Читать книгу Anorexia, bulimia y obesidad - Patricia Cordella - Страница 10

CAPÍTULO 1

Cómo me hice esclava de este tormento

“Como tú no comes nunca

de esto no comprendes nada

te hago caso algunas veces

cuando hablas como hablabas

cuando eras de carne y hueso

y vivías en las casas.

Ahora las gentes dicen

que eres cosa trascordada”.

Fragmento poema Tórtola, de Gabriela Mistral

1. La configuración de la solución anoréxica

Llamaremos solución anoréxica al intento de autonomía que realiza un individuo a través del control de la ingesta alimentaria. Ser autónomo fisiológicamente significa constituirse como un ser vivo capaz de ser una unidad autopoiética1 y autorregulada que pueda, sin embargo, acceder a la regulación relacional y sostener la autonomía en un campo vincular complejo. Esos son los objetivos de la maduración.

La solución anoréxica que está disponible en la noósfera2 se acopla con los ideales de contemporáneos donde la imagen ha tomado supremacía. Así, la primera lectura disponible en la superficie de este sistema de significados parece sugerir que la felicidad estaría más bien en “lucir”, es decir, en “parecer” alguien que desgastarse en “ser”. La iconografía propone identificarse con fotos o imágenes de video que pertenecen al dominio de lo muerto, de lo helado, de lo trucado, que para un ser vivo son imposibles de lograr. La solución es, por tanto, una pseudosolución.

Parte del proceso de autonomía es salir del ambiente familiar a buscar otras formas de entender y por lo tanto de interactuar con el ambiente; cada tiempo y cultura tienen sus problemáticas y sus soluciones. Problemas y soluciones suelen compartir el modelo de articulación que les otorga significado. Circula en nuestros días la idea de que ser exitoso (admirada y rebelde como un rock star, delgada y hermosa como una modelo de pasarela, adinerada y desenfadada como una celebrity) sería “ideal”. Por otra parte, el ideal propuesto por los padres durante mucho tiempo ha sido el de “hijo tranquilo, obediente, estudioso, abnegado y sonriente”. Estos dos polos “ideales” y antitéticos se presentan como un desafío a la integración durante la adolescencia, que es el momento más sensible para simular, probar, copiar y finalmente identificarse con modelos y “modos” deseables.

La solución anoréxica propone un plan muy rígido, articulado y coherente (“si puedes ser muy flaca, puedes todo”) apelando a los mecanismos de control más extremos sin importar las consecuencias físicas. Es una solución a ultranza donde se juega el todo por el todo. Se apuesta la vida a cambio de la muerte en vida. El paciente parece encontrar un eje organizador en esta solución de modo que la restricción, el conteo de calorías, el peso diario y hasta el uso de medicamentos en forma oculta pasan a ser un buen motivo capaz de sostener el sentido de la existencia. ¿Es que acaso había perdido el sentido? Como veremos en los casos clínicos, los pacientes tienen historias donde la sobreinvolucración con la madre, el padre o la relación de ambos los tenían en prisiones emocionales, como capturados para fines otros, como utilizados en batallas por patrias que no les pertenecen. Un modo de escapar del juego impuesto sería esta solución, que no es más que una ilusión de solución, porque dadas las consecuencias físicas que trae la baja de peso, los pacientes quedan aún más capturados por el sistema familiar. Ahora, enfermos, el sistema los tiene que cuidar. Los declara formalmente dependientes, inoperantes del cuidado de sí mismos.

El guion anoréctico es posible encontrarlo circulando por la red. Existen sitios de ayuda dirigidos a las iniciadas donde se les entregan tips para sostener su “modo de vida” abogando, incluso, a la libertad de elegir esta forma de vida como si se tratara de una opción vocacional, una especie de claustro ascético de libre elección. Frases como “la delgadez es todo”; “el control es lo único que ordena el caos”; “quiero ser una flaca perfecta”; “amo mis huesos”; “Ana3 te hace”; “si como algo, como todo, por eso no como nada”; “un momento en tus labios, para siempre en tus caderas”; “moriré para ser perfecta”; “quiero que me mires desaparecer”, etc., operarían como impulsores de esta solución.

Junto con esto hay un guion en el otro extremo, en el de la dependencia, que no ha sido escrito ni editado como el anterior, y que en palabras diría algo como “sonríe, eso le gusta a tu mamá”; “ calla, si hablas, todo se destruye”; “haz creer que obedeces cuando no puedas someterte”; “sométete cuanto puedas al control de lo que sea”; “ sé perfecta hija, perfecta hermana, perfecta estudiante, perfecta esposa, sufre si eso no ocurre”; “ la mejor medición de tu control es la balanza”; “si pesas poco, todo está bien”; “si pesas poco tienes la situación bajo control”; “ tu familia merece tu perfección”.

Estos guiones del ser son rígidos, orientados a metas, y se viven en solitario. Cuando el guion se hace cargo del cuerpo de la paciente ella vive como ocupada por este mandato y aparecen signos como la sonrisa anoréxica. Esta sonrisa es permanente y estática, no se ajusta al estado emocional de la paciente ni es empática con el interlocutor, es como la sonrisa que tienen los presentadores en televisión, no está destinada a realizar contacto social verdadero, sino más bien a producir aceptación y simulacro de felicidad o bienestar. Frecuentemente va acompañada de posiciones corporales que, aunque incómodas, muestran control en el cuerpo. Recuerdo una paciente sentada durante toda la sesión afirmando la punta de un codo en el sillón como si quisiera obtener un ángulo fotogénico particular de su cuerpo, aunque en la realidad no había fotógrafo sino terapeuta y la situación no era una sesión fotográfica sino psíquica. Parecía imposibilitada de escapar de su celador interno quien, al parecer, controlaba todo movimiento que pudiera desplazarla fuera de la imagen decretada como perfecta.

Controlar la ingesta y con ella el peso y la imagen entusiasman como un buen modo de proponerse al otro. La paciente puede hasta sentir vergüenza de su cuerpo y prefiere aislarse antes que evidenciar las carencias que suponen no haber alcanzado lo que otros esperarían. Sin embargo, ya sabemos que esto es en la franja más superficial. A un nivel más profundo, lo que sucede es que la paciente no está segura de ser alguien que pueda estar en el mundo, moverse con libertad y resolver las dificultades que ocurran en estas exploraciones. Entonces cree, le cree al sistema que la hipnotiza haciéndola pensar que delgada, sonriente y exitosa se acerca a ser feliz.

