Читать книгу Manual de terapéutica odontológica - Miguel Ángel Guzmán Téllez - Страница 8

Miguel Ángel Guzmán Téllez

Fisiopatología

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o no a daño tisular real o potencial de los tejidos o descrito en términos de dicho daño” (1).

De manera frecuente, la percepción dolorosa es una situación subjetiva y se debe manejar de acuerdo con la sensación del paciente y con la causa desencadenante. Por lo general, el dolor es la principal causa de consulta.

El dolor es una sensación y percepción desarrollada a través de la evolución de los seres vivos (2), que busca preservar al individuo y evitar que recaiga en situaciones que lo pueden lesionar o, incluso, causar la muerte.

En la cavidad bucal, esta sensación se percibe en el sitio de la afectación, mediante receptores especializados, denominados nociceptores, y se trasmite desde este sitio a través del nervio trigémino hacia el núcleo del tálamo, donde se decusa (cruza la línea media) y de allí a la corteza del cerebro, donde es interpretada (figura 2).

Por medio de vías nerviosas cortas se produce un arco reflejo que busca crear una contracción muscular involuntaria rápida para retirar la zona o extremidad involucrada, del agente causante.

Figura 2. Camino de la sensación de dolor en la cavidad bucal

Fuente: elaboración propia

En los casos de dolor dental, esta sensación se genera a través de estímulos prolongados, como una caries, o agudos, como una cirugía o una pulpitis irreversible. En el primer caso, es persistente y progresiva en el tiempo. En el caso quirúrgico, es intensa y decreciente, dependiendo del tamaño de la lesión y de la capacidad de cicatrización del paciente.

Cuando hay infección, edema o una causa persistente, la intensidad del dolor tendrá variaciones relacionadas directamente con la magnitud de esta causa y con la experiencia dolorosa previa.

En otras situaciones se puede evidenciar que el dolor no es proporcional a la causa, debido a daño o alteración de la conducción, como ocurre en las personas diabéticas, en quienes la percepción se ve alterada por la neuropatía diabética o se encuentra aumentada como en los daños neuronales por trauma.

El dolor, al ser una percepción netamente subjetiva, requiere un elemento que nos facilite su evaluación. Por ello, se utiliza la Escala Visual Análoga (EVA), una línea horizontal de 10 cm, en cuyos bordes se encuentran las expresiones extremas de la sensación. En el borde izquierdo se ubica la ausencia (0) o la menor intensidad (1 a 3); en el centro, el dolor moderado (4 a 6), y en el lado derecho, el dolor de mayor intensidad (7 a 10) (figura 3).

Figura 3. Escala Visual Análoga o Analógica

Fuente: elaboración propia

Para facilitar su evaluación, principalmente en niños, la figura 4 ayuda a reflejar expresiones faciales, a fin de que el paciente defina mejor la intensidad de su dolor.

Figura 4. Expresiones para evaluar la intensidad del dolor

Fuente: elaboración propia

Aspectos básicos del manejo del dolor

 Utilice un medicamento o técnica de eficacia comprobada con un rango de seguridad aceptable.

 Disminuya la ansiedad o los miedos del paciente con herramientas psicológicas o ansiolíticas.

 Elija el fármaco adecuado de acuerdo con la escala de dolor (EVA).

 Conozca el manejo de las reacciones adversas.

 Sea activo en el manejo del dolor, para evitar la cronificación.

 Aplique el concepto de analgesia multimodal, que significa utilizar medicamentos con diferente mecanismo de acción para disminuir efectos adversos y optimizar la analgesia.

Casos clínicos

Caso 1

El caso corresponde al de una mujer de 51 años de edad con antecedente de diabetes y manejo con insulina desde hacía 8 años, con enfermedad coronaria progresiva, quien requirió una intervención quirúrgica para el remplazo de una válvula cardiaca. Fue remitida a fase higiénica prequirúrgica, en la cual se le retiraron restos, y hubo raspaje y alisado radicular. Mencionó que su percepción de dolor era muy intensa, debido a su enfermedad. Al revisar nuevamente los antecedentes, se encontró que hace dos años le habían realizado otra exodoncia y había requerido ajustes de dosis de medicamentos, por aumento de la intensidad del dolor, el cual se controló dos días después.

