Читать книгу Las cadenas fisiológicas (Vol. VII) - Michèle Busquet-Vanderheyden - Страница 12
ОглавлениеIII. Órganos de la cavidad torácica
Antes de describir el tejido que se encuentra en la cara interna de la fascia endotorácica, la pleura, y para facilitar su comprensión, es más simple reseñar brevemente los órganos de la cavidad torácica.
A continuación consideraremos los tejidos que presentan una relación directa con las cadenas musculares.
La cavidad torácica se compone de:
• una zona central: el mediastino,
• dos zonas laterales: las cavidades pleuropulmonares izquierda y derecha.
Figura 15. Cavidad torácica (según Gray).
III. 1. Mediastino
El mediastino está limitado:
• por delante, por las caras posteriores del esternón y de los cartílagos costales,
• por detrás, por la cara anterior de los cuerpos vertebrales y por las articulaciones costovertebrales,
• lateralmente, por la pleura mediastínica de los pulmones izquierdo y derecho,
• por debajo, por la cara superior del diafragma,
• por arriba, por la base del cuello.
Está dividido en tres partes que comunican entre sí:
• el mediastino anterior,
• el mediastino medio,
• el mediastino posterior.
Figura 16. Corte sagital del mediastino (según Bouchet-Cuilleret).
Figura 17. Corte horizontal del mediastino (según Bouchet-Cuilleret).
Mediastino anterior
El mediastino anterior contiene:
• por arriba, los grandes vasos de la base del corazón y el timo,
• por debajo, el corazón y el pericardio.
Observemos que estos órganos están envueltos en un compartimiento fibroso y conjuntivo. Este compartimiento visceral mantiene estrechas relaciones con el sistema musculoesquelético que está en contigüidad con las cadenas musculares. Primero describiremos el compartimiento del timo y después el pericardio.
Compartimiento del timo
Figura 18. Compartimiento del timo (según Bouchet-Cuilleret).
El compartimiento del timo es una estructura fibrosa en la que se sitúa la glándula timo. El timo está muy desarrollado hasta los 2 años, para atrofiarse después de forma progresiva. Este compartimiento está formado:
• por delante, por el ligamento esternopericárdico superior y la hoja de la ACM,
• por detrás, por la hoja profunda de la ACM y la lámina tiropericárdica.
El timo está unido a su compartimiento por zonas de adherencia denominadas ligamentos. Este compartimiento se inserta a su vez:
• en el manubrio mediante la continuidad del ligamento esternopericárdico superior,
• en la aponeurosis cervical media,
• en la cara anterior del saco fibroso del pericardio por el ligamento inferior (el compartimiento del timo está situado por encima del pericardio y se inserta en él mediante un ligamento inferior).
Figura 19. El timo y el corazón (según Netter).
La anatomía descriptiva nos permite comprender mejor la importancia que puede tener la recuperación de la movilidad torácica para estimular favorablemente la función del timo.
Cuando observamos a niños «asténicos», vemos que presentan un tórax enrollado (cadenas de flexión) y cerrado (cadenas cruzadas de cierre). Las tensiones musculoesqueléticas están asociadas a tensiones intratorácicas. Durante la respiración se nota una leve movilidad del esternón. En estas personas la inspiración se hace «hinchando» la cifosis dorsal.
A partir del momento en que se liberan las tensiones intratorácicas, las tensiones de las cadenas de flexión y de cierre, se observa una respiración más natural con elevación y adelantamiento del esternón durante la inspiración.
La liberación de las cadenas fisiológicas devuelve al esternón su función determinante de «bomba tímica». Durante las semanas siguientes los padres observan que el niño está menos asténico, que tiene más vitalidad, que es menos frágil a los cambios de tiempo (rinitis, bronquitis...). La anatomía está al servicio de la fisiología, por esto es necesario que el funcionamiento de las cadenas fisiológicas sea libre.
Figura 20. Modificación del compartimiento del timo durante la inspiración y la espiración.
Corazón
El corazón mantiene una estrecha relación con los órganos de la cavidad torácica, pero también con las paredes de esta cavidad.
