Читать книгу Ранняя профилактика неврологических нарушений у детей. Практическое пособие - Н. А. Абрашина - Страница 11

У здорового новорождённого ребёнка верхние и нижние конечности согнуты в суставах, кулачки сжаты (эмбриональная поза). Это связано с физиологическим усилением тонуса мышц-сгибателей. Ножки приведены к животу и немного изогнуты, постепенно они выпрямляются. Малыш не является уменьшенной копией взрослого, все его органы находятся в непрерывном процессе развития. В течение всего первого месяца жизни все системы (костная, дыхательная, кровеносная, нервная, пищеварительная) продолжают «дозревать».

Кожа новорождённых очень тонкая, нежная, богато снабжена кровеносными сосудами, легко смещается; эластична благодаря достаточной подкожной жировой клетчатке; обильно снабжена рецепторами, железами выделения и секреции и выполняет важнейшие функции в организме (защитная, очистительная, дыхательная, терморегулирующая и осязательная), облегчая работу лёгким и почкам. Кожа новорождённого всегда должна быть чистой, поэтому ежедневные купания для младенца необходимы. Поверхность кожи связана со всеми внутренними органами многообразными рефлекторными связями. В первые годы жизни у детей интенсивно увеличивается число инкапсулированных рецепторов, особенно на участках кожи, подвергающихся давлению и вибрации (массаж и физические упражнения этому способствуют). Любое возбуждение, возникающее при раздражении того или иного рецептора, попадая в центральную нервную систему, широко в ней распространяется. Иррадиация тем шире, чем сильнее и продолжительнее афферентное раздражение.

Скелетная мышечная система у новорождённого анатомически сформирована и составляет 25% от всей массы тела. Новые мышечные волокна, вначале очень тонкие, не образуются, мышечная масса растёт за счёт утолщения существующих мышечных волокон. Сокращения мышц слабые и вялые. Мышцы удлиняются за счёт роста в зоне перехода мышечных волокон в сухожилие, где концентрируется наибольшее количество ядер. Между мышечными волокнами расположены кровеносные капилляры, связанные с мелкими внутримышечными артериями и венами. При гипертонусе напряжение в мышцах препятствует нормальному кровоснабжению и нервной проводимости. Мышечные спазмы блокируют движения суставов и приводят к изменению позы ребёнка. Напряжение в затылочной области связано с крестцовым отделом и приводит к ограничению движений ребёнка.

Нервный аппарат мышц к моменту рождения сформирован не полностью, что сочетается с незрелостью сократительного аппарата скелетных мышц. По мере роста ребёнка происходит созревание как двигательной иннервации фазных скелетных мышечных волокон (смена полинейронной иннервации на мононейронную, уменьшение площади чувствительности к ацетилхолину, в зрелых нервно-мышечных синапсах приуроченной только к постсинаптической мембране), так и формирование дефинитивных нервно-мышечных единиц. Происходит также образование новых проприорецепторов с концентрацией их на участках мышц, испытывающих наибольшее растяжение.

Костная ткань новорождённых содержит мало солей кальция, имеет порозное сетчатое строение, в ней много воды и мало плотного вещества, поэтому кости новорождённых отличаются упругостью, эластичностью и гибкостью (в связи с чем они легко деформируются). Кости новорождённых имеют богатую сосудистую сеть, что способствует хорошему кровоснабжению и энергичному протеканию процессов, обеспечивающих рост.

Кости черепа новорождённого тонки и гибки, закреплены эластичной соединительной тканью перемычек и перепонок, и легко могут принять другую форму (например, когда ребёнок лежит всё время на одной стороне). Швы между костями черепа формируются постепенно, а особое строение суставных поверхностей этих костей обеспечивает им хорошую подвижность, достаточно выражен лобный (метопический) шов между двумя половинками лобной кости.

Мозговой отдел черепа состоит из нескольких костей: затылочной, лобной, клиновидной, височной и теменной. Монолитная затылочная кость находится сзади, под теменной костью головы, у детей до 3—6 лет состоит из соединения 4-х частей: основной (базилярной), двух латеральных и затылочной чешуи, отделённых друг от друга полосками нежной, пластичной и способной деформироваться ткани. Эти 4 части будут постепенно сближаться друг с другом и окостенеют к шестому году жизни ребёнка, а у некоторых детей только к десятому году жизни. До окончательного окостенения эти части подвижны, скользят относительно друг друга, смещаются в сторону. Окостенев, они сформируют затылочное отверстие, через которое проходит спинной мозг, опускаясь из черепа вниз по позвоночнику. В черепе имеется несколько суставов.

