Читать книгу Anorexia, bulimia y obesidad - Patricia Cordella - Страница 11

CAPÍTULO 2

Cómo vigilar este temor que me inmoviliza

“La jaula se ha vuelto pájaro y ha devorado mis esperanzas”.

Fragmento del poema El despertar, de Alejandra Pizarnick

1. La restricción alimentaria

Restringir la ingesta es un acto voluntario. Requiere de una decisión y de sostenerla frente al deseo de ingerir. Con el tiempo esta inhibición del comer parece independizarse de la voluntad y transformarse en un patrón de control que se activa ante el deseo de comer. Este patrón de control al impulso puede generalizarse a otras conductas relativas que siguen la lógica del comer: explorar, desear, acumular pueden terminar en aislamiento, afánasis o tacañería. Este modo-control puede acoplarse a las diferentes estructuras de personalidad. Por momentos con mayor o menor hegemonía.

Dejar de ingerir alimentos como un modo de regular la imagen corporal corresponde a una conducta normal de seres humanos insertos en una cultura que valora la silueta como parte de los ideales estéticos y de autocuidado. Pero, ¿qué hace que algunos la extremen hasta llevarlos a riesgo de muerte?

Se entiende por restricción la limitación o reducción impuesta en el suministro de algún insumo. En el restringir hay una intención de cautelar, negar o evadir el sentido de algo, incluso llegar a mentir. Para ceñir las conductas y circunscribir necesidades básicas, como son el hambre, o un deseo como es el apetito, es necesario apretar con una cincha en el impulso de la ingesta y crear un modo particular de organizar la administración de estas necesidades. Este modo, llamado coloquialmente voluntad, es en realidad una regulación psíquica rigurosa puesta al servicio de los objetivos planteados. Los logros buscados son asistidos por esta facultad que decide y ordena la propia conducta haciendo un corte entre pensar y sentir. Así, las alternativas querer o rechazar lo que se quiere inhiben el acto. A las pacientes no se les hace fácil tomar una sola posición en la disociación. El “quiero, pero no debo” pasa a ser “si lo quiero, no debo”, que termina por bloquear cualquier acto cercano al quiero.

En los trastornos de alimentación e ingesta, la paciente restringe los alimentos no sólo en la cantidad sino en la calidad y variedad. Generalmente tiene divididos los alimentos en permitidos (los que debo) y prohibidos (los que quiero, pero no debo). En estos últimos, por ejemplo, quedan los hidratos de carbono, las carnes rojas y las grasas.

1.1. Algo de historia

La restricción está ligada a la historia de los trastornos de alimentación. Las primeras descripciones, hechas por Morton en 1689, se refieren a la “fisiología sobre la consumación”19 y serán Lasegue y Gull (1873-74) quienes la bauticen como anorexia nervosa, siguiendo las nominaciones de la época donde comienza a aparecer la idea que existen síntomas explicables por “perversiones mentales”, es decir, por funcionamientos mentales inadecuados. Por supuesto, la idea de mente en esa época era más confusa, aún no aparecían en escena las detalladas observaciones y descripciones de Freud.20 Pero sí existía Charcot en Francia, quien señalaba los paradigmas de comprensión de los pacientes con enfermedades nerviosas.

A Lasegue le llama la atención que mujeres jóvenes se rehúsen a comer luego de haber presentado síntomas gastrointestinales que habían requerido un período de control en la cantidad y calidad de alimentos. Esta situación de restricción les habría permitido experimentar algunas consecuencias gratificantes, como sería el gozo logrado tras el autocontrol sobre la sensación de apetito, realizado para evitar las molestias gastrointestinales. El “placer ligado a una forma de autoerotismo mantenido por aguantar el hambre”21, produce un “optimismo inexpugnable” y una sensación de omnipotencia que, a decir de este autor, le permite a la paciente encontrarse con una sensación de libertad. Esta sensación de libertad, elación, es un estado de conciencia que se gatillaría cuando un organismo está sometido a un tipo de estrés en el cual, faltando ingesta, se entiende que es necesario salir a cazar. Esto incrementa la alerta y las capacidades cognitivas del animal hambriento, el que, para encontrar alimento, monitorea el medio ambiente aumentando sus capacidades de energía y cognición. Esta sensación tendría características adictivas, pues al haber energía extra aumenta el ánimo. Este funcionamiento se mantendría, en general, no más allá del primer año de baja de peso. Por eso la paciente no quiere ser tratada en el primer tiempo. Nunca se habría sentido mejor que en ese momento, razón que esgrime muchas veces para que no la obliguen a comer.