Como se puede comprender, esta construcción psíquica es precaria y no hace más que complicar el problema, pues tiene gravísimas consecuencias físicas. Ahora no sólo no tenemos un buen aparato mental, sino que, dados la desnutrición o los desequilibrios hidroelectrolíticos de los vómitos o el uso crónico de laxantes, el sistema cerebral se torna inestable y con ello se exacerban los problemas de ánimo y angustia. Esta es la razón probablemente de la frecuente comorbilidad en los trastornos de alimentación. Entre el 50% y el 75% de las pacientes en solución anoréxica tienen antes, durante o después del cuadro, síntomas depresivos (distimia, depresión) que requieren tratamiento, y el 4% al 6% (hasta el 13%), trastorno bipolar. Los síntomas de ansiedad toman las formas de fobia social y trastornos obsesivos compulsivos (sobre un 25%). El abuso de substancias, como una forma de evadir estas sensaciones, alcanza entre el 30% al 37% en las bulímicas y 12% al 18% en las restrictivas. Entre los trastornos de personalidad (se estiman entre 42% a 75%) son más frecuentes los de tipo borderline y obsesivo4.

La solución anoréxica es un modelo de comprensión que nos permite posicionarnos en el continuo de la patología y saber qué hacer en cada situación, como veremos más adelante. Todo trastorno de alimentación tiene una base psíquica e iremos viendo cómo ocurre que una idea acerca de cómo ser va ocupando el cuerpo.

La solución anoréxica propone reparar la angustia a través del control de la ingesta utilizando el tubo digestivo como aliado. Tanto la restricción como la expulsión de alimentos en la bulimia usarán mecanismos psíquicos y físicos para lograr su objetivo con el peso. Los mecanismos psíquicos a los que se apela corresponden a los llamados obsesivos, donde se propone controlar la vida física (perceptual, emocional, fisiológica) con ordenamientos (órdenes, rituales) que acotan la vivencia a un restringido número de situaciones posibles. Estas, por su reducido número y sencillez, hacen posible manejar la vida psíquica dentro de estrechos rangos y no variar equilibrios afectivos (físicos-emocionales).

Sin embargo, el control de la ingesta no es algo que pueda sostenerse en el tiempo, a no ser que se asiente en una personalidad obsesiva que sólo maneja de este modo las situaciones vivenciales. Con frecuencia, es justamente la caída temporal (en las anorexias purgativas) o permanente (en las bulimias purgativas) de los mecanismos de control lo que va configurando los distintos tipos de anorexia. En cambio, en los binge-eating y la obesidad estos mecanismos no funcionan del todo y la primacía la toman los digestivos.

Los mecanismos que utiliza el tubo digestivo para regular la angustia son más básicos que los psíquicos, ya que están en el nivel orgánico, más cerca del instinto y de los procesos comunes a los seres vivos. Estos modos de regulación de angustia son los utilizados desde el inicio de la vida y se encuentran unidos a la presencia de la madre, quien hace la estimulación en cada alimentación.

El tubo digestivo es estimulado por los alimentos como si se tratara de una piel interna que recibe en su superficie el contacto con otro que en los orígenes de la vida es la madre o los productos del cuerpo de la madre (leche materna o los alimentos que ella proporciona). Esta sensación queda inscrita muy cercana a la vivencia de protección, sostén y cuidado. Comer es un acto que disminuye la angustia, posiblemente porque además se activan otros mecanismos metabólicos como el aumento de la glicemia y el almacenamiento de energía, que facilitan la sensación de bienestar. Seguramente por esto el juego entre la sensación de lleno/vacío es un juego primero propio del tubo digestivo y luego del psiquismo. Estómago lleno tiene un significado parecido a madre cercana, lo cual desactiva los sistemas de alarma y sostiene un equilibrio.

Los pacientes en solución obesa (para mencionarla como opuesto) no controlan la ingesta para dominar la angustia, sino, por el contrario, la aumentan para controlarla. Ellos, al conectarse con el tubo digestivo, logran desconectarse de sí mismos, lo que es una solución eficiente a corto plazo. En todo atracón, por ejemplo, hay una focalización de la conciencia como la que sucede en estados disociativos transitorios y que le permiten a la paciente no sólo borrar la angustia sino cualquier otro estado afectivo de valencias positivas o negativas. La paciente usa el alimento como droga ya sea para buscar placer o para calmar la ansiedad de la privación.

Tanto la solución anoréxica como la solución obesa son configuraciones que buscan la sanidad tropezando con la patología y que tienen funciones paralelas confluentes en un tema común: “el pesar” (que será tanto el pesar del cuerpo, como el de las relaciones, y el del fracaso del bienestar). Configuraciones que tratan de regular las sensaciones disfóricas (angustia, depresión, vacío, confusión) con un psiquismo que no alcanza a sistematizarlas, aunque utilice el mecanismo básico del control/descontrol en la ingesta.

A la solución anoréxica se llega por caminos orgánicos (dietas); psíquicos (angustia, depresión); relacionales (traición de uno de los padres a la alianza que sostenían en la infancia), y compromete tan globalmente al paciente que estando en solución anoréxica se presenta un estado vivencial característico que es independiente de aquello que lo activó, del sistema que lo mantiene y de las características estructurales de su subjetividad.

La adolescencia es un momento de reestructuración del psiquismo y por lo tanto de vaivenes emocionales, y será el período de mayor riesgo para que ingrese la solución anoréxica como regulador patológico de la angustia. Las mujeres, a su vez, están más expuestas que los hombres a tomar la solución, dadas sus características fisiológicas y psíquicas constituyentes. El modelo de las cinco fases propuesto es, además, una guía de intervención terapéutica. Cada fase presenta un tema a resolver y en cada una el equipo se configura de diferente modo para hacer una relación terapéutica eficiente.

2. Un modelo para comprender

Como una forma de ordenar el proceso del enfermar y las formas de intervención en las patologías del comer, hemos separado la construcción de esta patología en cinco fases sucesivas, de pronto superpuestas y dinámicas, como todo sistema vivo.

Las cinco fases son como estaciones de ingreso y acceso. Siendo este orden muy útil, no es completamente cierto. Hay más superposiciones, tramos, saltos de los que un modelo puede incluir. Sin embargo, hace coherente la información, la toma de decisiones y los accesos terapéuticos. El modelo de las cinco fases ha sido muy funcional, especialmente para comprender la anorexia restrictiva. Ya veremos que la bulimia puede surgir luego de un período restrictivo, aunque en otras ocasiones la solución se busca en la expulsión. Ambas de todas formas mantienen el malestar emocional general, un monto de afectos negativos no elaborados psíquicamente y una búsqueda de control de la imagen.