Su tamaño corresponde al de un puño. Su forma varía en función de:
• La contracción del miocardio.
• La configuración del tórax. Es redondeado en el recién nacido, estirado en el sujeto longilíneo, y transversal en los sujetos brevilíneos.
Figura 21. El corazón (según Gray).
La cara inferior del corazón descansa sobre el foliolo anterior del centro frénico del diafragma.
La cara izquierda se corresponde con la pleura del pulmón izquierdo. En este nivel discurren el nervio frénico izquierdo y los vasos diafragmáticos superiores izquierdos.
La cara anterior se corresponde con:
• el compartimiento del timo,
• los pulmones y la pleura, que están situados en el mediastino,
• el músculo triangular del esternón,
• la placa esternocostal.
La base del corazón está dividida en dos segmentos:
• Un segmento izquierdo que corresponde a la aurícula izquierda. Este segmento está íntimamente relacionado con el esófago.
• El segmento derecho que corresponde a la aurícula derecha. Este segmento está en relación con la pleura y el pulmón derechos. En este nivel pasan el nervio frénico derecho y los vasos diafragmáticos superiores derechos.
Las relaciones del corazón con el contenido torácico tienen lugar a través del pericardio.
Pericardio
El corazón está formado por un músculo espeso: el miocardio, y excavado por las cavidades cardíacas que están tapizadas por el endocardio.
El envoltorio del corazón está constituido por el pericardio. Este es el equivalente del peritoneo para los órganos abdominales.
Este envoltorio serofibroso envuelve el corazón y lo pone en estrecha relación con su entorno musculoesquelético y visceral.
Además del corazón, el pericardio engloba la porción yuxtacardíaca de sus grandes vasos.
El pericardio se compone de dos hojas:
• una superficial, el pericardio fibroso, que tiene una hoja,
• una profunda, el pericardio seroso, que tiene dos hojas.
Hoja profunda del pericardio o pericardio seroso
El pericardio seroso presenta dos hojas:
• una hoja visceral,
• una hoja parietal.
La hoja visceral
Se adhiere al miocardio de los ventrículos y, parcialmente, en las aurículas.
A nivel de los grandes vasos de la base del corazón esta hoja forma dos vainas:
• Una vaina arterial, que recubre la parte ascendente del cayado de la aorta y el tronco de la arteria pulmonar.
• Una vaina venosa, que recubre las dos venas cavas y las cuatro venas pulmonares.
La hoja parietal
Recubre la hoja visceral y se pega al pericardio fibroso.
La unión de estas dos hojas forma las líneas de reflexión y recubre los pedículos arteriovenosos.
Hoja superficial del pericardio o pericardio fibroso
Es un saco fibroso resistente. Presenta la forma de un cono truncado. Recubre la hoja parietal del pericardio seroso.
Lo atraviesan los grandes vasos del corazón. Está fijado:
Al foliolo anterior del diafragma por la continuidad de los ligamentos frenopericárdicos:
• anterior, que va desde el nervio frénico izquierdo hasta la vena cava inferior (VCI),
• derecho, que discurre sobre la vena cava inferior (VCI),
• izquierdo, que es inconstante.
Estos ligamentos rodean la vena cava inferior a nivel de su porción supradiafragmática.
Figura 22. El pericardio y sus inserciones.
A la cara posterior del esternón mediante la continuidad de los ligamentos esternopericárdicos:
• superior, que discurre por la cara posterior del manubrio y la cara posterior de los dos primeros cartílagos costales (por la parte anterosuperior del pericardio),
• inferior, que va a la punta del apéndice xifoides.
A la cara anterior de los cuerpos vertebrales de C7, D1, D2 y D3, por la continuidad de los ligamentos vertebropericárdicos.
A la lámina tiropericárdica, que corresponde a la hoja profunda de la ACM.
Al esófago torácico, en la bifurcación traqueal, y a las venas pulmonares mediante los ligamentos visceropericárdicos.