Ya en 1769, Naudeau relaciona la anorexia con la histeria. Esta primera correlación de comorbilidad entre estos dos padeceres presentados en la literatura psiquiátrica y psicoanalítica se repite cuando, en 1859, Paul Briquet la considera como un tipo de histeria y Charcot (1890) reconoce en los síntomas histéricos la dimensión pública de los mismos. El hecho que la restricción produzca una imagen enflaquecida que se expone como un objeto patológico a la mirada pública le da un cierto carácter histérico al síntoma. Sin embargo, parece aún más interesante la idea que muchos años después describe McDougall22 en la escena histérica. Ella explica que ya no es necesario un público externo pues el teatro se lleva por dentro. Nos parece interesante referirnos a estas ideas porque podremos, desde ellas, plantear un modelo que considera dimensiones psíquicas y somáticas y que nos facilita el proceso de evaluación de pronóstico de la paciente. En esta escena (ya de carácter intrapsíquica) hay tres elementos a considerar:

1. El cuerpo de la paciente, que queda a merced de la psiquis y que en ese momento es tratado como un cuerpo-fetiche, es decir, un cuerpo-cosa desprovisto de voluntad.

2. La psiquis, que busca soluciones al malestar de la experiencia de vivir, convirtiendo el malestar en una narrativa relatada por el cuerpo (la narrativa circula como “meme”23) en la semiesfera24.

3. El público, o al menos un testigo que queda atónito, hipnotizado con la escena, fascinado y descartado para intervenir.

En los trastornos de alimentación ocurre que el cuerpo queda a merced de la psiquis y en ese sentido se entiende que esta hace un uso perverso de aquel al tratarlo como un objeto cargado de valor. La psiquis convierte el malestar de la experiencia de vivir en un guion llamado anorexia o bulimia. Este guion circula como un meme, es decir, una unidad de sentido, y como tal es de fácil replicación en la atmósfera de significados donde vivimos. Esta flacura atrae las miradas por lo extraño y morboso que conlleva. Podemos decir que el cuerpo y la psiquis tienen una relación tensa en la que encontramos organizaciones psíquicas que van de lo más desorganizado o psicótico, a lo más organizado o neurótico, y organizaciones del cuerpo que van de lo más desorganizado, como lo psicosomático, a lo más organizado, como la perversión (Figura Nº1).

Figura Nº1: Modelo somatopsíquico

Es posible posicionar a las pacientes en estos ejes de tal modo que una paciente neurótica y psicosomática tendrá mejor pronóstico de una con funcionamiento psicótico y perverso al cuerpo. Son generalmente estas últimas las que se cortan y producen autolesiones. Pero sigamos con la historia de la restricción. Es a Charcot a quien se le ocurre, entonces, que existe una relación entre la escena restrictiva y la presencia de los otros homologando el cuadro clínico a una histeria. Así, deduce que una forma de tratar a las pacientes es desbaratar esta escenificación y para eso pone como condición dejar fuera del tratamiento a los padres. Aislar la paciente de su público predilecto. Esta práctica es y ha sido muy utilizada aún hoy en ciertos lugares.

