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Miguel Ángel Guzmán Téllez

A mi hijo Diego Alejandro, por sus

aportes en las gráficas.

Fisiopatología

La alergia es una reacción inmunitaria del individuo (reacción antígeno-anticuerpo), con un importante componente de predisposición genética, mediado por la inmunoglobulina E (IgE), que facilita que los mastocitos y los basófilos liberen histamina. Luego de que una persona se expone a algún agente o sustancia, denominado alérgeno, se desencadena una respuesta exagerada con diferentes manifestaciones clínicas, capaces de producir una serie de signos y síntomas, algunos de ellos muy característicos, frecuentes y de baja severidad; otros, un poco más significativos y de manifestación clínica florida, pueden llegar a la anafilaxia, que es una reacción de hipersensibilidad sistémica o generalizada, que puede poner en riesgo la vida. La anafilaxia la inducen distintos estímulos, generalmente medicamentos; además, es de inicio abrupto, provocada por la liberación sistémica masiva de histamina y otros mediadores inflamatorios como los leucotrienos.

Signos y síntomas

 Ojos: prurito y eritema conjuntival.

 Nariz: congestión y secreción nasal, estornudos.

 Boca: edema de los labios o de la lengua, angioedema, sensación de prurito.

 Garganta: prurito, dificultad para la deglución, inflamación de la glotis y de la orofaringe.

 Tórax: disnea, tos, sibilancias, broncoconstricción, dolor torácico o sensación de opresión.

 Piel: prurito, salpullido o parches en la piel de color rojo brillante, inflamación, habones o ronchas.

 Cardiovascular: pulso débil, hipotensión, signos de shock.

 Sistema nervioso: mareo, desmayo o alteración del estado de conciencia.

 Tubo digestivo: náuseas, vómito o diarrea.

Para lograr una reacción de estas características, el paciente debió de haber estado en contacto, al menos una vez, de forma previa con el alérgeno, y este contacto debió de haber sido suficiente para que se produjera el reconocimiento inmunitario (el cual produce la IgE específica para esta sustancia). Así, cuando nuevamente la persona entra en contacto con este alérgeno, este se adhiere a la IgE, que se encuentra expuesta en la superficie de los mastocitos, lo que crea una unión antígeno-anticuerpo y desencadena la liberación masiva de histamina y de otros mediadores inflamatorios.

Figura 1. Reconocimiento inmunitario

Fuente: elaboración propia

La histamina es la sustancia que produce las diferentes acciones en los órganos que se van a ver afectados, teniendo en cuenta que su principal efecto es la vasodilatación y el broncoespasmo. El manejo de la emergencia dependerá de la intensidad de la reacción.

La vasodilatación es el efecto que favorece el aumento de la permeabilidad capilar (el agradamiento del tamaño de los microporos que se tienen en los vasos sanguíneos), lo que facilita la salida de líquido y proteínas a los tejidos adyacentes. Ello genera edema y causa, por lo tanto, un déficit relativo del volumen intravascular con disminución del gasto cardiaco, lo cual se convierte en la causa de los signos de shock.

El efecto broncoconstrictor induce una disminución del diámetro de los bronquiolos y aumenta, por el efecto vasodilatador, la secreción mucoide en el interior de estos conductos, creando un efecto sumativo que al final es el responsable de la disnea y de la disminución del volumen de aire que llega a los alvéolos pulmonares, lo que limita el intercambio de oxígeno.

Casos clínicos

Caso 1

El caso corresponde a un niño con 18 kg de peso, quien presentó prurito en la piel y salpullido, 7 min después de haber sido infiltrado con media cárpula de lidocaína para la resección de un quiste mucoide. No se evidenciaron otros cambios importantes en el examen físico. No hubo alteración de la conciencia ni hubo alteración respiratoria.

Caso 2

Este caso corresponde a una mujer de 33 años de edad, quien después de una infiltración ligamentaria refirió una sensación de desvanecimiento y náuseas, con aumento de la frecuencia cardiaca a 110 latidos por minuto, tensión arterial de 85/60 mm Hg (antes del procedimiento sus signos vitales eran frecuencia cardiaca de 85 latidos por minuto y su tensión arterial era de 120/75 mm Hg). Se le observó con moderada palidez generalizada y sin buen patrón respiratorio.

Contraindicaciones y advertencias

En el uso de antihistamínicos se debe tener precaución cuando el paciente toma medicamentos con efectos sobre el sistema nervioso central, como antidepresivos (tipo amitriptilina), opiáceos (como la codeína) o sedantes o tranquilizantes (como las benzodiacepinas tipo diazepam o el alprazolam). A veces, estos medicamentos se formulan para tratar la ansiedad, las reacciones agudas de estrés y los ataques de pánico. Es posible que en estos pacientes se presente adición de efectos y, por lo tanto, una mayor sedación.

Los medicamentos no benzodiacepínicos utilizados para el inicio o el mantenimiento del sueño, como el zolpidem o la eszopiclona, aunque tienen una estructura química diferente, actúan en algunos de los mismos receptores que tiene el cerebro para las benzodiacepinas, lo que favorece la sumatoria de efectos sedantes.

Medicamentos

Con los siguientes medicamentos es posible manejar las alergias de severidad leve a moderada.

Loratadina

La loratadina es un antihistamínico de amplio uso en el manejo ambulatorio de las alergias, cuyo efecto farmacológico inicia unos 20 minutos después de haberse ingerido. Puede producir sedación y somnolencia, por lo que se le debe advertir al paciente que no conduzca o realice actividades riesgosas durante su uso. Tampoco es recomendable que el paciente ingiera bebidas alcohólicas de forma concomitante, debido al efecto sumatorio depresivo en el sistema nervioso central.