Caso 2

Paciente de 30 años de edad a quien se le indicó exodoncia de terceros molares, por alteraciones en la mordida. El paciente se encontraba ansioso y desde antes del procedimiento mencionó su temor al dolor intenso que le han manifestado sus amigos, a quienes ya se les había realizado dicho procedimiento.

Caso 3

El caso es el de un niño de 7 años de edad que pesaba 22 kg en el momento de la consulta y quien ingresó con trauma dentoalveolar al caer desde su propia altura. En el examen clínico se le encontró una leve movilidad del incisivo central (el 21) sin signos de fractura, con laceración leve de la mucosa del área alveolar. Manifestaba dolor moderado.

Medicamentos no opioides

Acetaminofén (también se conoce como paracetamol)

Es un medicamento muy seguro con pocos efectos colaterales y de amplio uso. De hecho, es la base del manejo de cualquier tipo de dolor. Por el uso tan extenso y frecuente, los pacientes consideran que no es muy útil; sin embargo, la experiencia y la evidencia demuestran que puede controlar la mayoría de los dolores leves y moderados.

Indicaciones: cuando el paciente informa sobre antecedentes de hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico (ASA) o a otros antinflamatorios no esteroideos (AINE), con problemas de gastritis o úlcera gástrica, hipertensión arterial, asma, embarazo o que se encuentre con anticoagulación.

Contraindicaciones y advertencias: no se debe utilizar en pacientes con daño hepático. La dosis máxima diaria para aquellos pacientes que NO ESTÁN recibiendo otros medicamentos que contengan paracetamol (acetaminofén) es de:

 Más de 50 kg con factor de riesgo adicional a hepatotoxicidad, la dosis máxima NO DEBE EXCEDER los 3 g por día (6 tabletas de 500 mg).

 Más de 50 kg sin factor de riesgo adicional a hepatotoxicidad, la dosis máxima NO SE DEBE EXCEDER los 4 g por día (8 tabletas de 500 mg).

Se encuentra en presentaciones de tabletas de 500 mg y jarabe o suspensión de 150 mg, por cada 5 ml.

La dosis es de 500 mg cada 6 h para el adulto o de 10 a 15 mg por kilogramo de peso para el niño, también cada 6 h.

Para el niño del caso 3, tendríamos 22 kg por 15 mg. Entonces, serían 330 mg por cada dosis. La fórmula es la siguiente:

En conclusión, se le debe suministrar al niño, vía oral, 11 ml (medidos con jeringa), cada 6 h.

Los AINE poseen acciones analgésicas, antinflamatorias y antipiréticas. Los AINE selectivos de la cicloxigenasa (COX-1 y COX-2) se clasifican así:

 Salicilatos: aspirina y diflunisal.

 Derivados del ácido propiónico: ibuprofeno, naproxeno, dexketoprofeno, flurbiprofeno y ketoprofeno.

 Derivados del ácido acético: diclofenaco sódico y potásico o ketorolaco.

 Derivados del ácido enólico-oxicams: piroxicam.

 Otros analgésicos: dipironas-metamizol.

Advertencia: en general, no se recomiendan los AINE en los pacientes diabéticos, por el efecto que puedan tener estos medicamentos en la función renal, la cual ya está afectada por la propia enfermedad.

Ibuprofeno

Es una molécula catalogada como AINE, de amplio uso por su efecto tanto analgésico como antinflamatorio, útil en el manejo del dolor leve a moderado.

Contraindicaciones y advertencias: no se debe utilizar en pacientes con trastornos de la coagulación, porque puede prolongar los tiempos de sangrado.