Sin embargo, él no contempló que la paciente, para poder convertir una cosa en otra (dolor psíquico en dolor corporal), ya las ha disociado. Proveerle de un castigo que afecte la dimensión psíquica, como es separarla de quienes la quieren, no terminará con la restricción, pues para evitar el sufrimiento psíquico ella reconstituirá la escena en su fantasía. En su teatro interno habrá una doliente y una testigo, manteniendo así la estructura inicial de la neurosis histérica. Charcot, al proponer restringir el contacto con los significantes psíquicos, es decir, quienes son capaces de regular/desregular el acontecer emocional de la paciente, hace una apuesta y es que la propia paciente logre encontrar la regulación perdida, pero no consigue mucho. La presencia activa de los padres parece movilizar hacia la cura siempre y cuando los padres estén apoyados y asesorados por profesionales. Es decir, si los padres cambian los modos de estar con la hija y aprenden a reconocer las vías para ayudarla con el objetivo de que pueda regularse, este nuevo camino de desarrollo brindará más posibilidades de éxito al tratamiento25.

A pesar de que Freud nunca hace la descripción de la patología tal como la conocemos hoy (intenso temor a engordar como el núcleo psicopatológico central), establece la relación con la melancolía en la anorexia y el vómito en una puérpera de segundo hijo y le llama “perversión de la voluntad”26. Además, en el caso de Emmy Von N. (1895)27, asocia recuerdos infantiles con el comer, diciendo que el no-comer está asociado al placer del rechazo, el que está dirigido contra aquello amoroso que los padres proveen, que en un comienzo de la vida se expresa en su voluntad de alimentar al bebé y la voluntad de este de recibir aquello brindado por ellos. Esta oposición, que como vimos en el capítulo del modelo de las cinco fases es una comunicación a los padres, es también es una decisión frente a la tentación de lo deseado y prohibido a la vez.

Melanie Klein (1930), resignificando los síntomas como defensas a la angustia, nos propone pensar la anorexia como una solución a la dificultad básica de la posición esquizo-paranoide. La restricción se instalaría rechazando el alimento, catectizado negativamente, más bien como algo venenoso que como algo nutritivo. Es decir, sería una defensa temprana a la aniquilación. Más adelante, con aparato mental funcionando para registrar las experiencias y calificarlas, sería el asco el que se instala como mediador somático del rechazo (por ejemplo, la paciente encuentra asquerosos los platos con grasa). Esto la protegería contra el temor extremo de incorporar objetos “malos” que activarían la sensación de ser llenada por intromisión. Desde esta teoría la madre habría ocupado el espacio psíquico de la hija con emociones negativas que activan el temor paranoide. La madre no sería el refugio sino el depredador.

Tomando estas ideas proponemos la dinámica al rechazo alimentario según la Figura Nº2. Como vemos, el rechazo a comer produce conflicto con los cuidadores y este produce distancia, lográndose así un momento de ausencia o separación provocada. Esta distancia cumple una función en la construcción de la autonomía que facilitaría los procesos de individuación. Estos procedimientos defensivos dan la sensación de “yo puedo”, sensación que puede magnificarse e idealizarse a través de la omnipotencia, mecanismo que da seguridad extrema, a veces casi delirante. Queda así organizado un sistema polar donde, por una parte, está el temor extremo y, por otra, la seguridad extrema (lo extremo es lo delirante); esto activa el rechazo, ya no sólo a las sensaciones que provoca la madre, sino a los alimentos como prolongaciones de esta. Se organiza así un sistema que recursa haciendo bajar de peso a la paciente y haciendo sentir incapaz a la madre; al repetirse este sistema se estructuraría la patología.

