha de estructuración de secuelas.

 Existencia o no de daños resarcibles.

A continuación se explicarán estas partes para claridad de los interesados en elaborar peritajes de calidad:

 Identificación del evaluado: debe consignarse siempre el nombre completo del paciente tal como figura en su documento de identidad, el número de identificación personal y los datos sociodemográficos más relevantes: edad en años cumplidos, género, estado civil, número de hijos, escolaridad, títulos académicos, oficio y cargo desempeñado, lugar de residencia, dirección, teléfonos, correo electrónico, datos de identificación del acompañante y al menos su teléfono. Es muy importante que esta información sea completa, clara y actualizada, pues con frecuencia suele ser necesario ubicar después al evaluado para obtener más información del caso y entregarle el dictamen efectuado.

 Anamnesis, examen clínico y análisis de la historia clínica: implica la evaluación presencial de la persona, que incluye un interrogatorio extenso sobre los hechos relacionados con las lesiones por evaluar. Es decir, hay que indagar por las circunstancias de tiempo, modo y lugar de la ocurrencia del trauma o del desarrollo de la patología en estudio; los tratamientos aplicados y su cronología; la rehabilitación recibida; la terminación de los procesos terapéuticos; el régimen medicamentoso prescrito; las limitaciones funcionales secundarias al daño; y la revisión de las notas clínicas y de los exámenes paraclínicos practicados. Si hay dudas sobre la estabilidad o certeza de los diagnósticos o daños presentados, se deben pedir interconsultas o conceptos clínicos especializados que permitan establecer la certeza de las secuelas por evaluar y calificar. También deben consignarse los hallazgos del examen físico que pueden aportar datos importantes para definir las limitaciones funcionales y la magnitud de las secuelas existentes. En algunas pocas ocasiones no es posible examinar e interrogar al lesionado y se debe elaborar el dictamen solo con la información de la historia clínica; esta circunstancia debe quedar consignada en el informe para salvar responsabilidades que se le puedan endilgar al perito.

 Estado anterior: es necesario verificar los antecedentes médicos, quirúrgicos, traumáticos, tóxicos, alérgicos y transfusionales del paciente para definir las preexistencias o concausas anteriores al evento en estudio y de esta manera estar seguros de cuáles son las secuelas relacionadas de forma causal e inequívoca con la noxa o agente nocivo causal de las lesiones en estudio.

 Relación de causalidad: se debe establecer el nexo causal de las secuelas con el trauma o la exposición a determinados factores de riesgo laborales o ambientales para determinar el origen de las secuelas y ayudar a definir la responsabilidad del causante. Se debe explicar si esta causalidad es directa (por ejemplo, cicatriz postraumática con arma cortante) o indirecta (por ejemplo, insuficiencia venosa por trombosis venosa secundaria a inmovilización por fractura de miembro inferior), y si existen concausas: antecedentes (preexistencias), concomitantes (simultáneas) o sobrevinientes (posteriores a la noxa), que se definirán más adelante.

 Calificación cronológica: con la entrevista del evaluado y el estudio de la historia clínica se debe establecer la historia natural de la enfermedad o del trauma en estudio, y se debe definir el período de incapacidad temporal y el momento en el cual se consolidan las secuelas (fecha de estructuración).

 Discapacidad laboral: definición clara de las secuelas producto de los daños, catalogados por la profesión médica como diagnósticos, y su impacto sobre las actividades productivas u ocupacionales del paciente.

 Capacidad residual: puede establecerse de forma porcentual cuando, cuantificada la pérdida, se resta del teórico el 100 % de la capacidad máxima de un individuo sano y competente en lo funcional. También puede definirse de forma cualitativa según los perfiles de aptitud del oficio del afectado y según las necesidades del proceso.

 Fecha de estructuración de secuelas: se considera el momento en el que las consecuencias de un agente nocivo están presentes y estables, por lo que a partir de ese momento la discapacidad o pérdida de capacidad funcional es objetiva y se puede certificar. Debe expresarse siempre en fecha exacta (día, mes, año) y debe argumentarse según el soporte probatorio estudiado, es decir, puede corresponder a una evaluación clínica, a un examen diagnóstico, a la ocurrencia de un trauma, a un momento de la historia natural de alguna patología o al momento del desarrollo físico o mental del individuo. En todo caso, el calificador debe explicar de forma completa su concepto y, de ser posible, señalar el documento, testimonio o análisis clínico que soporta su decisión. Para establecerla, debe apoyarse en las guías que aporta el baremo pertinente.