De nuevo, la anatomía nos demuestra la íntima relación existente entre las cadenas musculares y la cadena visceral.
Cuando un paciente presenta unos síntomas cardíacos, sin examen cardíaco positivo, la medicina clasifica estos síntomas como psicosomáticos, pues no existe afectación del órgano. En estos pacientes el método de las cadenas fisiológicas ofrece, en contraposición, resultados muy positivos. Estos síntomas están situados en una relación «psicoviscerosomática».
Las tensiones internas determinan la organización centrípeta de las cadenas musculares. Estos pacientes se repliegan sobre el pericardio, sobre el tórax, enrollan la columna dorsal sobreprogramando las cadenas de flexión y, si es necesario, las cadenas de cierre.
Mediante el tratamiento de la relajación de las tensiones internas y musculares podremos obtener una mejora de los síntomas. Puesto que se trata de un método global, también se equilibrarán la postura y la dinámica.
Mediastino medio
No todos los anatomistas lo describen, pues dividen el mediastino en una zona anterior y una zona posterior.
Sin embargo, el mediastino medio es especialmente una zona de paso que se sitúa entre el mediastino anterior y el mediastino posterior. Comprende:
• la tráquea,
• los pedículos pulmonares.
Es atravesado en sentido anteroposterior por:
• el cayado de la aorta en la izquierda,
• el cayado de la vena ácigos a la derecha.
En esta región de paso se encuentran los nervios vagos, el nervio recurrente izquierdo y los nervios cardíacos.
Tráquea
Figura 23. La tráquea y los músculos traqueoesofágicos (según Netter).
La tráquea está formada de anillos cartilaginosos unidos entre ellos por una membrana fibroelástica.
Estos anillos son incompletos en la parte posterior. Están cerrados por detrás por una lámina continua formada por fibras musculares. Es la lámina traqueal. De esta lámina traqueal parten las fibras musculares que se insertan en la cara anterior del esófago. Son los músculos traqueoesofágicos. La tráquea y el esófago están envueltos por una misma vaina visceral. Estos dos órganos efectúan un movimiento de deslizamiento de arriba hacia abajo y viceversa, uno contra el otro.
Durante la respiración no hay deglución, y durante la deglución se observa una apnea respiratoria. Estos movimientos tienen lugar gracias al movimiento del diafragma y al punto fijo situado en la base de cráneo (Talmant, 1995).
A nivel de la cuarta o quinta vértebras dorsales, la traquea se divide en un bronquio principal derecho y un bronquio principal izquierdo.
Pedículos pulmonares izquierdo y derecho
Cada pedículo pulmonar está formado por:
• el bronquio principal,
• la arteria y la vena bronquiales,
• la arteria pulmonar,
• las venas pulmonares superior e inferior,
• los nervios y los ganglios.
Figura 24. Pedículos pulmonares izquierdo y derecho (según Gray).
Figura 25. Pedículo pulmonar derecho (según Bouchet-Cuilleret).
Figura 26. Pedículo pulmonar izquierdo (según Bouchet-Cuilleret).
A nivel del pedículo pulmonar, la pleura parietal pulmonar y la pleura visceral pulmonar forman una línea de reflexión que se prolonga a nivel inferior por el ligamento triangular.
Figura 27. Ligamento triangular y su inserción en la cara superior del diafragma (según Bouchet-Cuilleret).
Los ligamentos triangulares izquierdo y derecho están formados por dos hojas (anterior y posterior) de dos láminas. Constituyen un tabique transversal dirigido hacia abajo y ligeramente oblicuo hacia atrás.
El borde interno de este ligamento se inserta:
• a la derecha, en el borde del esófago,
• a la izquierda, en la cara posterior del pericardio y la aorta torácica.
Figura 28. Ligamento triangular derecho y su inserción en el esófago (según Gray).
Figura 29. Ligamento triangular izquierdo y su inserción en la aorta (según Gray).
El borde externo está situado contra los lóbulos inferiores de los pulmones. El borde inferior se inserta en la cara superior del diafragma. El vértice se inserta en la vena pulmonar.