Figura Nº2: La restricción como rechazo a los alimentos

Posteriormente, será Lacan quien aportará distinciones para entender la diferencia entre hambre y apetito. Basados en las definiciones de necesidad, demanda y deseo daremos una lectura vincular, muy sencilla y no completa, a ciertos conceptos lacanianos que nos pueden servir en el punto que queremos precisar. La necesidad es instinto y como tal está más cercana al soma y corresponde a un llamado para seguir con los requerimientos energéticos de la vida animal. El niño, al ponerla en palabras o gestos, la simboliza y pasa a ser una demanda al articularse con la interpretación materna. La madre, como representante de su cultura (el Otro), articula al hijo en su pedido, aunque, como se entiende la necesidad nunca es completamente satisfecha. Toda demanda deja un resto el que será tramitado por la cultura dándole mil formas. Cuando parezca alcanzarse eso que se desea habrá nuevamente otra cosa para desear. Este resto crónico es esencial para que funcione la estructura simbólica y comprende el espacio que permite mover todo el sistema de interpretación que corresponde a la semiosis infinita. Tendremos, entonces, el hambre como necesidad instintiva y el apetito como activación de la búsqueda del objeto deseado (alimento más todos los significados asignados por la cultura al mismo).

En el caso de las pacientes con trastornos de alimentación, este objeto de deseo que es la comida toma un rol central y único. Es decir, ocupa en la vida psíquica más tiempo, espacio y estrategias para obtenerlo, ingerirlo, rechazarlo o desestimarlo que en los sujetos sanos. El hambre, en cambio, siendo una necesidad del soma, activa mecanismos somáticos destinados a encontrar e ingerir alimentos. Sin embargo, en los trastornos de alimentación diversos dispositivos intermedios distraerían este movimiento y lo desviarían a la restricción. La paciente, en vez de comer, fantasea con comida, se la prepara a la familia, colecciona recetas, cuenta calorías, ordena el día según las comidas, decide su vida social a través de las comidas, fija su atención en la comida cuando está en una mesa; incluso puede llegar a estudiar nutrición o cocina.

Figura Nº3: Significados del comer

Siguiendo las líneas asociadas al comer podemos distinguir que en la paciente anoréxica comer es una tentación. Es decir, por una parte, es el deseo y por otra la prohibición, o sea la anulación de dicho deseo. Hilde Bruch28 dirá que el secreto mejor guardado es el hambre y que para sobrellevarlo se le inviste de placer, deseo y más valor que al alimento. Con hambre la anoréxica se siente pura, sublime, libre, buena, plena y perfecta. El hambre es la vivencia del yo ideal. Es lo que le asegura el triunfo del número en la pesa. Por eso Eric Bidaud29 habla de la anorexia como una forma de mística profana, donde se alcanzaría la plenitud usando al cuerpo como instrumento y donde el propio cuerpo es endiosado despojándolo de necesidades en un delirio de independencia.

A su vez, la tentación dispone a la paciente a estar entre la vergüenza de ceder a ella y la dignidad de aguantarla. Si no cede, se siente afirmada en sí misma y deja de lado el temor, asegurándose falsamente de un apego que no ha jugado bien con las posiciones de presencia/ausencia; en la satisfacción de demandas se ha sentido desintegrada teniendo que optar entre la vida y la muerte. Podemos leer en la Figura Nº3 dejando al lado derecho la vida, la presencia, la seguridad, la dignidad y el deseo, y en el izquierdo la muerte, la ausencia, el temor, la vergüenza y la prohibición, que serían dos líneas derivadas unas de otras que se unen tanto arriba al momento de comer, como abajo al momento de sentirse integrado. En las pacientes que restringen, todos estos elementos se encuentran activos, constituyéndose también como puertas de acceso en la psicoterapia.

2. La regulación obsesiva

A la ordenación psíquica que la paciente dispone para ejercer la función de restricción y control la llamaremos regulación obsesiva, puesto que, tal como ocurre en esta organización descrita por Freud30, se instala como una lógica entre lo que se quiere y lo que se teme, que es lo mismo que se quiere, por lo cual, se prohíbe.