 Existencia de daños resarcibles: debe informarse la existencia de secuelas susceptibles de tratamiento curativo o correctivo y el tiempo aproximado en el cual debe efectuarse, además de señalar que la calificación solo debería surtirse una vez concluido tal proceso, para poder emitir un dictamen definitivo. Con frecuencia, aplazar el dictamen hasta finalizar todo el tratamiento es complejo cuando se trata de padecimientos crónicos o de trauma grave, y se le pide al perito que califique lo más pronto posible, o en un momento determinado, generalmente por aplicación del derecho de amparo o de tutela; en este caso, el perito calificador debe señalar que su dictamen es provisional y deberá revisarse una vez que se concluya el tratamiento pendiente para hacer la valoración exacta y completa de las secuelas definitivas del caso.

Los componentes del dictamen pueden variar desde un peritaje básico, como ocurre en las entidades de la seguridad social, hasta el dictamen litigioso, el cual debe ser mucho más prolijo para demostrar la existencia del daño en un proceso judicial.

Según el artículo 226 del Código General del Proceso (Ley 1564 de 2012), los requisitos, declaraciones e informaciones para emitir un peritaje en un proceso judicial son:

1. La identidad de quien rinde el dictamen y de quien participó en su elaboración.

2. La dirección, los teléfonos, el número de identificación y los demás datos que faciliten la localización del perito.

3. La profesión, oficio, arte o actividad especial de quien rinde el dictamen y de quien participó en su elaboración. Deberán anexarse los documentos idóneos que lo habilitan para su ejercicio, los títulos académicos y los documentos que certifiquen la respectiva experiencia profesional, técnica o artística.

4. La lista de publicaciones relacionadas con la materia del peritaje que el perito haya realizado en los últimos diez años, si las tuviere.

5. La lista de casos en los que haya sido designado como perito o en los que haya participado en la elaboración de un dictamen pericial en los últimos cuatro años. Dicha lista deberá incluir el juzgado o despacho donde se presentó, los nombres de las partes y de los apoderados de las partes y la materia sobre la cual versó el dictamen.

6. Especificar si ha sido designado en procesos anteriores o en curso por la misma parte o por el mismo apoderado de la parte, indicando el objeto del dictamen.

7. Especificar si se encuentra incurso en las causales contenidas en el artículo 50 (exclusión de las listas de auxiliares de la justicia).

8. Declarar si los exámenes, métodos, experimentos e investigaciones efectuados son diferentes respecto de los que ha utilizado en peritajes rendidos en anteriores procesos que versen sobre las mismas materias. En caso de que sean diferentes, deberá justificar la variación.

9. Declarar si los exámenes, métodos, experimentos e investigaciones efectuados son diferentes respecto de aquellos que utiliza en el ejercicio regular de su profesión u oficio. En caso de que sean diferentes, deberá justificar la variación.

10. Relacionar y adjuntar la información y los documentos utilizados para la elaboración del dictamen.

Todo lo expuesto debe adjuntarse con el dictamen para soportar la idoneidad del médico que actúa como perito en caso de actuar en un proceso judicial.

Un experticio, dictamen, pericia o peritaje debe ser, según los cánones de la especialidad, objetivo, claro, conciso, científico, preciso, acorde al sentido común, prudente, veraz, imparcial y elaborado con buen juicio. Es muy difícil que cada una de las actuaciones de un perito reúna todas estas complejas cualidades, pero la búsqueda de la excelencia es lo que debe motivar a todo profesional que quiera prestar un excelente servicio en esta especialidad. Vale la pena aplicar en este ejercicio la frase de Anton Chéjov: “El descontento consigo mismo constituye un elemento básico de todo talento”. Por lo tanto, el perito excelente debe ser un crítico permanente de sus trabajos y un estudioso constante de su arte para llegar cada vez a una mejor calidad en sus pericias. En este camino, el perito debe librarse constantemente de estos defectos: el orgullo que ciega, la ignorancia (no dudar de lo que piensa) y la deshonestidad (el envilecimiento y la degradación). Así pues, con la humildad que implica reconocer la verdadera capacidad de cada profesional, es necesario estudiar permanentemente para adquirir los conocimientos complejos necesarios para analizar y resolver cada caso y la honradez para evitar ser agente de la manipulación o adulteración de la información por parte de los pacientes evaluados o de terceros. Se propone entonces al perito este juramento:

 No miento

 No me vendo

 No me ciega el orgullo

 Temo a mi poder supremo y al Código Penal

La integridad, la honradez y la lealtad con la profesión y con los pacientes son principios fundamentales del médico que aspire a ser un calificador de excelencia, pues, como lo expresó con claridad un eminente directivo empresarial de nuestro país, “La reputación y la credibilidad valen tanto que no aparecen en los estados financieros de las empresas” (Yepes Jiménez, 2017, p. 192) y tampoco de las personas.