Por entre las dos láminas de este ligamento discurren las arterias procedentes de las arterias bronquiales y esofágicas, así como las venas y los troncos linfáticos. Debido a la continuidad tisular del sistema conjuntivo visceral, la relajación de las cadenas musculares, osteoarticular y visceral tiene una acción de liberación sobre las vainas conjuntivas que rodean el sistema arteriovenoso.
Mediastino posterior
El mediastino posterior contiene:
• el esófago torácico,
• los sistemas arterial, venoso, linfático y nervioso.
Figura 30. Mediastino (según Netter).
Esófago torácico
Es un conducto musculomembranoso formado por tres túnicas:
• una túnica muscular con fibras longitudinales y circulares,
• una túnica celulosa,
• una túnica mucosa.
El esófago está sujeto:
• por detrás, mediante una vaina visceral a las vértebras dorsales, hasta D4,
• por delante, mediante los músculos traqueoesofágicos a la cara posterior de la tráquea.
Debemos observar que el esófago está unido al bronquio izquierdo por el músculo broncoesofágico y a la aorta descendente por el músculo aorticoesofágico.
Figura 31. Vista frontal del esófago (según Netter).
Figura 32. Esófago y músculos traqueoesofágicos (según Netter).
Sistema arterial
La aorta torácica descendente sucede al cayado de la aorta, penetra en el mediastino posterior a nivel de D4, y desciende hasta D12. Parece enrollarse longitudinalmente alrededor del esófago torácico.
Segmento inicial de la arteria subclavia izquierda.
Las arterias intercostales (doce en total):
• Las tres primeras provienen de la arteria intercostal superior (rama de la arteria subclavia).
• Las nueve restantes provienen de la cara posterior de la aorta torácica descendente.
Las arterias intercostales son los elementos situados más hacia atrás del mediastino posterior.
Figura 33. Sistema arterial (según Bouchet-Cuilleret).
Las arterias bronquiales (dos o cuatro) provienen del segmento inicial de la aorta torácica descendente. Van hasta el bronquio correspondiente, extendiéndose a la largo de su cara posterior.
Las dos arterias esofagotraqueales provienen del segmento inicial de la aorta torácica descendente. Se dividen en una rama anterior y una rama posterior.
Las arterias esofágicas propias provienen de la aorta torácica descendente y se dirigen hacia la cara anterior y posterior del esófago.
Figura 34. Sistema venoso (según Gray).
Sistema venoso
Está constituido por el sistema de las venas ácigos. Es un sistema anastomótico entre la vena cava superior (VCS) y la vena cava inferior (VCI) que se sitúa en la cara anterior de la columna vertebral. Existen:
• la vena ácigos, a la derecha,
• la vena hemiácigos superior, a la izquierda,
• la vena hemiácigos inferior, a la izquierda.
La vena ácigos proviene de la vena lumbar ascendente derecha y de la VCI. Discurre verticalmente desde D1 hasta D4. Describe una curva por encima del pedículo pulmonar para terminar después en la cara posterior de la VCS.
Está recubierta lateralmente por la pleura mediastínica. Es el fondo de saco interácigos esofágico.
La vena hemiácigos inferior izquierda proviene de la vena lumbar ascendente izquierda y de la vena renal izquierda. Discurre verticalmente desde D12 hasta D8-D9 para orientarse después oblicuamente por arriba y a la derecha. Desemboca en la vena ácigos.
La vena hemiácigos superior izquierda presenta un origen variable. Proviene de las venas intercostales superiores izquierdas. Se extiende verticalmente hasta D7-D8 para tomar después una dirección oblicua hacia abajo y hacia la derecha. Desemboca en la vena ácigos.
Sistema linfático
Los ganglios mediastínicos posteriores están situados en la cara anterior y posterior del esófago.
La cadena laterotraqueal izquierda. Esta cadena drena la linfa proveniente del sistema traqueal.
El conducto torácico está situado por delante de los cuerpos vertebrales. Asciende verticalmente hasta D4 y se orienta oblicuamente hacia la izquierda para describir después una curva y franquear la cúpula pleural izquierda y terminar en la vena subclavia izquierda.