La regulación obsesiva es utilizada por la paciente para lograr su objetivo de bajar de peso. No sería posible dejar de ingerir o sobre exigir el cuerpo a ejercicios si no es con una firme decisión y un mandato de cumplirla. Este mandato se organiza al interior de la psiquis y, sin embargo, no es independiente del acontecer relacional. Las pacientes relatan que hay un momento en el cual se produce un corte y se decide dejar de comer. Para algunas, es posible hasta recordar el día en que eso ocurrió. Si exploramos el momento relacional, es decir, los eventos por los cuales estaba pasando la familia, es frecuente el relato de pérdidas o duelos que modifican las distancias vinculares entre los miembros. Este cambio del mapa vincular familiar produce inseguridad y esta pone en acción diversos mecanismos destinados a volver a la etapa anterior, o defenderse de la angustia utilizando formas disponibles en el trasfondo familiar. La regulación obsesiva es un completo set de funcionamiento que puede ser utilizado transitoriamente; instalarse como TOC (trastorno obsesivo compulsivo sintomático); participar como rasgo de personalidad o quedarse para siempre como un TPOC (trastorno de personalidad obsesivo compulsivo). En las pacientes con trastornos de alimentación se utiliza como una herramienta que consigue regular la ingesta gracias a que regula percepciones (por ejemplo, la paciente instala el asco a las grasas en vez de placer o deseo por ellas); regula pensamientos (cree que si come ciertos alimentos engordará y que si engorda todo su mundo se derrumbará) y regula la conducta (la paciente inhibe el impulso de comer, por ejemplo, retardando las horas de ingesta).

Como estos sistemas administrativos tienden a generalizarse en otras áreas, la paciente se torna disciplinada, ordenada y eficiente si no lo era antes, o lo adquiere si no lo tenía en su funcionamiento. Esto es lo que ha llevado a pensar que todas las anoréxicas son perfeccionistas, rigurosas y exitosas. La regulación obsesiva, necesaria al inicio de la patología restrictiva como parte de los mecanismos para bajar de peso, puede tomar tres cursos posibles una vez conseguida la baja:

1. Ser conservada como mecanismo coadyuvante de la regulación de peso, pero utilizada con una tensión flexible según las circunstancias, de modo que no constituye un riesgo ni psíquico ni físico, sino que queda al servicio sano de la persona.

2. Soltarse, cayendo del control obsesivo al descontrol caótico. Generalmente aparece en ese momento el atracón como trastorno o como parte de una bulimia. La restricción busca compensarse con incremento del deseo de comer, a veces urgencia de calorías. La paciente que restringe usando mecanismos obsesivos sin tenerlos integrados en su personalidad logra sostenerlos activos por un tiempo para luego caer en el descontrol Este descontrol se caracterizará por la aparición de atracones, aumento de peso, la activación del temor a subir de peso sin límites, todo lo cual hará que la paciente pueda recurrir a las purgas. Se construye así la anorexia purgativa (períodos de restricción con otros de vómito) o la bulimia propiamente tal (hábito de purgar para librarse del temor a engordar).

3. Sostenerse como parte del funcionamiento estructural, ya sea por tratarse de: rasgos obsesivos que calzan con la restricción alimentaria; personalidad obsesiva; trastornos de personalidad obsesiva.

4. Dejar la regulación obsesiva como defensa al caos de una estructura psicótica.

La paciente, entonces, sintiendo que el mapa familiar la deja en una posición incierta, busca la certidumbre en un método que la fije en actos rutinarios, le restrinja el campo de acción y deseo y además la obligue a la objetividad y lo concreto de números y cantidades. Por eso le gusta sumar y restar calorías y gramos o calificaciones escolares, todo lo cual parece asegurarle su valor como persona. Paradójicamente la paciente había iniciado la restricción en un intento de manejar la angustia vital, pero como la disminución de la ingesta es codificada como estrés por el organismo, la solución se transforma en causa de más estrés.

Hay soluciones sanas a los cambios del mapa familiar, por ejemplo, adaptarse; hacer los duelos a través del pasaje rabia-pena-reestructuración; buscar nuevas alianzas dentro y fuera de la familia; construir refugios tipo hobbies; adquirir nuevas capacidades para ejercerlas en el mundo. Como quedará expuesto en otros capítulos, la paciente con trastornos de alimentación es una paciente vulnerable que se enferma, es decir, intenta regularse, pero usando lo que sabe. No es capaz de crear algo más allá de esto y pasar así a otros estadios de funcionamiento. Es decir, no sabe crecer, o no puede.