Se debe utilizar con precaución en personas con gastritis o enfermedad ácido-péptica, porque aumenta la sensación de “ardor epigástrico”; además, en pacientes con úlcera gástrica o duodenal puede inducir sangrados.

Viene en presentaciones de tabletas o cápsulas de 200, 400, 600 u 800 mg, y suspensión o jarabe de 100 mg en 5 ml.

La dosis usual en el adulto es de 400 mg cada 8 h, y se puede llevar a 800 mg cada 8 h, dependiendo de la severidad del dolor.

Para niños, la dosis recomendada es de 10 mg por kilogramo de peso, cada 8 h.

Si volvemos a tomar el paciente del caso 3, entonces le deberíamos suministrar 10 mg por 22 kg, es decir, se suministrarían 220 mg.

Se formulan, entonces, 11 ml (vía oral) cada 8 h, medidos con jeringa.

Naproxeno

También es una molécula catalogada como AINE, por su efecto tanto analgésico como antinflamatorio, útil en el manejo del dolor moderado a severo.

Contraindicaciones y advertencias: no se debe utilizar en pacientes con trastornos de la coagulación, porque puede prolongar los tiempos de sangrado.

Se debe utilizar con precaución en personas con gastritis o enfermedad ácido-péptica, porque aumenta la sensación de “ardor epigástrico”; además, en pacientes con úlcera gástrica o duodenal puede inducir sangrados.

Su presentación se da en tabletas de 250, 500 mg y 550 mg. La dosis es de 250 mg a 550 mg cada 12 h.

En el mercado farmacéutico hay una combinación que mezcla naproxeno con un protector gástrico (esomeprazol). Este producto une el tratamiento analgésico, el tratamiento antinflamatorio y la protección gástrica. Está indicado para pacientes con artrosis, artritis reumatoide y espondilitis anquilosante. Proporciona alivio del dolor mientras reduce complicaciones digestivas y facilita el cumplimiento del tratamiento. Se presenta como comprimidos recubiertos que contienen 500 mg de naproxeno y 20 mg de esomeprazol. Se administra un comprimido cada 12 h.

Diclofenaco

Es un AINE cuya presentación se encuentra tanto en tabletas como en inyecciones. Debe usarse con precaución en pacientes con trastornos de coagulación y en personas con gastritis o enfermedad ácido-péptica, porque aumenta la sensación de “ardor epigástrico”. Además, en pacientes con úlcera gástrica o duodenal puede inducir sangrados.

La presentación en tabletas es de 50 y 100 mg. Las ampollas son de 75 mg.

Dosis: 50 mg cada 8 h o 100 mg cada 12 h.

Inyectado son 75 mg vía intramuscular para el manejo inicial del dolor, luego se continúa con las tabletas.

AINE selectivos de la COX-2, también denominados inhibidores de la COX-2 o coxibs: meloxicam, etoricoxib, nimesulide o celecoxib.

Meloxicam

Es una molécula catalogada como AINE, por su efecto tanto analgésico como antinflamatorio, útil en el manejo del dolor moderado a severo.

Contraindicaciones y advertencias: no se debe utilizar en pacientes con trastornos de la coagulación, porque puede prolongar los tiempos de sangrado.

Se debe utilizar con precaución en personas con gastritis o enfermedad ácido-péptica, porque aumenta la sensación de “ardor epigástrico”; además, en pacientes con úlcera gástrica o duodenal puede inducir sangrados.

Presentación: tabletas de 7,5 mg y 15 mg. Ampollas de 15 mg.

Dosis: de 7,5 mg a 15 mg cada 24 h.

Inyectable: una ampolla cada 24 h.

Etoricoxib

Los inhibidores selectivos de la COX-2 también pertenecen al grupo de los AINE, pero con menores efectos secundarios. Sin embargo, comparten el riesgo de sangrado y alergia cruzada. Son utilizados, sobre todo, en el posquirúrgico, por el menor riesgo de sangrado. No están recomendados en menores de 16 años de edad.