Атлантозатылочный сустав (между первым шейным позвонком и черепом) укреплён связками, которые обеспечивают сгибание и разгибание (кивание головой) и боковое сгибание. Атлантоаксиальный сустав обеспечивает вращение атланта вместе с черепом вокруг вертикальной оси. Место соединения суставов наиболее уязвимо во время родов, когда могут случиться вывихи и подвывихи.

Парный височно-нижнечелюстной сустав соединяет нижнюю челюсть с нижнечелюстной ямкой и суставным бугорком височной кости. Движение в суставе происходит во всех трёх плоскостях: вверх и вниз, назад и вперёд, и вбок. Височно-нижнечелюстные суставы отвечают за все движения человеческого рта, помогают разговаривать и жевать. При травматическом напряжении мышц и подвывихе височно-нижнечелюстного сустава челюсти находятся в состоянии полуоткрытости. Нарушение баланса мышц приводит к значительным колебаниям из стороны в сторону при открытии или закрытии рта. Именно такая картина наблюдается у детей с ДЦП: асимметрия рта, затруднения в процессе жевания, глотания и произнесения слов.

Суставы головы оказывают сильное рефлекторное влияние на тонус всех мышц спины. Нарушение тонуса мышц, рефлексов и движений ведёт к нарушениям взаимоотношений и положения позвонков в разных отделах позвоночника, прежде всего, на шейном уровне, так как с него начинается взаимодействие врождённых и вновь развивающихся рефлексов при развитии движений ребёнка. Например, у ребёнка в первый месяц жизни начинает формироваться лабиринтный установочный рефлекс (ЛУР) с головы на шею, позволяющий поднимать голову ребенку, когда он лежит на животе. Смещение основания костей черепа, изменение положения затылочной кости при родовой травме может вызвать цепную реакцию. В этом случае позвонки шейного отдела, грудного и поясничного становятся неправильно, разворачивается крестец, тазовые кости, бёдра, голени, и деформация доходит до стоп, формируя неправильную установку – вальгус.

Главной отличительной особенностью черепа новорождённого является наличие родничков.

Роднички – это неокостеневшие участки перепончатого черепа, которые располагаются в местах формирования будущих швов. Именно благодаря этим участкам происходит существенное смещение самих костей черепа, что обеспечивает возможность прохождения головы плода по узким местам родовых путей. Всего 6 родничков: два лежат по срединной линии, четыре боковых.

Самый большой передний лобный родничок (2х2,5—3 см) расположен в виде ромба в теменной области по ходу швов на месте сближения двух половинок чешуи лобной кости и теменных костей новорождённого, зарастает на втором году жизни. В теменной области находится центр двигательного анализатора. Боковой передний родничок помещается в месте схождения лобной, теменной, основной и височной костей, а боковой задний – между затылочной и височными костями. Ко времени рождения малый и боковые роднички у большинства детей закрываются. Швы между костями свода черепа не сформированы, края гладкие, зубцы начинают формироваться на третьем году жизни.

Сроки зарастания родничка – важный диагностический признак, при нарушениях нужна консультация педиатра.

Все кости черепа действуют синхронно, имеют единый ритм движения, совпадающий с ритмом спинномозговой жидкости (ликвора). Череп в зависимости от краниосакрального ритма меняет свою форму. Почувствовать этот ритм может только опытный, тренированный специалист. Череп и крестец соединены между собой твёрдой мозговой оболочкой, поэтому движения в черепе передаются и крестцу, вместе они работают как единое целое, помогая циркуляции спинномозговой жидкости вокруг мозга и поступлению её вниз, в крестец, мягкие движения которого синхронны пульсации черепа. Нарушения краниосакрального ритма могут быть факторами многих расстройств организма, в том числе детского церебрального паралича [31].

Таким образом, правильное положение костей черепа обеспечивает их подвижность и нормальный ритм движения. Если кости черепа наезжают одна на другую, это, в свою очередь, может ограничивать венозные структуры внутри черепа и в результате приводить к снижению объёмов кровоснабжения мозга. Эти структурные изменения могут влиять на функции мозга и ствола мозга.

Между затылочной и лобной костями под кожей расположена сухожильная широкая пластина – шлем. Она плотно сращивается с волосистой частью и рыхло – с надкостницей черепных костей. К передним отделам шлема относят лобное брюшко, к задним – затылочное. Сухожильный шлем и части волокон, связанные с ним, получили название надчерепной мышцы головы.