2.1. Características de la regulación obsesiva

Veremos, entonces, que en los trastornos de alimentación la regulación obsesiva opera como:

2.1.1. Estructura para el caos.

2.1.2. Escisión intelectual entre querer/deber.

2.1.3. Tensión entre lo que se es y lo que se debe ser (relación con perfeccionismo).

2.1.4. Rodear el objeto de deseo sin alcanzar el fin.

2.1.5. Buscar afánisis31 (relación con ascetismo).

2.1.6. Objetividad numérica (relación con autoconfianza).

2.1.7. Atenazamiento de la vida emocional a través de la razón (relación con intelectualización).

2.1.8. Tensión antitética entre los polos de vida/muerte (relación con crear o ritualizar).

2.1.9. Dominio versus sumisión.

2.1.1. Estructura para el caos

La regulación obsesiva tiene como finalidad crear un orden donde hay caos y, en ese sentido, aparece como deseable tener la posibilidad de utilizarla cuando las ansiedades de dispersión o las crisis de derrumbe desorganizan la red relacional jerárquica con coherencia interna32 que le da sentido (destino) a la acción. Para la paciente, engordar es percibido como una amenaza a la integridad y por lo tanto como pura entropía potencial. La regulación obsesiva le permite usar el control intelectual como un potente contenedor negantrópico33. Este control sigue las reglas del lenguaje occidental desde el cual la realidad se organiza en forma polar distinguiendo lo uno de lo otro a través de contrastes de difícil conciliación. Sin embargo, esta operación de orden básico deja presa a la paciente en un punto de indecisión, justo antes de encontrar la certeza que busca, la que le daría tranquilidad; el sujeto mira ambos polos y le parece difícil decidir, por eso necesita una norma, un código que haya preestablecido el bien y el mal. La paciente encuentra su código en la silueta corporal o el peso. Se somete a la tiranía del número que la marca con un peso, porque allí hay un orden que la exime del caos. Esa es la creencia patológica.

2.1.2. Escisión intelectual entre querer/deber

La dificultad de esta escisión puede resultar sólo aparente puesto que la paciente convertirá el “deber” en “querer” y así pondrá al servicio de este “deber ser es pesar x kilos” todas sus posibilidades de hacer34. El querer se encuentra relacionado con los afectos, es decir, lo somático, mientras que el deber, con las reglas morales de la sociedad. La paciente haría que el deseo pase a ser necesidad. Es decir, lo deseable que puede resultar ser delgada, pasa a ser una necesidad básica para sentirse digna de ser admitida en sociedad. Así, la idealización, que opera como un impulso hacia afuera que inviste los objetos del mundo y los transforma en deseo, regresa al cuerpo y lo fetichiza. El cuerpo fetiche es tratado como un objeto (muerto) que debe cumplir con ciertas características de volumen y contornos y números más que ser el asiento de una psiquis deseante (viva). Triunfa la materia por sobre lo intangible. Tenemos entonces: por un parte, la escisión entre querer/deber, que distingue la ley que hay que cumplir para ser admitida como sujeto de derechos en el círculo social (íconos); y por otra, el cuerpo-deseante (vivo)/cuerpo fetiche (muerto) y le agregaremos a esto la dificultad para manejar el instinto del hambre, que es una excitación del tipo necesidad, es decir, una demanda que urge ser satisfecha. La paciente soluciona el tema del hambre transformándolo en una sensación deseada, es decir, al sentir hambre reconoce que está cumpliendo con el mandato de la ley autoimpuesta y es esto lo que la gratifica. No contenta con seguir el “manual de una buena anoréxica”35, ella misma dicta nuevas normas a su cotidiano36. Cumplir con el deber la llena de satisfacción y esto explicaría que muchas pacientes restrictivas son buenas alumnas o trabajadoras incansables37.