Presentación: tabletas de 60, 90 y 120 mg.

Dosis: de 60 mg a 120 mg cada 24 h.

Nimesulida

Es un inhibidor selectivo de la COX-2, por lo que también inhibe la biosíntesis de prostaglandinas mediadoras de la inflamación. Es muy útil en el manejo posquirúrgico. No está recomendada en menores de 12 años.

Presentación: tabletas de 100 mg.

Dosis: 100 mg cada 12 h.

Celecoxib

Es un AINE COX-2 que aun cuando se utiliza ampliamente en el manejo de las patologías reumáticas, también es útil en el manejo analgésico y antinflamatorio de las patologías dentales.

Presentación: cápsulas de 100 y de 200 mg.

Dosis: entre 100 y 200 mg al día.

Alertas sobre los inhibidores COX-2

Se debe tener en cuenta que, como efecto secundario, al inhibir la COX-2, se puede presentar la disminución de prostaglandina I-2 (PGI2), que tiene propiedades como antiagregante plaquetario y vasodilatador; de forma concomitante, se puede presentar una falta de inhibición de tromboxano A-2 (TXA2), que es un agente proagregante plaquetario. Estos dos efectos contrarios pueden afectar el equilibrio entre prostaglandinas protrombóticas y antitrombóticas, lo que favorecería la actividad protrombótica. Por lo tanto, se puede deducir que el uso crónico de los Coxibs puede aumentar el riesgo cardiovascular, al favorecer la actividad trombótica.

Analgésicos derivados de opiáceos (codeína)

La codeína es un derivado opiáceo con efecto analgésico y narcótico que reduce la percepción de dolor. Debe su efecto a la unión a los receptores de opioides en la médula espinal y el cerebro. Sirve para el manejo de dolores de intensidad moderados a severos. Al ser un derivado opioide, se tiene un gran riesgo de causar dependencia cuando es utilizado durante tiempos prolongados. Como efectos secundarios puede producir somnolencia, náuseas y visión borrosa, por lo que durante su uso no se recomiendan actividades que requieran ánimo vigilante, como conducción o manejo de maquinaria.

Codeína + acetaminofén

La codeína viene asociada con acetaminofén para brindar una sinergia en la analgesia, también denominada multimodal, por los diferentes mecanismos de acción de los dos medicamentos.

Presentación: tabletas de 8 mg y de 30 mg de codeína asociado a 325 mg de acetaminofén.

Dosis: de 8 mg a 30 mg de codeína cada 8 a 12 h, según la intensidad del dolor.

Codeína + diclofenaco

La codeína también se puede asociar con los AINE, a fin de potenciar los efectos analgésicos de los dos grupos de medicamentos. Téngase en cuenta que igualmente se pueden potenciar los efectos secundarios y los efectos indeseados.

Presentación: tabletas de 50 mg de codeína y 50 mg de diclofenaco.

Dosis: una tableta cada 8-12 h, según la intensidad del dolor.

Codeína + ibuprofeno

Esta es otra asociación entre un derivado opioide y un AINE. Igualmente, se deben tener en cuenta los efectos secundarios de uno de ellos.

Presentación: tabletas de codeína de 30 mg e ibuprofeno de 200 mg.

Dosis: una tableta cada 8 h.

Otras asociaciones con opiáceos (hidrocodona)

La hidrocodona es un derivado opiáceo con efecto analgésico y narcótico que reduce la percepción de dolor. Debe su efecto a la unión a los receptores de opioides en la médula espinal y el cerebro. Sirve para el manejo de dolores de intensidad moderados a severos. Al ser un derivado opioide, se tiene un gran riesgo de causar dependencia cuando se utiliza durante tiempos prolongados. Como efectos secundarios puede producir somnolencia, náuseas y visión borrosa, por lo que durante su uso no se recomiendan actividades que requieran ánimo vigilante, como conducción o manejo de maquinaria.