2.1. Los desencadenantes relacionales

¿Qué configuración vivencial es posible reconocer en la niña y su familia cuando aparece el cuadro clínico?5

Eventos que se repiten entre las historias de las pacientes:

a. Duelos (en todas sus formas):

 Muerte de parientes, incluso de la familia extensa lejana (onda expansiva del duelo)6 o de amigos de la familia cercanos.

 Suicidios, a veces callados por una o dos generaciones de la familia, que funcionan como secretos y generan cuadros depresivos o acting del mismo en algún adolescente.

 Separaciones entre matrimonios cercanos que activan temores de separación en la familia propia.

 Traslados de la familia o de algún miembro lejos del domicilio.

 Comienzo del nido vacío con alejamiento de algún hermano.

 Alejamiento emocional de algún adulto significativo.

 Cesantía del padre.

 Catástrofe familiar (grandes incendios, terremotos, huracanes).

 Aparición de los caracteres sexuales secundarios y especialmente la aparición de la menarquia.

 Cambios en el grupo de amigas.

 Fracturas emocionales importantes con amigas o parejas

 Fracaso escolar.

b. Trastornos graves de la relación parental:

 Reconocimiento del conflicto parental.

 Descubrimiento de infidelidad de uno de los padres.

 Amenaza de separación de los padres.

El desencadenante puede seguir activo, haberse encapsulado, haber mutado a otros síntomas o estar en vías de resolución. Este sistema corresponde no sólo al evento sino a los significados asignados a cada uno de ellos. La adolescente suele no relacionar estos eventos con el motivo que desencadena su baja de peso. Ella más bien los explica por el deseo de belleza o la necesidad de indicación médica, como veremos en la fase uno del modelo. Generalmente es algún miembro de la familia quien aporta estos datos.

2.2. Las cinco fases del modelo

Cuadro Nº1: Fases del modelo. Características y función de cada una
FASE	Característica	Función
UNO	La baja de peso	Sumarse a la construcción de la identidad
DOS	El reconocimiento	Centrar la autoestima en la imagen corporal
TRES	La protesta relacional	Mantener la oposición a comer como una forma de individuación
CUATRO	La protesta del cuerpo	La fisiología decide disminuir toda actividad
CINCO	La protesta psíquica	El aparato mental focaliza un solo deseo delirante: el peso

2.2.1. Fase uno. La baja de peso: sumarse a la construcción de la identidad

La identidad es una entidad abstracta que sirve de referencia, modulador de impulsos y deseos. Propone un límite con otros a través de la diferencia y sirve de referente y certidumbre al momento de elaborar la experiencia vital.

Todos tenemos la vivencia del “yo soy” como una continuidad y, a la vez, un sistema de ajuste emocional y relacional7. La mismidad se construye desde un censor inicial: el cuerpo. A través de la percepción, la sensorialidad y la movilidad, el cuerpo va organizando las experiencias en recuerdos de sí mismo y de la relación que tenemos con otros, de modo de construir una representación de lo que somos y de lo que son los otros para nosotros. Esto nos permite movernos entre otros cuerpos y objetos reconociendo nuestras dimensiones.

Saberse cuerpo sólido, materia organizada y medible nos permite sumar a la representación de sí mismo la imagen especular. Durante la vida, esta imagen será sometida a cambios estéticos. Bajar de peso puede tener objetivos estéticos o saludables que podemos clasificar en dos grupos de motivaciones: por indicación médica o por deseo.

 Por indicación médica: (a) Dieta hipocalórica debido a obesidad o sobrepeso. (b) Dieta por gastritis o infección intestinal. (c) Dieta por enfermedad crónica, como resistencia a la insulina, diabetes, colitis ulcerosa o enfermedad celíaca.

 Por deseo: (a) De seducción. (b) De pertenencia al grupo de pares.

Especial importancia para los trastornos de alimentación tendrá el periodo de la pre-pubertad. La generación que aspira a reproducirse está inquieta y quiere calzar con un cuerpo que sea buscado para fines sexuales. Así, investiga nuevas sensaciones, movimientos y formas de ornamentación. Descubre el cuerpo como objeto material, medible, y como lugar de representación, para sí y para otros. El cuerpo pasa a ser un volumen que despierta asociaciones psíquicas. Sabe que, si logra moverse, gestualizar, vestirse como los íconos de su generación, tendrá más éxito y entonces imita, copia, reproduce, e incluso va más allá de los signos y los modos establecidos, rompiendo los límites, develando lo oculto y tapado; lo negado, pero latente. Entonces, la generación crea sus signos y se los apropia. Entre las experiencias corporales está la ingesta, el hambre, la saciedad, el insomnio, el cansancio que los adolescentes desean aprender a administrar por sí mismos rescatándolos de la gerencia de los padres.

Por otra parte, está la imagen y la sensación de control que se adquiere en las múltiples ocasiones que un adolescente se planta frente al espejo. Allí es posible copiar y ajustar los ángulos óseos, tensiones y relajaciones musculares en el cuerpo; gestos faciales; posiciones de extremidades (una pierna más adelante que la otra, la cadera desbalanceada, las manos ocultas o expuestas), que conforman el infinito universo de la presencia física comunicante: soy recio, soy tímida, soy audaz, estoy enojado, estoy en contra no importa de qué. Como lugar de re-presentación, el cuerpo8 pasa a perderse en el deseo de los otros. El cuerpo adquiere narrativas: el cuerpo-dato de la medicina transformado en imágenes o rangos; el cuerpo-fisiológico, que es el que se enferma, siente frío o calor, suda, tose, duerme y sueña; el cuerpo-escénico, que es el que se dispone a la representación social; el cuerpo-erótico, dispuesto al contacto, y finalmente la supra categoría: la imagen corporal.

La belleza es una propiedad apetecible, reproducible y variable que se repite de muchas formas a través de toda la historia de la humanidad9. La imagen es por definición una intervención a la realidad. Desde los griegos, los cuerpos han sido matematizados buscando la armonía como resultado del estímulo cerebral. El número áureo en el Renacimiento y, antes que eso, en las esculturas griegas, muestra un cuerpo (masculino o femenino) con proporciones imposibles para un cuerpo real y vívido. Ya los griegos obtenían los resultados del fotoshop haciendo distorsiones en sus esculturas (literalmente torciendo los cuerpos al esculpirlos en ángulos que por la estructura del cuerpo humano son imposibles de conseguir en la realidad). Sus fines tenían relación tanto con el placer y el salto al espíritu que produce la belleza, como con honrar a dioses o reyes.