2.1.3. Tensión entre lo que se es y lo que se debe ser (relación con perfeccionismo)

Esta regulación se hace a través de la constante comparación entre el sujeto y el sistema de valores que sustenta la autoestima. Toda cultura genera un estereotipo de sujeto y lo idealiza erigiéndolo como ídolo. Es el deseo de identificación con este ícono el que tiende una cuerda tensa entre el ideal que cada sujeto quisiera alcanzar y lo posible de alcanzar dadas sus circunstancias contextuales y los acoplamientos a los cuales ha estado sometido. En la regulación obsesiva esta tensión es fuente de angustia. El sujeto intentará destensar esta cuerda acercándose lo más posible al ideal, aunque esto signifique sacrificio corporal (dormir menos, comer menos, gozar menos) o relacional (compartir menos con amigos, sostener un conflicto a propósito de la comida). En esta organización no se contempla aflojar la cuerda abandonando el ideal; por el contrario, el individuo será calificado por quienes lo miran como perfecto, ya que no sólo tenderá al ideal, sino que aprenderá a crear efectos de perfección para que otros lo aprueben38. Cuando el sujeto se aleja de “lo que debe ser” experimenta una sensación muy desagradable (como un castigo emocional) que lo hace huir de las posibilidades de abandonar esta tensión. Visto desde el psicoanálisis, diríamos que el ideal del yo y el superyó mantienen una relación de colaboración destinada a acercar al sujeto-real con el sujeto-ideal. Para esto se producen cambios en el sujeto de la necesidad (real) que posibilitan llegar al sujeto ideal. La tensión entre materia e idea parece reeditarse idealizando las ideas como la vía que nos conduciría hacia una libertad de la carne39.

Acercarse al ideal reporta sensación de autosuficiencia y esta apoya la autonomía. Sin embargo, en los trastornos de alimentación esto es llevado al máximo, dejando que la cercanía con el ideal planteado suplante el equilibrio saludable entre lo que es y lo que debe ser. La paciente se entrega al sacrificio con tal de corresponder a este ideal que, habiéndolo corporizado, corresponde a un actante transgeneracional40.

2.1.4. Rodear el objeto de deseo sin alcanzar el fin

La comida es colocada en el lugar del deseo y simultáneamente en el de la prohibición. Así hay un continuo rodear la comida sin tomarla. Este rodeo crearía un círculo de vacío, sumándose al malestar. La regulación obsesiva opera inhibiendo el acto de comer, es decir, bloqueando el impulso a la ingesta y dejando hipertrofiados los pensamientos y las fantasías relacionadas con comer. No es sólo la necesidad (el hambre), sino el deseo de comer los que movilizan hacia el objeto (el alimento)41. Se trata de una forma de inhibición parcial que mantiene el deseo y con esto satisface la necesidad, pero a medias.

Otra forma de rodear la ingesta es desleír42 los alimentos sembrándoles dudas acerca de la cantidad, el peso, la limpieza, la preparación, o las calorías. De este modo, los alimentos se pueden objetar, hacer persecutorios y así disminuir la ingesta de estos. Es tanta la angustia que se genera en torno a la pregunta ¿puedo comer esto? que se requiere la asistencia de otro confiable, ya sea por su profesión (nutrióloga) o por su amor (la madre) que tome la decisión por ella y le resuelva el dilema.

Pareciera que el goce se obtiene de este círculo del deseo que termina en lograr no desear aquello que se desea: no comer, no pesar, no decir, no existir, al fin, acercarían la organización a un espacio estático más cercano al polo de la muerte que de la vida. Las acciones que están en el perímetro del comer comienzan en lo somático en torno a la boca para desplazarse luego al ano y finalmente a la zona genital43. En el comer se ponen en acción los verbos chupar, incorporar, contener, succionar, directamente relacionados con la boca, y el triturar, desgarrar, moler, fragmentar, destruir, transformar, romper/ligar, derivados de los dientes. Es decir, acciones orales destructivas y constructivas que tienen la finalidad de incorporar nutrientes para obtener desarrollo y supervivencia.