En el ejercicio de su tarea, el perito debe desarrollar estas habilidades en el contacto con el examinado: talento para valorar los datos del interrogatorio (discernir lo falso de lo verdadero, lo exagerado, lo inventado, lo atenuado); evitar autoritarismo o pasividad en la actuación; manifestar neutralidad y un trato amable y respetuoso, sin agresividad; efectuar su examen en orden lógico: interrogatorio, análisis de antecedentes y del historial clínico, examen físico y exámenes complementarios. Se puede modificar esta secuencia en caso de expedientes voluminosos o quejas extremas (hipocondriasis, agresividad, trastorno mental severo), y ha de dejarse el estudio de los documentos para después, obviar el examen físico o mental, etc.

Siempre que se evalúe una persona para definir la pérdida de su capacidad funcional o laboral, el perito debe formarse una idea clara del caso después de la entrevista y el análisis de la historia clínica, es decir, debe tener claro si se trata de un caso con pérdida leve, moderada, media, importante o grave, lo cual se explica con ejemplos:

 Casos ligeros o leves: amputación parcial de un dedo, restricción de movimientos articulares después de una fractura de muñeca, hipertensión arterial controlada y no complicada, etc.

 Casos moderados: gonartrosis sintomática unilateral, síndrome de mango rotador sintomático unilateral, mastectomía por cáncer de mama en remisión, lumbalgia funcional crónica con restricciones de movilidad del tronco, etc.

 Casos medios: hipertensión arterial con disfunción renal inicial, falla cardíaca compensada, enfermedad pulmonar obstructiva crónica avanzada pero no oxígeno dependiente, déficit auditivo con dificultad para la comunicación verbal.

 Casos importantes: parálisis de una extremidad, amputación de mano o de extremidad inferior por encima de la rodilla, lumbalgia severa con dependencia medicamentosa y de ayuda para el autocuidado.

 Casos graves: esquizofrenia paranoide con predominio de síntomas negativos, paraplejia, ceguera legal, alteración cardiopulmonar que no permite esfuerzos mínimos, falla renal en diálisis.

Esta apreciación cualitativa tiene repercusiones en la definición cuantitativa cuando la aplicación de la metodología del baremo así lo exige; tal correlación puede apreciarse en el anexo 1 según la calificación del doctor Louis Melènnec, que puede ayudar al lector a comprender mejor este concepto.

Además de lo expuesto, el perito debe afrontar diversos retos, como la simulación del paciente por su interés específico en la compensación del daño; el concepto de justicia, o sea, de dar a cada cual lo que le corresponde, que a veces entra en contradicción con los baremos o herramientas de calificación; la ignorancia que es inevitable, dada la amplitud y complejidad del saber médico; y la medición de perjuicios, por cuanto sus aspectos subjetivos no son siempre objetivables y claros.

Con respecto a la simulación —uno de los retos más difíciles para el perito— hay que proceder con cautela, puesto que, de acuerdo con el juramento hipocrático (en Colombia actualizado en el juramento del médico, contenido en la Ley 23 de 1981), el médico debe confiar en el paciente, pero en esta relación compleja de médico y paciente calificado siempre existe suspicacia de las partes. De todos modos, mientras el perito no compruebe de forma categórica la manipulación o el fraude del evaluado, debe guardarse sus sospechas y evitar que estas se materialicen en contra del paciente en su experticio, pues por ética profesional y principio del derecho “la buena fe se presume y la mala fe debe comprobarse”. La simulación puede manifestarse de estas maneras:

 Provocación: es la acción voluntaria de causarse daño o aumentar una lesión para recibir más beneficios. Ejemplo: un paciente que se introdujo un fragmento de metal en una herida sufrida en el dorso de la mano durante un accidente de trabajo, lo que lo llevó a una inflamación por cuerpo extraño, a una incapacidad prolongada y a una cicatriz queloide por ulceración crónica de la piel.