Todos queremos pertenecer al concierto común consensuado y en este está decidido cómo tienen que lucir los cuerpos. La experiencia de una dieta en la cual se baje de peso es una experiencia conocida para muchos y las gratificaciones son varias: sensación de control corporal por la holgura de la ropa, comodidad en las posturas, mayor éxito social, aumento de la autoestima.

La fase uno por lo tanto es aquella donde se hacen ajustes a la identidad (a ese que siento que soy) a través del control del peso y esto es culturalmente considerado no sólo como algo normal, sino deseable. Quien ajusta la silueta al ideal fijado, logra regular la autoestima a través de la imagen y con eso balancear su bienestar. Hasta aquí podemos decir que funciona la salud, es decir, se está funcionando sanamente y aún no hablamos de patología.

Objetivo terapéutico: Intervenciones preventivas. Psicoeducación de riesgos a profesores, profesionales de la salud e incluso padres. La prevención está en el nivel vincular más que en el alimenticio.

2.2.2. Fase dos. El reconocimiento: centrar la autoestima en la imagen corporal

Una vez que el peso saludable se alcanza y ahora que está “delgada”, su cuerpo es portador de un deseo colectivo. Al ser valorada, esta vez por su silueta, la angustia disminuye. Se siente aceptada, deseada, admirada. La imagen pasa a ser toda una actividad que la satisface y la opone a los deseos parentales de administrar el cuidado a través de la alimentación. La imagen va quedando a cargo de regular el bienestar general. Se cumple la sencilla ecuación de la no relatividad: “éxito + belleza = felicidad”.

Sin embargo, la imagen corporal es una sensación cambiante conectada con el ánimo, el acontecer, las angustias, la competencia sexual. La imagen de sí mismo está atada a las formas del cuerpo y parece adquirir valor si se acerca al ideal. Lo ideal es por definición algo que no se alcanza, algo hacia lo cual se tiende. Es por tanto una dirección, un sentido que promete ser alcanzado, pero que, fugaz, no se deja atrapar.

La imagen corporal de sí mismo suele no calzar con la imagen que otros tienen de uno mismo. Ellos toman la presencia de ese sí mismo y dejan que despierten deseos, impulsos, memorias. Construyen una imagen del otro que va mucho más allá de solo una silueta. La paciente quisiera controlar con su silueta la imagen que otros tengan de ella para que le afirmen que ha logrado acercarse al ideal, pero no es posible ya que esta construcción depende de las experiencias de quien la recibe tanto de quien la entrega.

La restricción alimentaria en esta fase permite tener experiencias corporales relacionadas con el incremento de la alerta que ocurre en el organismo al activarse la alarma de “no hay suficiente alimento en el entorno”. Esto activa el eje noradrenérgico de modo que aumenta la velocidad de procesamiento cognitivo; la necesidad de búsqueda; el campo perceptual y revisión del entorno; la actividad y el tono muscular disponiendo a escapar o atacar; la inhibición emocional. Por otra parte, hay una disminución de la necesidad de alimentos, todo lo cual produce un estado de euforia transitoria.

Este modo fisiológico requiere un aumento del control inhibitorio sobre los sistemas que pondrían en riesgo vital al organismo y requerirá de un aprendizaje desde el control: desear no desear el alimento. Activada la alarma, la libido se desactiva, presumiblemente para evitar la reproducción que implicaría un gasto energético imposible de sostener bajo las condiciones dadas. Se trata entonces de funcionar fisiológicamente en modo pre-reproductivo o, dicho de otra manera, volver a configurar modos infantiles de experiencia vital.

En la fase dos, la niña aún está libre de optar por variadas soluciones para lograr su independencia, además de administrar su imagen a través del peso y la ingesta. En la fase dos se ha logrado la imagen requerida y, a través de ella, el re-conocimiento social buscado como regulador de autoestima y bienestar. ¿Qué hace que logrado este objetivo en algunas niñas continúen la restricción y/o aparezcan las purgas? ¿Cómo se pasa a la fase tres? Es decir, ¿quiénes son las que pasan el umbral hacia la patología? La patología se iniciaría cuando la niña descubre que estas sensaciones y esta silueta, que le han permitido bajar de peso, la gratifican a tal punto que empieza a utilizarlas como organizadores psíquicos de forma preferente y rígida.

Dejar que sobre el peso recaiga la responsabilidad de la imagen y el control, así como el de la administración psíquica de los estados emocionales es una solución precaria y físicamente peligrosa que baja la calidad de vida o lleva a la muerte. Es la hipérbole de estas actividades la que hará de esto una patología, como lo veremos en la fase tres.

Objetivo terapéutico: Terapia Individual. Regulación del ánimo y el afecto. Trabajo con la autoestima. Trabajo con las relaciones con pares y eventuales parejas.

2.2.3. Fase tres. La protesta relacional: manteniendo la oposición a subir de peso como forma de individuación10

La protesta relacional pone en interdicción el cuidado parental. ¿Cómo lograr ese equilibrio entre contener y soltar que permita al paciente decir a sus cuidadores “donde tú eras, yo debo advenir?” (parafraseando el famoso Wo es war soll Ich werden de Freud traducido por Lacan). Es decir, pasar de ser eso que los padres propician a lo que ella decida ser.

En esta fase suelen aparecer síntomas parciales, posiblemente porque la alerta genera el efecto Minnesota11. El temor de subir de peso se apodera de la paciente y organiza su vida psíquica y relacional. El temor toma su forma a través del tema del peso, el cuerpo y la imagen. Esto en una ilusión de poder controlarlo. El temor es un sentimiento muy primitivo que se despierta ante depredadores o a catástrofes. La paciente vive la experiencia emocional primitiva de una catástrofe y eso la hace buscar defensas psíquicas muy primitivas también. Es decir, hay poca elaboración, articulación con la realidad. El temor a la desprotección, intromisión, disolución, fragmentación, caída, daño, enfermedad, muerte se presentan con un solo ropaje (el peso y la imagen) que parece ofrecer una solución (bajar de peso). Inicialmente los temores son innominados y requieren de un proceso de interpretación que los vaya desplazando hacia territorios que por estar simbolizados van siendo modificados. Este es el gran trabajo de la terapia. Unir las sensaciones corporales a imágenes o palabras que la hagan comunicable, representable.

A pesar del riesgo físico, la paciente insiste en su solución como un náufrago que se toma a su tabla para flotar. Considera riesgoso comer y justamente la restricción y/o los vómitos han activado aún más su sistema de alerta. Está con altos niveles de angustia, con lo que se produce el círculo patológico de angustia-restricción/vomito-angustia. En esta fase, la pregunta esencial es ¿por qué dejar de alimentarse a pesar del riesgo? ¿Por qué con tanta voluntad? Sólo es posible entender esto si suponemos que la psiquis está utilizando el cuerpo para la supervivencia de este individuo. La dicotomía cuerpo/mente ha sido llevada a su máxima expresión disociativa. Sostener la imagen será entonces equivalente a sostener el equilibrio psíquico.