Figura 35. Conducto torácico (según Gray).
Sistema nervioso
La cadena simpática torácica está aplicada a los canales costovertebrales y recubierta por la pleura en su parte anterior. Sus colaterales penetran en el mediastino. Estos son:
• los ramos vasculares para la aorta y la ácigos,
• los ramos viscerales para el esófago, la tráquea y los bronquios.
Los nervios esplácnicos. Sus trayectos de partida se sitúan en el mediastino posterior. A continuación atravesarán el diafragma para terminar en el abdomen, a nivel del plexo solar.
Los nervios vagos izquierdo o anterior y derecho o posterior.
El nervio recurrente izquierdo. Es un colateral del nervio vago izquierdo.
Figura 36. Cadena simpática torácica (según Gray).
Figura 37. Nervios vagos en la parte alta del mediastino posterior (según Gray).
Figura 38. Nervios vagos en la parte baja del mediastino posterior (según Gray).
El tejido conjuntivo del mediastino posterior se continúa:
• por arriba, con los tejidos del cuello,
• por debajo, con los espacios retroperineales del abdomen.
Este tejido forma una vaina visceral alrededor del esófago. Esta vaina constituirá un verdadero ligamento por detrás del esófago. Es el ligamento interpleural de Morosow. Une el fondo de saco interaorticoesofágico con el fondo de saco interacigoesofágico.
Figura 39. Ligamento interpleural de Morosow (según Bouchet-Cuilleret).
Puede que este estudio del mediastino le haya parecido denso, pero hemos intentado reducirlo a la expresión más simple posible para poner de manifiesto la continuidad tisular existente entre la cadena visceral y las cadenas musculares.
Resumen. El tejido conjuntivo del mediastino presenta relaciones estrechas, directas e íntimas:
• por delante, con el manubrio, el esternón y el apéndice xifoides,
• por detrás, con el eje vertebral pero también con el sistema arteriovenoso, neurológico y linfático,
• lateralmente, con las cavidades pleuropulmonares,
• por arriba, mediante la continuidad de los tejidos del orificio superior del tórax,
• por abajo, con la cara superior del diafragma.
Con el método de las cadenas fisiológicas y gracias a la continuidad anatómica del tejido conectivo en las diferentes cadenas y en los diferentes planos, tenemos la posibilidad de ejercer una acción de relajación que se extenderá hacia las zonas de fijación, ya sean periféricas o internas. Estas zonas de fijación pueden situarse a nivel de:
• la caja torácica, cadena musculoesquelética,
• la cadena visceral,
• la cadena neurovascular.
El mediastino es una zona «rica»:
• a nivel visceral,
• a nivel neurovascular.
Su tejido conjuntivo está en relación con todo el entorno.
La relajación del mediastino mediante el método de las cadenas fisiológicas comporta una acción sobre la hemodinámica tanto desde el punto de vista vascular como desde el punto de vista neurológico.
La anatomía nos demuestra la importancia de esta zona. Es principalmente hemodinámica:
De ella, parte todo el sistema arterial:
• hacia la parte superior del cuerpo,
• hacia la parte inferior del cuerpo.
Hacia ella, gracias a las VCI y VCS y a los sistemas ácigos, converge todo el sistema venoso:
• de la parte superior del cuerpo,
• de la parte inferior del cuerpo.
El corazón aporta a esta zona una función de bomba hidráulica para dinamizar este sistema líquido. Se observa el papel determinante de los enlaces conjuntivos existentes entre la pleura, el parénquima pulmonar y el mediastino. La acción directa del diafragma sobre esta continuidad conjuntiva favorece la acción hemodinámica del corazón sobre el retorno venoso y linfático. La actividad sinérgica del corazón y del diafragma sobre el sistema vascular es indispensable para que se establezca una correcta fisiología arterial, venosa, linfática y neurológica. Es lo que denominamos la cadena neurovascular. La actividad dinámica de las cadenas musculares es un complemento motor, coherente e indispensable.