Hidrocodona + acetaminofén 5/325

La hidrocodona viene asociada con acetaminofén para brindar una sinergia en la analgesia, también denominada multimodal, por los diferentes mecanismos de acción de los dos medicamentos.

Presentación: tabletas de 5 mg de hidrocodona y 325 mg de acetaminofén.

Dosis: 5 mg de hidrocodona cada 6 a 8 h, dependiendo del dolor.

Hidrocodona + ibuprofeno 5/200

Esta es otra asociación entre un derivado opioide y un AINE. Igualmente, se deben tener en cuenta los efectos secundarios de uno de ellos.

Presentación: tabletas de hidrocodona de 5 mg e ibuprofeno de 200 mg.

Dosis: una tableta cada 8 h.

Otros opioides (tramadol)

El tramadol es un analgésico de acción central, agonista puro, no selectivo de los receptores de los opioides, que reduce la percepción de dolor. También debe su efecto a la unión a los receptores de opioides en la médula espinal y el cerebro. Sirve para el manejo del dolor, de moderado a severo. Al ser un derivado opioide, se corre el riesgo de causar dependencia cuando se utiliza durante periodos prolongados. Como efectos secundarios puede producir somnolencia, visión borrosa, náuseas y estreñimiento, por lo que durante su uso no se recomiendan actividades que requieran ánimo vigilante, como conducción o manejo de maquinaria.

Presentación: tabletas de 50 mg y de 100 mg, de liberación normal y de liberación retardada (long). Gotas de 100 mg en 1 ml (aproximadamente 40 gotas es un 1 ml).

Dosis: en presentación de liberación normal se pueden utilizar 50 mg cada 8 h o 100 mg cada 12 h. En la presentación retard se utilizan de 50 a 100 mg cada 12 h si la intensidad del dolor así lo exige.

En la presentación de gotas para el manejo del dolor agudo, se puede realizar titulación utilizando 5 gotas cada media hora hasta llegar a 20 gotas.

No se recomienda su uso en pacientes menores de 14 años.

Precauciones: la dosis máxima son 400 mg al día.

Tramadol + acetaminofén

El tramadol es un derivado opiáceo con efecto analgésico y narcótico que viene asociado con acetaminofén para brindar una sinergia en la analgesia, también denominada multimodal, por los diferentes mecanismos de acción de los dos medicamentos.

Presentación: tabletas de 37,5 mg de tramadol y 325 mg de acetaminofén.

Dosis: una tableta cada 8 h.

Tramadol + diclofenaco

El tramadol es un derivado opiáceo que también se puede combinar con un AINE, como el diclofenaco, a fin de potenciar su efecto analgésico.

Presentación: comprimidos que contienen 25 mg de tramadol y 25 mg de diclofenaco.

Dosis: un comprimido cada 8 h.

Precauciones: se deben tener en cuenta las precauciones para cada uno de los componentes.

Tramadol + ketorolaco

Esta es otra alternativa de mezcla de tramadol con un AINE.

Presentación: Gotas. Cada mililitro (40 gotas) contiene 50 mg de tramadol y 25 mg de ketorolaco. Tabletas: 25 mg de tramadol y 10 mg de ketorolaco.

Dosis: 20 a 40 gotas cada 8 h (máximo durante 5 días) o una tableta cada 8 h.

Otras combinaciones analgésicas

Tabletas que contienen:

 Acetaminofén de 250 mg más ASA y 65 mg de cafeína.

 Acetaminofén de 250 mg más 400 mg de ibuprofeno y 65 mg de cafeína.

 Acetaminofén de 500 mg más 65 mg de cafeína y Optizorb.

Dosis: en adultos y niños mayores de 12 años de edad, iniciar con 2 tabletas; luego 1 a 2 tabletas cada 6 h, según la intensidad del dolor. No deben excederse las 6 tabletas al día.