La paciente considera como algo muy íntimo esta decisión, pues devela las dificultades de sostener el bienestar que ha ocultado durante el desarrollo. Ella no quisiera variar en nada la definición de sí misma en la familia, pues intuye que un cambio de posición movería la estructura y con ella todas las relaciones, incluida la conyugal. La función de la hija en la pareja es inconsciente y le pesa. Por esta razón algunos autores han planteado que la paciente con trastornos de alimentación se “sacrifica” por la familia”12. Es decir, gracias a que está enferma y la preocupación recae en hacerla subir de peso, la familia puede seguir ajena a sus dificultades de fondo y la paciente sosteniendo una cohesión ficticia. El terror asociado al cambio será la supuesta desintegración de la familia. Esta es una de las razones por las que la paciente ofrece tanta resistencia al tratamiento psicoterapéutico. ¿Qué ha sucedido en el desarrollo mental de este ser humano que tiene tanto terror y debe recurrir a medidas tan extremas?

Este es el centro de la comprensión de dicho trastorno.

La unidad madre-hijo supone que una fisiología adulta se acoplará al recién nacido para asegurarle la supervivencia. Las conductas de apego han sido estudiadas desde la etología y sabemos que se requiere de una empatía sobreinvolucrada para asegurar la madurez fisiológica de la cría, como lo han notado Lorenz, Bowlby13 y Ainsworth. Diferentes eventos vitales que afectan la historia de esta díada pueden mantener la dependencia mutua tramitando la separación de estos cuerpos. La llegada de las hormonas sexuales al reestructurar el tejido cerebral modifica los equilibrios fisiológicos y con ello las relaciones. Ya no se obtiene el mismo bienestar con la madre o ya no es lo que se quiere. La autonomía implica desacoplarse de la fisiología adulta14 y adquirir la certeza de unidad funcional separada. El proceso de individuación va construyendo un aparato mental diferenciado. La historia familiar puede entorpecer este proceso dejando a uno de sus miembros atrapado, sobreinvolucrado con otro, como si la vida de ambos dependiera de la existencia del otro.

Winnicott declaró que es necesaria una suficiente dosis de madre para un buen desarrollo psíquico. La danza cerca/lejos del adulto protector es el verdadero cuidado. Lo que se cuida finalmente son los montos de estímulos al tejido cerebral. La excitación neuronal en umbrales que dañan el tejido. La presencia o ausencia de los cuidadores (estar-no estar) opera como un sistema de oposición binaria. Cada pequeña ausencia propone un espacio para que el hijo, en ausencia de su madre, construya la misma sensación de bienestar que obtiene con ella presente. Va construyendo algo que se puede llamar su “madre interna”. Esto corresponde neurológicamente a memorias de procedimientos cognitivos-emocionales de ajuste que le permiten al niño un desarrollo con la suficiente alarma y quietud. De este modo logra acoplarse sanamente al ambiente. El hijo re-presentará (volverá a presentar) a su propia madre cada vez que lo necesite y podrá entonces auto cuidarse. Hay un paso necesario desde ser cuidado a cuidarse.

El nivel de angustia que la madre pone en la relación diádica será un rango dentro del cual se calibrará la fisiología del hijo. Aprenderá de ella los ajustes (defensas) necesarios para mantener la homeostasis. La función materna de reverie15 le permitirá al niño atravesar desde su cuerpo hacia el sistema de significaciones emocionales. Es decir, desde una fisiología pura hacia las convenciones sociales de su comunidad. Lo articulará con su comunidad transformándolo en un sujeto.

Estos procesos en falta y falla son precursores de la psicopatología. Si los procesos no se asientan, entonces esa psiquis se llena de cuerpo: medirlo (pesarlo), mirarlo, esconderlo, agredirlo. Algo que también hará con los alimentos y como dice la poeta argentina Olga Orozco, su boca ya no acierta el alimento16.

Como el comer está asociado no sólo al placer sino a la falta de algo, los lacanianos han propuesto que esta solución de control restrictivo es una forma de eliminar el deseo. Este “deseo de no comer” que podría luego extenderse hacia otras dimensiones relacionadas con el cuerpo, como la sexualidad, y sería cambiando por el deseo de no desear17 creyendo que con esto puede liberarse del dolor de la falta imaginaria. La real falta es esa madre interna no lograda completa o parcialmente.

Durante la adolescencia, los sistemas de regulación de la angustia se desorganizan y vuelven a funcionar tan desregulados como en los inicios de la vida psíquica. La adolescencia cursa por caminos regresivos18. Este es un momento para resolver el apego inicial y distinguir entre lo propio y lo próximo. Construir un criterio de realidad emocional que permita conjugar la primera y la segunda persona con claridad es parte de la tarea de la adolescencia. Crear conexión y no sobreinvolucración en las relaciones implica salir de la sobre empatía que crea confusión de identidades. Estas tareas psicológicas y relacionales tienen que ver con neurodesarrollo, pues las conexiones de los circuitos que regulan los sistemas emocionales se ligan y estabilizan al final de la adolescencia dotando al adolescente de una mejor administración del sí mismo y habilitándolo para salir de la esfera parental. En la fase tres la adolescente tiene la oportunidad de hacer un cambio en la organización cerebral y puede mejorarla si cambiamos los modos del cuidado. Estos modos incluyen tanto la alimentación como una nueva forma de apego que sea más responsiva, atenta a sus necesidades. Una atención preferente a ese aparato mental.

Se puede evaluar la sobreinvolucración tanto en la consulta psicológica como en la del médico o pediatra, tomando en cuenta los siguientes los signos que veremos a continuación.