La liberación de las cadenas visceral y neurovascular permite al continente (caja torácica) desplegarse, abrirse y liberarse. La estática del ser humano no se endereza mediante el fortalecimiento del músculo ni mediante el aumento de la masa muscular, sino que se libera cuando se eliminan las tensiones que comprimen las cadenas. Para liberar la estática, se deben liberar las «amarras».
III. 2. Cavidades pleuropulmonares
Las cavidades pleuropulmonares están situadas a ambos lados del mediastino. Hay dos cavidades pulmonares: la izquierda y la derecha. A cada lado están limitadas:
• por abajo, por la cara superior y convexa del diafragma,
• por arriba, por el diafragma cervicotorácico, que recordemos que es un engrosamiento del tejido celular mediastínico y de la fascia endotorácica,
• lateralmente, de anterior a posterior, por la parrilla costal.
Estas cavidades pleuropulmonares están ocupadas por el pulmón izquierdo y el pulmón derecho. Los pulmones son disimétricos. Están en continuidad tisular con el mediastino a través de su pedículo.
Figura 40. Cavidades pleuropulmonares (según Gray).
Cada pulmón tiene:
• Una cara externa convexa, cara costal, que se amolda a la cara profunda de la pared torácica.
• Una cara interna, cara mediastínica, que se amolda a los órganos del mediastino.
• Una cara inferior, cara diafragmática, que se amolda a la cara superior del diafragma. A través del diafragma, esta cara inferior se corresponde con los órganos subyacentes de la cavidad abdominal, así como con la glándula suprarrenal izquierda y los polos superiores de los riñones.
• Un vértice o cúpula pulmonar.
• Un borde anterior que separa la cara costal de la cara mediastínica por delante. Observemos que este borde recubre el pericardio.
• Un borde posterior que separa la cara costal de la cara mediastínica por detrás.
• Un borde inferior que separa la cara costal de la cara diafragmática.
Pulmones
Los pulmones están constituidos por:
• una estructura fibrosa, el parénquima,
• los conductos aéreos.
Estructura fibrosa o trama pulmonar
Esta estructura está constituida por tejido conjuntivo elástico. «Es un sistema elástico de tensión que transmite las tracciones de las formaciones con las que está unida» (Bouchet Cuilleret, 1983). Esta trama descansa:
• en el interior, a nivel del mediastino: pedículo pulmonar y vainas peribronquial y periarterial,
• en la periferia, se prolonga en el tejido celular subpleural.
Según Bouchet-Cuilleret, la estructura o armazón fibrosa pulmonar transmite las tracciones a los tejidos a los que está unida. La relación tisular y sus consecuencias mecánicas son citadas por estos dos anatomistas. Un anatomista es el geógrafo del cuerpo humano. Por nuestra profesión, nosotros somos los mecánicos del cuerpo humano. Observamos su funcionamiento antes de que la patología se instale.
La posición de cada tejido y sus relaciones con el entorno siempre tienen una razón de ser. Si el sistema visceral presenta «piezas» que están unidas al sistema musculoesquelético es porque existe una interrelación, una interactividad entre ellos. Es lo que describen las diferentes obras de Léopold Busquet sobre las cadenas musculares. Las cadenas musculares son para él una oportunidad de estudiar el cuerpo humano, en el que se reúnen la anatomía, la biomecánica y la observación del paciente en función de su anamnesis, del examen estático y de su dinámica.
El pulmón derecho está dividido en tres lóbulos (superior, medio e inferior), separados por dos cisuras (la cisura mayor y la cisura menor).
El pulmón izquierdo está dividido en dos lóbulos (superior e inferior) separados por una gran cisura.
La cisura es una escotadura profunda que va desde la superficie pulmonar exterior hasta a nivel de su hilio. Cada lóbulo tiene su pedículo bronquial y arterial.
Los lóbulos pulmonares se subdividen en segmentos. No describiremos estas particularidades puesto que no son necesarias para la comprensión del tratamiento mediante el método de las cadenas fisiológicas.
