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c a p í t u l o

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EVOLUCIÓN DEL ESTUDIO METATARSAL

Es importante que, antes de proceder al estudio de las alteraciones dolorosas del antepié, comúnmente conceptuadas con el diagnóstico genérico de metatarsalgias, tengamos en cuenta una serie de consideraciones, ya que esta zona del pie, por su importancia durante la estática y la dinámica, puede ser asiento de diversas patologías que con mucha frecuencia están situadas a distancia.

En esta florida patología tiene un papel decisivo la rápida evolución que, como consecuencia del calzado y el sedentarismo, está adoptando el pie. Pocos adultos conservan la capacidad de abrir en abanico los dedos del pie. Su musculatura intrínseca está prácticamente atrofiada por el uso de un calzado compresivo y antifisiológico y por la ausencia de suelos irregulares de manera habitual, donde el pie tienda a desarrollar su potencia y posibilidades reales.

El calzado irracional atrofia progresivamente la musculatura intrínseca del pie e inestabiliza considerablemente la pisada

Claro ejemplo lo supone el músculo abductor del primer dedo, en franca regresión funcional, y responsable, entre otros factores, de la proliferación de hallux y alteraciones del arco longitudinal interno.

Por otro lado, se está fomentando de manera clara el deporte especializado y competitivo, en el que el pie se somete a cargas repetitivas que en ocasiones sobrepasan su límite de resistencia mecánica, apareciendo patologías propias y características de ciertos deportes.

Por este motivo a la hora de hacer una valoracion metatarsal hay que tener en cuenta muchos factores determinantes para, de alguna manera, representar en consulta los gestos o las posiciones que sean más repetitivos o afines al trabajo, posición social, laboral o actividad deportiva que practique el paciente.

Algunas actividades deportivas ponen a prueba la capacidad y resistencia de nuestros pies

Como sabemos, los conceptos referentes a la etiología, diagnóstico y tratamiento de las afecciones metatarsianas han experimentado en los últimos tiempos una rápida evolución debido tanto a su contemplación dinámica como al desarrollo de nuevas técnicas de diagnóstico y a la aparición e incorporación de materiales más adecuados.

Hasta no hace mucho tiempo el término metatarsalgia era usado como único diagnóstico para determinar una amplia patología con asiento en el antepié, y su tratamiento habitual se resumía en la aplicación más o menos acertada de descargas retrocapitales cuya misión era elevar las diáfisis hasta un plano suficiente para que en estática disminuyese la intensidad de su apoyo. Esto podía ser más o menos útil en las personas de edad avanzada, en quienes la fase de impulso sobre el antepié es prácticamente nula, o en las patologías puramente estáticas, pero inoperante en el momento en que elevamos el talón del suelo para apoyar en la región metatarsodigital, en el que la descarga, al perder su apoyo vertical, carece de función.

Por ello se vio que se actuaba sólo en un corto espacio de tiempo dentro del proceso dinámico y que, por tanto, la mejoría era objetivable únicamente en el momento estático.

En un intento por prolongar el tiempo de actuación de la plantilla se prolongó ésta con materiales flexibles de menos densidad, tipo foam.

Ambas aportaciones constituyeron un avance importante, con resultados más satisfactorios, a la vez que sirvieron para demostrar, por sus zonas de depresión, o desgaste, que hay un momento en el que las presiones se adelantan considerablemente durante el impulso, de manera muy especial cuando las plantillas eran usadas con calzado de tacón.

Cresta para dedos fabricada sobre el pie a base de silicona

Plantilla de polipropileno con elementos adicionales de material más blando y elástico

Desgaste provocado sobre una plantilla en una hiperfunción del segundo metatarsiano

Parecía a partir de aquí más lógico que las exploraciones y los moldes se realizasen colocando el pie en un ligero equinismo, por lo que se hizo necesario el empleo de tacones de diversas alturas para conseguir el diagnóstico y acoplar la plantilla.

Ello hizo que los materiales rígidos tipo plexidur, duraluminio o fibra de vidrio fuesen sustituidos o complementados con otros más elásticos, que nos permitiesen sobrepasar la línea de las art. metatarsofalángicas, con lo cual se conseguía un mayor porcentaje de éxitos. Llega la era del cornaylon, foams de diver-sas durezas, resinas, sobortholent, inclusiones de silicona, etc.

A pesar de ello siguieron existiendo casos en los que, inexplicablemente por aquel entonces, el índice de satisfacción no era el deseado. Se hace imprescindible reconsiderar todo lo empleado y centrar cada vez más la atención en el área metatarsodigital, es decir, primar la atención sobre el momento dinámico o de impulso. Se amplían los conceptos de valoración funcional de la fórmula metatarsal, considerando sus planos de movimiento, los efectos de torsión y las longitudes metatarsodigitales como segmentos aislados.

Aparecen sistemas para la valoración y cuantificación de torsiones y ángulos, así como de la huella dinámica con adhesivos aplicados sobre el podoscopio con iluminación tangencial (sistema ideado por el podólogo Torres, de Huesca), y en un plano más científico se incluye la electrónica y los sensores de presión, aunque por su elevado coste todavía resultaban privativos.

Aparece entonces un sistema informático que, recogiendo la huella de un podómetro de iluminación transversa mediante una cámara de vídeo, tratada con un software desarollado especialmente para ello, nos permite ver a través de una escala colorimétrica zonas de presiones diferenciadas, lo que abre una nueva perspectiva para el estudio dinámico, muy especialmente en el mundo de la podología del deporte, siendo posible valorar el gesto y simultáneamente la huella. Se trata del sistema Podo Computer, desarrollado y patentado por el autor.

Simultáneamente se va implantando cada vez más una cirugía con mínimo traumatismo encaminada a acomodar las presiones de los metatarsianos mediante técnicas de mínima incisión, nacida de los podiatras americanos hace más de dos décadas.

Varios son los podólogos españoles que ponen en práctica esta técnica, con resultados evidentes, constituyendo una Asociación profesional que, codo con codo con los podiatras, va desarrollando y puliendo cada vez más los pequeños detalles de una cirugía que hoy en día tiene muchos seguidores. Actualmente, el cirujano ortopédico se ha sumado a este procedimiento quirúrgico.

Huella obtenida por un podoscopio convencional, en la que es imposible analizar el reparto de cargas (podómetro Ducroquet)

Primera huella con cámara (anterior a los sistemas CCD) de tubo de electrones conseguida por el sistema Podo Computer (Martín Rueda)

Huella actual obtenida por el sistema Podo Computer

No es la panacea, pero sí una técnica que hay que tener en cuenta en los pacientes con alteraciones de los metatarsianos que no quieran usar una plantilla compensatoria. Yo diría que hay ocasiones en las que una plantilla puede ser la solución ideal, otras en las que lo será la cirugía, y la mayoría que requerirán un tratamiento combinado para obtener buenos resultados a largo plazo. Lo que está claro es que la valoración de la alteración y la elección del método terapéutico no deben hacerse mediante un estudio local, sino después de una valoración global en la que varios factores tienen un peso específico, entre ellos la idiosincrasia y la edad del paciente.