2.2.3.1. Marcadores de riesgo de trastorno de la alimentación (a modo de prevención)

a. Del sí mismo: Perfeccionismo, autoexigencia, crítica, autodevaluación, funcionamiento polar (bueno/malo; limpio/sucio; adentro/afuera; control/descontrol); dificultad para expresar necesidades; analfabetismo emocional; dificultad para ser asertivos; rasgos de dependencia o evitación en la personalidad; baja autoestima; necesidad de aprobación; antecedentes de abuso sexual (en cualquier de sus formas).

b. Patologías que suponen dietas especiales: diabetes mellitus, enfermedad de Crohn, enfermedad celíaca.

c. Historia de trastornos de la conducta alimentaria: antecedentes de problemas de alimentación desde el primer año de vida: lactantes rechazantes del pecho materno o de ciertos alimentos; lactantes vomitadores; preescolares que rechazan alimentos o se oponen a comer con alguno de los padres; escolares que comen lento, escarban el plato y dejan alimentos y aparecen como inapetentes o “mañosos”.

d. De la familia: sobreinvolucración; evitación de conflicto; falta resolución de problemas; criticismo; aglutinación emocional; preocupación familiar por la delgadez; evitación del dolor y los duelos de pérdidas; orden desde los logros y la apariencia; patología mental de los padres (depresión, crisis de pánico, abuso de alcohol o drogas, trastorno de personalidad, esquizofrenia, trastorno de alimentación); duelos no resueltos.

e. Del grupo de pares: exigencia en la apariencia y el éxito; otros pares con trastorno de alimentación; suicidio o depresión.

f. Del fenotipoo: historia de respuesta exagerada al estrés como rasgo temperamental.

g. De la historia: experiencia de muerte de padre a temprana edad; separaciones de figuras de apego a temprana edad: siendo lactante o preescolar.

h. En las comidas: hurgar el plato, revolverlo, sentir asco frente a las comidas, perder el control de la ingesta especialmente con dulces; preparar alimentos para otros; tener rituales en las comidas (sólo ciertos alimentos en ciertos recipientes, por ejemplo); comer muy lento o muy rápido; desaparición de ciertos alimentos; correr al baño después de almorzar.

i. Ejercicios: hacer más de la cuenta, después de comer o a escondidas.

2.2.3.2. Marcadores de sobreinvolucración

El vínculo con la madre se desarrollará desde la dependencia total hasta la independencia. Cuando se retarda y se estaciona el desarrollo, es posible observar signos que van desde el funcionamiento que tiende a la fusión (sobreinvolucración) concertada y armónica hasta la sobreinvolucración ambivalente que oscila entre la armonía y la agresión. Iniciada la adolescencia es difícil que siga una sobreinvolucración armónica. La díada sobreinvolucrada en la adolescencia suele funcionar de modo ambivalente. Oscilará entre la armonía y la agresión. La madre dirá de la hija que ya no es la misma niñita “exquisita” de antes (dócil, amorosa, replegada a los deseos maternos) y la hija dirá de la madre que la dejó por otras causas que no son ella. La hija está resentida por la distancia que naturalmente tenía que crearse entre ambas. A veces esto queda inscrito como el momento de inicio de la patología: estudios que inicia la madre, cuidar a su propia madre enferma, nacimiento de un hermano e intensificación de conflictos conyugales, son algunos ejemplos. La inclusión de terceros, la flexibilidad de la estructura relacional diádica para las distancias, exclusiones, rechazos, alianzas transitorias de un triángulo relacional, indican la sanidad relacional. “Se necesitan tres para ser uno”. Antes del triángulo, la díada todavía es un sistema sobreinvolucrado.

2.2.3.3. Signos a observar en el funcionamiento diádico sobreinvolucrado armónico

a. En el uso del espacio:

a.1. Cercanía corporal: los cuerpos de madre e hija/o están muy cerca. Se conectan durante la entrevista, a través de las manos, piernas, pelo, cara u otros.

a.2. Complementariedad de la postura: ambas se tornan una sola figura. Calzan las convexidades con las concavidades, los ejes de rotación de caderas, tronco, cabeza.

a.3. Espacialidad común: una o la otra usan el espacio por ambas definido como propio y común a la vez.

a.4. Uso del regazo materno o del hombro de la hija.

a.5. Exclusión del padre: activa por parte de la madre y la hija, pasiva desde el padre.

b. En el uso del lenguaje:

b.1. Sobretraducción materna de las vivencias de la hija. Por ejemplo, la madre narrará todo lo que la hija piensa, siente, espera, estando la hija presente. “Ella sabe más que yo”, dirá la niña o “explica tú mejor”.

b.2. Uso de palabras que definen el mundo como un lugar peligroso, más allá de lo realmente posible de manejar en otras chicas de esa edad y ese nivel social y la familia como muy unida. Las palabras cuidado, peligro, unión, cercanía, necesidad, amor; o las inversas: distancia, odio, rabia, para hablar de otros.

b.3. La hija busca la aprobación materna antes de hablar o de emitir alguna opinión, incluso sobre sí misma.

c. En la anamnesis:

c.1. Necesidad de cercanía mutua: dormir juntas; llamarse frecuentemente durante el día; sensación de angustia en caso de retrasos, viajes o separaciones transitorias.

c.2. Ideas de enfermedad, muerte o temor por la integridad física de una por la otra.

c.3. Temor a la desintegración de la familia en cualquiera de sus formas (separaciones parentales, conflictos domésticos, disensos en opiniones, etc.).

c.4. Deseo de agradarse mutuamente.

2.2.3.4. Signos: el sobreinvolucramiento agresivo

a. En el uso del espacio:

a.1. Distancia corporal: se sientan distantes y no se miran. Se evitan durante la entrevista. Usan al entrevistador para decir a la madre lo que no pueden decir directamente.

a.2. Descomplementariedad de la postura: si una está de piernas cruzadas, la otra las tendrá estiradas.

a.3. Espacialidad cortada: se comunican como si la otra no existiera, girando los hombros y usando un espacio propio, como si hubieran delimitado el aire.

a.4. Posicionar al padre como observador. En ocasiones puede intervenir, lo que da mejor pronóstico a la díada; otras, parece haber decidido no estar presente (estar ausente en presencia).

b. En el uso del lenguaje:

b.1. Silencio de la madre cuando habla la hija o abierta contradicción: “No es así como dices”. “No cambies las cosas”. “Aquí te haces la buena”. “Cuéntale a la doctora cómo son las cosas”.

b.2. Uso de palabras hirientes y recriminaciones mutuas: “Tú estás haciendo que esta familia se separe”. “No haces nada por la armonía”. “Te lo llevas peleando con el papá”. “Te lo llevas encerrada en tu pieza, nadie sabe de ti”.

c. En la anamnesis:

c.1. Búsqueda de espacios individuales: permisos para salir, encierros en la pieza o en el baño con llave, días de silencio, ofuscamientos.

c.2. Episodios de intensa rabia mutua que pueden no estar libres de maltrato emocional.

Factores de riesgo a pesquisar:

Entre los factores de riesgo posibles de evidenciar en adolescentes que pasarán a la fase cuatro se encuentran:

 Baja brusca de peso; excesiva preocupación por la apariencia, el peso, la imagen personal.

 Irregularidades menstruales; sensibilidad al frío; fatiga frecuente.