Figura 41. Pulmón derecho (según Bouchet-Cuilleret).
Figura 42. Pulmón izquierdo (según Bouchet-Cuilleret).
Conductos aéreos
Estos conductos constituyen el árbol bronquial. Desempeñan un papel importante en la ventilación de cada territorio pulmonar.
El objetivo de este capítulo es poner de manifiesto las relaciones anatómicas existentes entre la cadena visceral y las cadenas musculares sin sumergirnos en una anatomía demasiado detallada.
El tronco bronquial principal derecho se subdivide en:
• un bronquio lobular superior,
• un bronquio lobular medio,
• un bronquio lobular inferior.
El tronco bronquial principal izquierdo se bifurca en:
• un bronquio lobular superior,
• un bronquio lobular inferior.
Este árbol bronquial se adapta a su entorno en su forma y en su dirección. Los bronquios principales y la tráquea están sometidos a los movimientos respiratorios:
• Durante la inspiración descienden y presentan un movimiento helicoidal; «se desenrollan en su eje longitudinal».
• Durante la espiración se elevan y presentan un movimiento helicoidal inverso; «se enrollan de nuevo sobre su eje longitudinal».
III. 3. Pleura
Observemos este tejido que envuelve los pulmones. Al igual que el peritoneo a nivel abdominal, la pleura instaura una continuidad anatómica entre el sistema visceral (el contenido) y el sistema musculoesquelético (el continente). La anatomía funcional confirma que cualquier tensión existente a nivel del contenido influirá en el continente, y viceversa. La descodificación de las cadenas fisiológicas del cuerpo pone en evidencia estos enlaces que sirven de base para nuestra práctica, para nuestra competencia profesional o savoir faire.
Como el peritoneo, la pleura también es una membrana serosa y presenta las mismas propiedades (ver Las cadenas fisiológicas. Tomo VI).
Está compuesta por dos hojas:
• una hoja visceral,
• una hoja parietal.
Estas dos hojas delimitan entre sí una cavidad virtual cerrada, denominada cavidad pleural.
Figura 43. La pleura (según Bouchet-Cuilleret).
Figura 44. Pleura visceral y parietal de la parte superior de la cavidad pleural.
Figura 45. Pleura visceral y parietal a nivel del pedículo pulmonar.
Figura 46. Pleura visceral y parietal por debajo del pedículo pulmonar.
Hoja visceral
La hoja visceral recubre la cara superficial del pulmón y la pared de las cisuras lobulares, a excepción del hilio.
En este nivel se repliega para convertirse en la hoja parietal y forma por debajo suyo el ligamento triangular. Está inervada por los nervios del plexo pulmonar.
Hoja parietal
La hoja parietal tapiza la cara profunda de las paredes laterales de la caja torácica. Esta pleura parietal está unida a la fascia endotorácica.
La pleura parietal está inervada por los nervios intercostales y las fibras sensitivas del nervio frénico.
Siguiendo su localización, distinguimos:
• la pleura costal,
• la pleura mediastínica,
• la pleura diafragmática,
• la cúpula.
Pleura costal
La pleura costal tapiza:
• por delante, el esternón y el músculo triangular,
• lateralmente, las costillas y los espacios intercostales,
• por detrás, los canales laterovertebrales, la cadena simpática y los vasos intercostales.
Para comprender la anatomía de la pleura, no debe olvidarse que el borde anterior del pulmón recubre el pericardio.
A nivel del borde anterior medio del pulmón, la pleura se refleja por detrás para transformarse en la pleura mediastínica y formar un fondo de saco pleural (ver más adelante).
A nivel del borde posterior del pulmón, la pleura se repliega por delante para transformarse en la pleura mediastínica y formar un fondo de saco pleural (ver más adelante).
Pleura mediastínica
La pleura medistínica recubre por detrás los canales costovertebrales y se extiende hacia delante hasta llegar a la cara posterior del esternón.
Figura 47. Pleura mediastínica (según Netter).