Resolución de los casos clínicos

Caso 1. En esta mujer con antecedente de diabetes y con enfermedad coronaria progresiva y que menciona que su percepción de dolor es muy intensa, debido a su enfermedad, se puede manejar como percepción dolorosa moderada, por lo que se puede iniciar con una mezcla de acetaminofén con derivados opioides. Se puede mantener durante dos o tres días de acuerdo con la necesidad de la paciente. No se recomiendan los AINE, por la posible afectación renal de este grupo de pacientes.

Caso 2. Teniendo en cuenta que la extracción de terceros molares es uno de los procedimientos que causa más dolor e inflamación en el posoperatorio, primero, se le puede sugerir el uso de hidroxicina como ansiolítico, desde el día anterior (véase el capítulo de sedación); después del procedimiento, se puede manejar con analgesia multimodal, utilizando una mezcla de ibuprofeno o diclofenaco con un derivado opioide, o se puede sugerir acetaminofén intercalado con un AINE.

Caso 3. Este niño con dolor moderado se puede medicar con acetaminofén o ibuprofeno en jarabe o suspensión, en dosis acordes con su peso. El tratamiento será durante 3 días y, preferiblemente, se debe volver a valorar para garantizar que no hay complicaciones del trauma.

Novedades

Por normativa internacional, en Colombia, desde 2017, se estableció que los medicamentos compuestos con acetaminofén deberán contener máximo 325 mg de esta sustancia (antes tenía una concentración de 500 mg). Se consiguen mezclas de acetaminofén 325 mg con codeína, tramadol o con hidrocodona (derivados opiáceos), lo cual es muy útil en el manejo del dolor moderado e incluso severo. También se debe tener en cuenta que puede producir somnolencia y trastornos digestivos como náuseas. Se utiliza una tableta cada 6-8 o cada 12 h, de acuerdo con la necesidad del paciente.

Escala analgésica

Dependiendo de la severidad del dolor, se pueden utilizar diferentes medidas terapéuticas.

 Dolor leve: acetaminofén o ibuprofeno.

 Dolor moderado: COX-1-2: naproxeno, diclofenaco, meloxicam, etoricoxib o nimesulida.

 Dolor severo: derivados opiáceos puros o combinados con acetaminofén o AINE. También se puede utilizar la analgesia multimodal, utilizando acetaminofén de 500 mg cada 6 horas e intercalando un AINE como ibuprofeno cada 8 h o naproxeno cada 12 h.

Esquemas terapéuticos para el manejo del dolor

La administración de analgésicos en la consulta dental depende de la situación clínica por la cual se consulta, del procedimiento realizado y de su condición sistémica. Para el manejo del dolor en odontología podemos utilizar la siguiente terapéutica escalonada:

1 Administración inicial oral de AINE o acetaminofén preoperatorio (analgesia preventiva o anticipada una hora antes) y postoperatorio durante 3 a 5 días.

2 Administración parenteral de AINE intramuscular inicialmente el primer día y posteriormente continuar con la vía oral.

3 Administración de AINE combinados con acetaminofén u opiáceos.

4 Administración de analgésicos de mayor potencia.

Bibliografía

1. Cliff K, Seymour R, Link P. Combining paracetamol (acetaminophen) with nonsteroidal antiinflamatory drugs: a qulaitatitve systematic review of for acute posoperative pain. Anesth Analg. 2010;110:170-9.

2. International Association for the Study of Pain [internet]. Disponible en http://www.iasp-pain.org

3. Michael A. The use of COX-2 inhibitors for acute dental pain. Jada. 2006;137:480-6.

4. Savage G. Preoperative nonsteroidal anti-inflammatory agents: Review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Rad. 2004;98(2):146-52.

5. Yamaguchi A, Sano K. Effectiveness of preemptive analgesia on postoperative pain following third molar surgery: review of literatures. Jpn Dent Sci Rev. 2013;49:131-8