 Alegación: enfatizar un síntoma como efecto primordial de la noxa. Ejemplo: paciente con siringomielia cervical que solo considera grave el trastorno de equilibrio, por el cual recibe críticas de posible estado de embriaguez en las mañanas.

 Imitación: actuar un síntoma. Ejemplo: la falta de sensibilidad cutánea en una extremidad que no corresponde a los dermatomas de la raíz o nervio afectado por el daño.

 Exageración: magnificar los efectos de un agente nocivo. Ejemplo: paciente lumbálgico que hace marcha aparatosa y que no permite que le quiten los zapatos para el examen porque el dolor se le vuelve intolerable.

 Imputación: relación causal de un daño con agente diferente. Ejemplo: un paciente con un trastorno delirante que atribuye sus alteraciones comportamentales a una exposición a vapores de plomo durante dos días en su oficio de soldador.

 Disimulación: encubrimiento de los efectos de una patología o trauma. Ejemplo: un paciente con antecedente de luxación de hombro derecho que tiene un esfuerzo laboral que desencadena una nueva luxación y oculta el antecedente para que la inestabilidad articular se atribuya al accidente de trabajo.

En cuanto al concepto de justicia, el dle la define así:

1. f. Principio moral que lleva a dar a cada uno lo que le corresponde o pertenece. 2. f. Derecho, razón, equidad. 3. f. Conjunto de todas las virtudes, por el que es bueno quien las tiene. 4. f. Aquello que debe hacerse según derecho o razón. Pido justicia.

Son frecuentes los dilemas de justicia para el médico perito calificador: para muchos, este principio moral puede entenderse como igualdad, es decir, trato parejo; pero es más equidad, es decir, disposición del ánimo que mueve a dar a cada uno lo que merece, exigencia muy compleja para cualquier ser humano; y, en el campo de la calificación del daño, se relaciona estrechamente con darles valor material a la vida y a la salud, condiciones que por su naturaleza son bienes inmateriales en sentido estricto. Además, este concepto pasa por el análisis de los intereses sociales frente a los individuales, que se ponen en contraposición en los sistemas de seguridad social públicos, y todo marcado, cada vez con más frecuencia, por el interés económico proveniente del aseguramiento privado, en el cual el ánimo de lucro empresarial presiona fuertemente hacia compensaciones económicas y asistenciales reducidas.

En el peritaje médico es necesario valorar muchos tipos de lesiones y las secuelas respectivas. Existen, pues, los perjuicios mensurables, o sea, aquellos en los cuales existe lesión anatómica, sensorial, de movimiento o de disfunción de algún órgano que puede graduarse de forma cuantitativa (grados de arcos de movimiento, valor de hemoglobina o creatinina en sangre, dimensiones de una cicatriz, superficie corporal comprometida en una quemadura, etc.) o cualitativa (dolor, alteración sensitiva cutánea, trastorno mental leve, moderado o severo, etc.). Pero también se encuentran los perjuicios no mensurables, es decir, aquellos como los estéticos (asimetría facial cicatricial, despigmentación cutánea), los sexuales (como limitación para la actividad coital por lumbalgia), los del ocio (como prohibición médica para jugar fútbol de forma recreativa después de una cirugía de ligamentos de rodilla) o el dolor emocional excepcional (como tristeza, frustración por la pérdida de un ser amado, por una amputación de extremidad, etc.). Estos últimos son un reto especialmente complejo para el perito, pues existen, pero su objetivación es difícil y el impacto sobre todos los individuos no es el mismo, por lo cual su incidencia en el desempeño es variable y no predecible, dado el papel que juegan los factores personales y del ambiente físico y social en cada caso particular.

Vale la pena recordar que la calificación de las secuelas del daño no procede hasta que finalicen todos los tratamientos y procesos de rehabilitación y se logre la estabilidad clínica del daño, o, en algunos casos, procede cuando, sin terminar el tratamiento, el pronóstico clínico sea desfavorable, es decir, cuando no se espera, a pesar de aquel, una mejoría significativa, situación propia de las patologías crónicas sometidas solo a tratamiento de control o estabilización. Cuando se trate de padecimientos que cursan de manera intercurrente o con períodos de exacerbación, la calificación debe hacerse en los momentos de máximo control o recuperación posible (asma, epilepsia, etc.).