En su recorrido, la pleura mediastínica se amolda a los diferentes órganos del mediastino formando fondos de saco transversales:
• el fondo de saco interacigosesofágico, a la derecha,
• el fondo de saco interaorticoesofágico, a la izquierda,
• los fondos de saco preesofágicos.
A nivel de los pedículos pulmonares, la pleura mediastínica recubre sus caras anteriores, posteriores y superiores.
A nivel del hilio, la pleura parietal se prolonga en la pleura visceral. Por debajo del hilio, esta se refleja formando dos hojas de dos láminas y constituye el ligamento triangular del pulmón que hemos descrito anteriormente.
Pleura diafragmática
Recordemos que la fascia endotorácica es extremadamente fina a este nivel. La pleura diafragmática está, por lo tanto, muy adherida a la cara superior de las cúpulas diafragmáticas.
La pleura diafragmática izquierda solamente recubre los dos tercios posteroexternos de la cúpula izquierda; el resto está ocupado por las inserciones pericárdicas. La pleura diafragmática derecha es más extensa. Se refleja a ambos lados:
• en el exterior, para transformarse en la pleura costal,
• en el interior, para transformarse en la pleura mediastínica.
Se prolonga en los fondos de saco pleurales (ver más adelante).
Cúpula pleural
La pleura parietal recubre la parte superior de los pulmones y constituye así la cúpula pleural.
Figura 48. Ligamentos de la cúpula pleural (según Bouchet-Cuilleret).
No olvidemos que la pleura parietal se une a la fascia endotorácica mediante unas bridas conjuntivas. En esta zona, la fascia endotorácica se hace más espesa y adopta el nombre de diafragma cervicotorácico. Tal como hemos visto en el apartado II. 3, el diafragma cervicotorácico está unido al esqueleto y a las vísceras que lo rodean mediante los tres ligamentos suspensorios de la cúpula pleural.
Fondos de saco pleurales
Están formados por la unión de las diferentes partes de la pleura parietal que acabamos de describir.
Observamos:
• El fondo de saco mediastinocostal superior. Es la unión de la parte posterior de la pleura mediastínica y de la pleura costal.
• El fondo de saco mediastinocostal anterior. Es la unión de la parte anterior de la pleura mediastínica y de la pleura costal.
• El fondo de saco mediastinodiafragmático. Es la unión de la pleura mediastínica y de la pleura diafragmática.
• El fondo de saco costodiafragmático. Es la unión de la pleura costal y de la pleura diafragmática.
Los fondos de saco están en relación con los órganos vecinos. Los pulmones se acercan a ellos durante la inspiración y se alejan durante la espiración. Debemos tener en cuenta que el borde inferior del pulmón nunca alcanza el fondo del fondo de saco costodiafragmático durante la inspiración.
Conclusión. Destacaremos de nuevo la estrecha relación y la continuidad existentes entre:
• el plano visceral (el contenido): El pulmón,
• el plano esquelético (el continente): Las vértebras, las costillas y el esternón,
• el plano muscular (la contención): Los músculos periféricos y los músculos torácicos,
• el diafragma.
Advertiremos también las múltiples relaciones existentes entre estas cavidades pleuropulmonares y los órganos de la zona mediastínica (corazón; vasos arteriales, venosos y linfáticos, y nervios).
El tejido conjuntivo es un «eslabón» entre las diferentas cadenas. Debido a su coherencia y su continuidad anatómica, organiza la estática y la dinámica funcional de todas las estructuras viscerales. El tejido conjuntivo sirve de correa de transmisión entre las funciones cardíaca y respiratoria, entre el trabajo del diafragma, la movilidad torácica, la actividad de los músculos torácicos y su continuidad en las cadenas musculares.
Las diferentes cadenas, visceral, neurovascular y musculares, son interdependientes en el plano anatómico y funcional.
El tejido conjuntivo permite la coherencia de las diferentes actividades viscerales con la movilidad torácica.
El corazón es el motor central. El pulmón es el motor «secundario».
Los sistemas muscular y conjuntivo son los motores periféricos que, gracias a su dinámica, potenciarán las funciones cardíaca y pulmonar.