 Cambios de ánimo e irritabilidad; aislamiento social; ansiedad y depresión permanente por más de dos semanas.

 Interés en preparar alimentos para otros.

 Dividir mentalmente los alimentos en prohibidos y permitidos; tener rituales con la comida: en ciertos lugares, ciertas comidas, ciertos días en ciertos platos.

 Cambio en la ropa, usarla suelta, esconder el cuerpo.

 Cambio en el patrón habitual de ejercicios.

 Excusas frecuentes para no comer; comer muy lento o muy rápido; revolver el plato para no comer; ir al baño siempre después de comer.

 Sensación de perder el control después de comer.

La solución anoréxica es sostenida por la adolescente como un modo de protesta. Se opone a alimentarse, verbo conjugado desde los inicios de la vida psíquica con otro verbo “cuidar”; se opone a ser cuidada como solían hacerlo y sobre todo desde dónde solían hacerlo.

La solución anoréxica se caracterizará por:

1 Ser una puerta de entrada hacia el mundo subjetivo de la paciente, mundo que sustenta el síntoma. En ese sentido es un acto de comunicación, un pedido de resolución.

2 Ocupar gran parte del pensamiento y la preocupación diaria de la paciente. Sólo se ve liberada del tema con otras exigencias (estudio, deporte). La paciente cuenta y suma calorías, fantasea con platos de comida que prepara y generalmente no come, piensa en distintas estrategias para adelgazar. Construye un lugar íntimo donde sentir el vacío gástrico para llenar el vacío existencial. El tema del peso y la ingesta parece aliviar la hipervigilancia anterior realizada por la figura de apego o por la pareja donde esta figura participa. Un objetivo terapéutico es justamente volver al conflicto que, siendo una posición anterior a la solución anoréxica, es más sana. La ausencia de proyectos vitales fuera de la baja de peso es un signo de mal pronóstico. Mientras más grave sea la restricción alimentaria (intensidad y tiempo) más cerca está de focalizar la vida psíquica y relacional en un solo pensamiento: bajar de peso.

3 Ordenar, dar sentido, salvar, desatrapar, defender del sufrimiento, cuestionar la relación parental.

4 Ocupar los espacios que dejan los giros en la imagen corporal: pubertad, postparto, menopausia, crisis de pareja.

5 Conectar con la necesidad de sentir la vida en el propio cuerpo sin otros que lo regulen o se acoplen a él haciéndolo parte o prótesis. La conciencia de vitalidad propia es centrífuga al apego no resuelto, se trata de escapar de este.

6 Soltar la hipervigilancia del bienestar familiar. La sobreempatía de resonancia permanente que había organizado la angustia anticipándose al conflicto o al despego, ahora se traslada al peso y a la imagen.

7 Crear una organización sintáctica relacional que contiene las sensaciones no elaboradas, que se han llamado en la literatura la angustia de nada. Una nada que angustia se transforma en cifras que angustian (peso, calorías, notas) como si estas tuvieran alguna función maternizante inicial.

Objetivo terapéutico: Terapia familiar destinada a evidenciar los conflictos relacionales, la función de la paciente en el sistema familiar. Se inicia con la unidad edípica (padre-madre-hija si los padres viven juntos) para organizar el cuidado desde la alimentación. Luego se incorpora a los hermanos. Controles psiquiátricos para diagnóstico y tratamiento de comorbilidades. Controles nutricionales frecuentes hasta salir del riesgo somático.

2.2.4. Fase cuatro. La protesta del cuerpo: la fisiología decide disminuir toda actividad

Esta es la fase sintomática somática. Al insistir en su baja de peso, la paciente se encuentra con un cuerpo que se detiene. No sigue creciendo, no oscila, baja su gasto calórico y no ovula. En esta fase podemos encontrarnos con las pacientes que tienen anorexia restrictiva o con las que alternan períodos de restricción alimentaria y vómito. También aquí se encuentran las pacientes con bulimia y las con atracones que han sobrepasado su peso y se encuentran obesas. Aunque las dinámicas internas de la paciente restrictiva son diferentes a la bulímica y a la que atraca, las juntamos todas bajo el paraguas de trastornos de alimentación, ya que la sintomatología psíquica es similar en sus bases comprensivas. Para todas hay aspectos somáticos innominados que son relatados como “aburrimiento”, “nada”, y que corresponden a desconexiones del soma (fisiología) con la psiquis y por tanto hay fallas en los enlaces tanto los somato-psíquicos como los psico-psiquis (es decir, en relación con otra persona) vinculares con otros seres humanos o consigo misma.

En esta fase se presentan los cuadros en su clásica descripción que, según criterios DSM 5, son:

a. La anorexia con:

 Temor intenso de subir de peso.

 Alteración de la forma como se percibe el peso y la experiencia corporal.

 Restricción de ingesta que conduce a un peso mínimo esperado.

Puede ser restrictiva o restrictiva-purgativa (alternan ambas conductas).

La gravedad está dada no solo por el índice de masa corporal sino por el grado de discapacidad funcional y la necesidad de supervisión. Leve: IMC ≥ 17 kg/m2; Moderado: IMC 16-16,99 kg/m2; Grave: IMC 15-15,99 kg/m2; Extremo: IMC < 15 kg/m2.

b. La bulimia con:

 Atracones recurrentes (Ingestión superior a lo normal, sensación que falta el control (1 vez x semana x 3meses).

 Purga (laxantes, vómitos, diuréticos ejercicios).

 Autoevaluación basada en la figura y el peso.

La gravedad según frecuencia de episodios por semana es: Leve: 1-3; Moderado: 4-7; Grave: 8-13; Extremo: más de14.

c. Los trastornos compulsivos o binge-eating:

 Atracones asociados a comer más rápido que lo normal; sensación desagradable de saciedad; ingerir comida sin hambre; comer sin compañía por vergüenza; sensación de culpa o depresión postprandial; disgusto por ingesta copiosa.

 Angustia en relación con la conducta alimentaria.

 Las compulsiones son 1 vez x semana x 3 meses.

 No ocurre durante un episodio de anorexia nervosa o bulimia.