Мягкие покровы головы у новорождённых отличаются тонкостью и нежностью, хотя подкожная жировая клетчатка развита довольно хорошо. В подкожной клетчатке лобно-теменно-затылочной области, в отличие от взрослых, мало соединительнотканных перемычек, идущих от кожи к апоневротическому шлему. Они очень нежные. Апоневроз очень тонкий. Толстая сочная надкостница сращена с черепом только по ходу швов, в других местах она легко отслаивается от костей. В мягких покровах черепа много сосудов, особенно венозных, которые анастомозируют с венами лица [32, 33].

Лицевой отдел головы у новорождённых отличается слабым развитием костей, особенно нижней челюсти. Последняя состоит из двух половинок с недоразвитой альвеолярной частью, поэтому длина лица значительно меньше его ширины. Мышцы лица как жевательные, так и мимические, плохо развиты, тонки и мало дифференцированы. Артерии лица новорождённых начинаются ниже, чем у взрослых, мало изогнуты и более полого направлены вперёд и вверх на лицо. Вены лица отличаются обилием анастомозов между собой и глубокими венозными сплетениями глазницы, крылонёбной ямки. Лимфатические сосуды лица немногочисленны, ориентированы в сторону мочки уха и в поднижнечелюстную область. Глубокие лимфатические сосуды следуют к глубоким лимфатическим узлам, расположенным по ходу крупных кровеносных сосудов шеи.

Височная ямка относительно мала, она заполнена слаборазвитой височной мышцей. Височная фасция состоит из двух очень тонких пластинок. В височной области коры локализуется корковое представительство вестибулярного анализатора, отвечающего за перераспределение тонуса мышц, направленных на установление исходного положения тела.

Шея имеет тонкие и рыхлые кожу, подкожную жировую клетчатку и фасции. В межфасциальных щелях и пространствах, окружая сосуды и нервы, залегает рыхлая жировая клетчатка, которая допускает значительное смещение органов, сосудов и нервов при движениях головой.

Позвоночник новорождённого почти целиком состоит из хряща, не имеет изгибов, постепенно замещается костной тканью, хрящ при этом разрушается. Кости разных отделов скелета завершают своё формирование в различное время. Окостенение позвоночника происходит постепенно и завершается к 20—25 годам. Утолщение кости происходит вследствие наложения нового костного вещества со стороны надкостницы. Соединительнотканная оболочка, из которой состоит надкостница, богато снабжена кровеносными сосудами и нервами, которые обеспечивают рост кости, её утолщение. Для роста костей очень важен витамин А, при его недостатке происходит сужение сосудов надкостницы, и кость перестаёт расти. Соединение позвоночника с черепом допускает движения вокруг трёх осей, как в шаровидном суставе: разгибание (полуостистая мышца головы, ременная мышца головы, трапециевидная мышца) и сгибание (грудино-ключично-сосцевидная мышца и лестничные мышцы), вращение (полуостистая мышца головы) – вокруг фронтальной оси, боковой наклон в разные стороны – вокруг сагиттальной оси, ротацию вправо и влево – вокруг вертикальной оси.

Таз новорождённых состоит из отдельных несросшихся костей. На поверхности подвздошной кости имеется суставная поверхность для сочленения с крестцом.

Суставы новорождённых в большинстве подвижны в нескольких плоскостях, но изолированные суставные движения не свойственны ребёнку раннего возраста. Коленный сустав сформирован ещё не полностью и находится в состоянии сгибания. Мышечное напряжение и двигательные расстройства, как следствие родовой травмы, ухудшают кровоснабжение и иннервацию тканей. Напряжения в мышцах приводят к изменению в суставах – положение тела изменяется. Мышечные спазмы являются причиной блокирования суставов и приводят к ограничению движений. Блокирование в одном участке позвоночника вызывает функциональные напряжения в отдалённых областях. Наибольшее значение в этом смысле имеет блокирование в ключевых регионах: шейно-головном, шейно-грудном, грудопоясничном, пояснично-крестцово-подвздошном [34].

Во время естественных родов младенец получает мощную проприоцептивную стимуляцию, которая «запускает» многие процессы в организме. При нарушении проприоцептивной чувствительности у ребёнка наблюдается задержка моторного развития, неловкость в движениях, нарушение координации, ходьба на носочках, проблемы в артикуляции.

«В случае идиопатического сколиоза и асимметрии позвоночника уменьшается точность проприорецепции верхних конечностей» [35].