Sobre los baremos, su definición en el dle dice: “1. m. Cuadro gradual establecido para evaluar los daños derivados de accidentes o enfermedades, o los méritos personales, la solvencia de empresas, etc. 2. m. Cuaderno o tabla de cuentas ajustadas. 3. m. Lista o repertorio de tarifas”. En el caso que nos ocupa, se aplica la primera definición. Por fuera del diccionario existe la definición de Derobert, que reza: “Un baremo de invalidez es una colección de valores, establecida sobre una estructura médica o médico-legal, en la que se asigna, según la gravedad de las secuelas presentadas por un individuo determinado, una cifra o porcentaje de incapacidad permanente” (citado por Méndez Amaya y Rodríguez Londoño, 2016). Por lo tanto, los baremos son herramientas para la calificación cualitativa o cuantitativa de las secuelas que presenta una persona en concreto y cuya valoración va a servir para un beneficio económico o prestacional en un contexto legal determinado.

Los baremos no remplazan al médico valorador o perito, deben tener redacción clara y sencilla, deben contemplar muchas posibilidades de daño y deben ser concisos y precisos en la asignación de valores, por lo cual, evitan la variación de los resultados cuando los aplican diferentes evaluadores. Los valores asignados deben ser directamente proporcionales a la magnitud del daño, o sea, a mayor daño mayor valor de pérdida; si son de tipo funcional, el máximo valor que se asignará a la pérdida será de 99 %, puesto que 100 % de pérdida equivale a la muerte.

Los baremos son útiles como herramienta de estandarización, pero no son apreciados por todo el mundo; para muchos autores son ambiguos, poseen con frecuencia rangos muy amplios para una misma categoría o grado de daño, no tienen rigor científico en el sentido estricto de la palabra, son aproximaciones al estado funcional del evaluado, no se proyectan en el tiempo, o sea, solo miden el momento de la evaluación, no responden a la evolución de cada caso, son un método burdo que tiene mayor certeza en las lesiones más graves y no permiten valorar la capacidad residual del individuo. A pesar de sus defectos, tienen algunas ventajas: son un apoyo y orientan al valorador médico, homogeneizan la cuantificación entre varios evaluadores o calificadores médicos y limitan el factor subjetivo del perito.

Hay diferentes tipos de baremos, que en general se clasifican de este modo:

1. Baremos funcionales: son aquellos que valoran las pérdidas anatómicas y funcionales de las personas. Por ejemplo, el baremo de la American Medical Association o Guías AMA.

2. Baremos laborales: evalúan las pérdidas de los individuos en relación con las demandas del oficio que desempeñan o han realizado. Por ejemplo, los baremos militares (en Colombia, Decreto 094 de 1989).

3. Baremos mixtos: combinan la valoración funcional del ser humano con la del desempeño laboral. Por ejemplo, los baremos colombianos posteriores a la Ley 100 de 1993 (Decreto 692 de 1995, Decreto 917 de 1999, Decreto 1507 de 2014 y el baremo del magisterio, Decreto 1655 de 2015).

Los baremos pueden ser cuantitativos o cualitativos. Los primeros expresan en porcentaje la pérdida o efecto del daño: se considera el máximo posible de capacidad del 100 %, como en las Guías AMA; en los segundos se hace una descripción de los daños de acuerdo con una metodología preestablecida, como las categorías del Código Penal colombiano (pérdida funcional parcial o total de órgano o miembro, pérdida anatómica de miembro u órgano, etc.).

Los baremos colombianos posteriores a la Ley 100 de 1993 hasta la fecha han incorporado a la valoración médica del daño las limitaciones del desempeño e interacción social del evaluado, y por lo tanto han añadido a la evaluación el estudio de condiciones psicosociales, pero sin guardar equilibrio: no han sugerido herramientas de valoración de tales aspectos, lo cual ha dejado en la observación, en la interpretación y en la llamada contratransferencia entre evaluador y paciente la asignación de porcentajes, que en muchos casos solo tienen como soporte la impresión del observador y caen dentro de la subjetividad de la interacción de pacientes y calificadores. Poca argumentación contundente se puede hacer sobre tales aspectos, y estos se convierten en el caballo de batalla de pacientes y apoderados cuando controvierten los dictámenes emitidos con dichos baremos.