 La gravedad según frecuencia de episodios por semana es: Leve: 1-3; Moderado: 4-7; Grave: 8-13; Extremo: más de 14.

d. Trastornos no especificados: no reúnen todos los criterios de un trastorno específico, pero están en la esfera de la patología. Se agregan a estos trastornos el de Pica, Rumiación y Trastorno por evitación y restricción de la infancia. Este último, llamado ARFID por su sigla en inglés (avoidant restrictive food intake disorder) no sigue este modelo, aunque en su base están las mismas fallas ambientales de sostén y apoyo de los vínculos insuficientes para el desarrollo del sistema nervioso de ese niño. En el ARFID fracaso persistente para cumplir las adecuadas necesidades nutritivas y/o energéticas. Evitaciones organolépticas; preocupación repulsiva por el comer. Consiguiente fracaso en obtener el peso esperado y deficiencia nutritiva. Interferencia importante en el funcionamiento psicosocial. Niños donde su comer peculiar pasa a ser un problema.

En la fase cuatro de la anorexia, la fisiología decide disminuir toda actividad y se han alterado los ejes hipotálamo-hipófisis-gonadal; hipotálamo-hipófisis-adrenal; hipotálamo-hipófisis-tiroídeo; hipotálamo-hipófisis-hormona del crecimiento; el sistema inmune; el metabolismo basal; el sistema digestivo se ha enlentecido y, en caso de vómitos, se ha inflamado; el sistema cardíaco se ha enlentecido hasta hacer bradicardias, arritmias o paros cardiorrespiratorios; la presión arterial baja; hay hipotermia; el pelo y los fanerios se debilitan; los músculos se reducen provocando fatiga; los huesos se vacían de calcio produciendo osteoporosis. La fisiología es ahora la que hace una protesta formal. La hospitalización en esta fase tiene como objetivo recuperar el funcionamiento fisiológico del organismo de modo de poder hacer regresar a la paciente a la fase anterior que es más sana (fase tres) y desde allí reconocer cuáles son las alteraciones relacionales y psíquicas que complican su pronóstico físico. Si se trata de una bulimia agregaremos a esto las alteraciones dentarias, la hipertrofia parotídea, las lesiones esofágicas y los desequilibrios hidroelectrolíticos.

Objetivo terapéutico: Intervenir el sistema parental y reorganizar el cuidado de la hija tomando como eje el tema de la alimentación. Tratar las comorbilidades psiquiátricas tanto de la paciente como de sus padres. Dar facilidades a los padres para que realicen un cuidado eficiente conectado con las necesidades físicas y psíquicas de la hija, calibrando en sesión los polos regresivos (dependientes) y progresivos (autónomos) de todos los miembros de la familia.

2.2.5. Fase cinco. La protesta psíquica: el aparato mental focaliza un solo deseo delirante

En la fase cinco, la pobreza psíquica ha dejado como única tarea bajar de peso. La paciente puede focalizar su vida con un solo objetivo que además simboliza en un número seguro. Posiciona toda su integridad en un número que parece darle cierta certeza entre tanta duda. En esta fase, la paciente está muy angustiada, tanto que puede parecer delirante. Se ha aislado, está oposicionista, no colabora en las entrevistas y es incapaz de construir intersubjetividad. El trastorno de alimentación la tiene ocupada en pensar estrategias para botar comida, esconderla, vomitar sin que se den cuenta, desparramar migajas del pan que tiene que comer, restar mantequilla al pan y por otra parte fingir que está todo bien para mantener a sus cuidadores a raya. Es posible ver cómo sonríen mientras bajan de peso, haciendo una especie de mueca de supervivencia. La paciente está psíquicamente desestructurada y se manifiesta psicótica. Presenta crisis de angustia, rabia o tristeza. Tormentas emocionales intensas que la dejan inhabilitada para seguir articulando su día. Antiguamente, algunas de estas pacientes eran consideradas psicóticas y eran tratadas como tales sin tomar en cuenta el origen de su padecer, que se encuentra en el trastorno de alimentación.

Estas pacientes suelen tener comprometido el ánimo, el criterio y juicio de realidad. Pareciera que todo su “yo” girara en función del tema de la comida, el peso y la imagen. No hay intersubjetividad y todo tipo de relación, incluso la terapéutica, es muy precaria y se establece sólo a través del peso y la comida.

Al parecer, la baja de peso violenta o varios días de vómitos pueden producir tal alteración en la función cerebral que no queda más que pensar que ha ocurrido una poda en los circuitos y que la pérdida de tejido cerebral, evidenciable por imágenes, altera tanto la fisiología como la psiquis y, por lo tanto, la capacidad de relación con otros. Esta fase suele presentar comorbilidad psiquiátrica grave y descompensa a la familia produciendo, a veces, la apertura de la crisis que, antes oculta, habría llevado a la paciente a consultar.

Objetivo terapéutico: Intervenir el cuidado parental asistiéndolo con profesionales que sirvan de modelo a los padres tanto en las tareas de contención emocional como en las de alimentación. Tratar la comorbilidad psiquiátrica puede incluir contención farmacológica y física, además de compañía las 24 horas del día. La familia es intervenida en sesiones durante la hospitalización y la madre queda encargada de alimentar a la hija. El criterio de alta es la eficiencia de la familia en el cuidado de la paciente.

Cuadro Nº2: Uso del modelo de las cinco fases
El proceso anoréxico
FASE 1	La baja de peso	Cultura	Programas de salud
FASE 2	El reconocimiento	Individuo	Terapia individual
FASE 3	La protesta relacional	Relaciones	Terapia familiar
FASE 4	La protesta del cuerpo	Fisiología	Consulta nutricional / Hospital general
FASE 5	La protesta psíquica	Comorbilidades	Hospital psiquiátrico

3. Uso clínico del modelo de las cinco fases

a. Uso diagnóstico:

F1: Adolescente sana que desea administrar su cuerpo.

F2: Adolescente sana reconociendo que la imagen es un factor importante para la interacción social. Solo si sobre esto se suman factores de riesgo y eventos precipitantes se pasa a la fase 3.

F3: Adolescente de alto riesgo de trastorno de alimentación.

F4: Cuadro de estado.

F5: Cuadro grave con comorbilidad psiquiátrica.

b. Uso en decisiones de intervención:

F1. Abrir otros horizontes además de la imagen como reguladores de autoestima a nivel cultural: programas educativos, apoyo de medios de comunicación.

F2. Apoyar actividades que conecten a la adolescente con la sensación de capacidad y autovalor (talleres, grupos organizados juveniles, hobbies etc.).

F3. Evaluar posibilidad de derivación a grupo de especialistas para determinar grado de riesgo desde evaluación vincular realizada por pediatra, médico general, gastroenterólogo, endocrinólogo o ginecóloga en control o consulta de morbilidad.

F4. Derivación inmediata a equipo de trastornos de alimentación, el que considerará hospitalización intradomiciliaria o en hospital general para realimentación y recuidado parental.

F5: Derivación urgente a equipo de trastornos de alimentación, el que considerará hospitalización psiquiátrica.