Viene en presentación de tabletas de 10 mg y en jarabe o suspensión de 5 mg en 5 ml. La dosis recomendada para el adulto es de una tableta al día. En niños, la dosis es de 0,1 mg por kilogramo de peso, distribuidos en una o dos dosis.

En un niño de 18 kg se administran 0,1 mg por kilogramo, es decir, 1,8 mg divididos en una o dos dosis.

Este valor se aproxima a 2 ml. Se le debe suministrar 1 ml cada 12 h o 2 ml en una sola ingesta

Cetirizina

Al igual que la loratadina, la cetirizina es un antihistamínico de amplio uso en el manejo ambulatorio de las alergias; comparte los mismos usos y advertencias, y la formulación es similar teniendo en cuenta que también viene en las mismas presentaciones de tabletas de 10 mg y en jarabe o suspensión de 5 mg en 5 ml.

Hidroxicina

Aunque es un antihistamínico y su uso tiene plena indicación en esta patología, también se utiliza en el manejo de la sedación leve, por lo que igualmente se encontrará en ese capítulo. Viene en presentación de tabletas de 50 mg y jarabe o suspensión de 12,5 mg en 5 ml.

En el adulto se prescriben 50 mg cada 8 h. Se le debe informar que este medicamento puede causar mucha somnolencia y que, por lo tanto, no puede conducir vehículos ni realizar actividades riesgosas.

En el niño se administra 1 mg por cada kilogramo de peso por dosis, cada 8 h. Si tomamos el ejemplo del caso clínico, tenemos que para los 18 kg le vamos a suministrar 18 mg por dosis.

Este valor se aproxima a 7 ml. Se le indica que deben suministrarle, vía oral, 7 ml. medidos con jeringa, cada 8 h.

Fexofenadina

La fexofenadina es un antihistamínico menos conocido; pero no por esto deja de ser útil en el manejo de la alergia. Comercialmente se encuentra en presentaciones para adultos de tabletas de 120 mg y de 180 mg. Para niños, la presentación es de jarabe o suspensión de 30 mg en 5 ml. Se utiliza una tableta al día en el adulto.

En pediatría se utilizan 30 mg (5 ml) cada 12 h en niños de 2 a 11 años de edad, y la mitad de la dosis, es decir, 15 mg (2,5 ml) cada 12 h en pacientes de 6 meses a menos de 2 años de edad.

Reacción alérgica severa

En caso de presentarse una reacción alérgica de marcada severidad, que pueda inducir alteración respiratoria o afectación hemodinámica, se recomienda solicitar apoyo médico, activando el sistema local de emergencias, manteniendo la vía aérea despejada y brindando soporte vital básico, en caso de requerirse.

Eventualmente, y si se dispone de un corticoide inyectable de rápida acción, podría utilizarse. Por ejemplo:

 Dexametasona. Ampolla de 8 mg. Se debe aplicar una ampolla intramuscular lo más pronto posible, preferentemente durante la atención en el consultorio.

 Hidrocortisona. Ampolla de 100 mg o de 500 mg. Se debe aplicar una ampolla intramuscular lo más pronto posible, preferentemente durante la atención en el consultorio.

Resolución de los casos clínicos

Caso 1. En el caso del niño, presenta una reacción alérgica leve, con síntomas cutáneos, pero sin repercusión hemodinámica o respiratoria, por lo que se puede manejar con cualquiera de los antihistamínicos en presentación de jarabe o suspensión y a las dosis ya mencionadas de acuerdo con el peso.

Caso 2. En el caso de esta mujer, en quien se evidenció una reacción alérgica de moderada a severa, con presencia de taquicardia, palidez e hipotensión como signos de shock anafiláctico, en primer lugar, se debe solicitar ayuda médica, activando el sistema local de emergencias (pidiendo una ambulancia medicalizada) y modificando su posición en la camilla, de tal manera que quede con las extremidades inferiores más altas que el resto del cuerpo (posición de Trendelemburg).

No le suministre ningún líquido vía oral, por el riesgo de broncoaspiración. En lo posible, aplíquele 500 mg de hidrocortisona intramuscular o intravenosa, lo más pronto posible, y esté valorando permanentemente el estado de conciencia, así como el pulso y la respiración.

Si evidencia un paro cardiorrespiratorio, inicie las maniobras de reanimación básicas de soporte ventilatorio o compresiones cardiacas, de acuerdo con la condición de la paciente. Si dispone de un desfibrilador externo automático (DEA), enciéndalo y siga sus instrucciones. Tan pronto como sea posible, se debe trasladar a la paciente a un servicio de urgencias.

En casos de pacientes con episodios repetitivos de alergias o de patologías alérgicas crónicas, como rinitis o conjuntivitis, se recomienda el uso continuo de los antihistamínicos; sin embargo, ellos deben ser rotados cada dos a tres meses para favorecer el efecto terapéutico. Es decir, si ya se está tomando loratadina, puede cambiar a fexofenadina y luego a cetirizina. Existen moléculas que se han desarrollado como un mejoramiento de la molécula original, como el caso de la desloratadina o la levocetirizina, las cuales en principio tienen las mismas indicaciones.

Bibliografía

1. Johansson SG, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol. 2004;113(5):832-6. PMID 15131563. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2003.12.591.

2. Lieberman P. et al.