Los verbos derivados de las funciones complementarias o polares de contener/dejar ir, propios del movimiento rectoanal44, o los más agresivos como retener/expulsar o fusionar/separar, incluir/excluir, sumar/apartar, integrar/eliminar, podrán ser utilizados en los trastornos de alimentación bajo las formas de: retener alimentos en los bordes de la boca para luego expulsarlos en el baño; separar en el plato los alimentos no permitiendo que una cosa se junte con otra (por ejemplo, una paciente no podía comer la carne si esta había sido tocada por un hidrato de carbono). La inclusión de alimentos que están en la lista de “prohibidos” es un logro del tratamiento, que sólo comienza a ser posible una vez que la paciente ha bajado sus niveles de angustia. Así como estos verbos tienen funciones con el comer, también operan en lo social, de modo que la paciente se pone selectiva y elimina personas de relaciones sociales construyendo así su aislamiento.

Las fijaciones en el propio órgano recto-anal son frecuentes. La constipación, en parte por la disminución de la motilidad intestinal, es frecuente característica en las pacientes y puede sumarse a la retención activa de materia fecal, en el deseo concreto de control45. En esta lógica, dejar ir, soltar, ensuciar, embarrar, manchar, son verbos que asustan a la paciente pues se alían con la sensación de inadecuación y de escasa valía que se generan cuando eso que se produce es mugriento, sucio, maloliente. La paciente puede decidir “cerrar” y así como ocluye la boca y no ingiere alimentos, ocluye el ano y se constipa. Esto se puede leer como “analizar la boca” y puede continuar con otras funciones propias de este órgano, como es el dejar salir palabras. La paciente puede entonces condensar en funciones propiamente anales relacionadas con el control, la sobrerregulación del tubo digestivo, que sería un aspecto concreto, con la salida de otras producciones del cuerpo donde incluso podría estar la producción de palabras. La paciente cerraría la boca para el ingreso de alimentos y el egreso de substancia comunicativa. Por otra parte, los propios alimentos pueden ser tratados como excrementos y vivenciados como sucios, grasosos, contaminados y así utilizar el asco como defensa al deseo de ingesta desplazando funciones de un modo cuasi delirante.

2.1.5. Buscar afánisis (relación con ascetismo)

Lo obsesivo habita en el conflicto no resuelto entre el deseo y el temor que este deseo se cumpla. Esta regulación se caracteriza por ejercer control sobre toda la vida del sujeto: actos, percepciones, emociones y relaciones. El trastorno de alimentación constituye una zona de restricción del deseo. Tanta puede ser la restricción y tan fuerte la necesidad de hacerlo que se puede producir una inversión del deseo, de modo que el deseo de comer sea cambiado por el deseo de no desear comer, encontrando la gratificación en el no comer. Esta inversión puede alejar el temor a engordar, pues ya no se desea comer, pero aumenta el riesgo físico asociado a la desnutrición secundaria. Justamente, esta es la dinámica central de la patología restrictiva. Se trata de una defensa al temor de engordar, que no es más que la suma de todos los temores, que sólo han encontrado esta expresión para buscar solución. Precisamente, es por este temor que se restringe, buscando solución al único temor posible de reconocer. La vida psíquica se organiza en torno a esta paranoia y la vida somática se desorganiza en forma secundaria a la desnutrición. Esta última activa las defensas somáticas (por ejemplo, bajar la actividad general del organismo para ahorrar energía) que complican a su vez la vida psíquica. De tal modo puede desorganizarse esta vida somática que, siendo el organismo sometido al estrés crónico de la desnutrición, puede resultar dañado su tejido cerebral, mostrando esto clínicamente en una depresión y agravando así las sensaciones de minusvalía. Este círculo es la base de la patología crónica. Miedo (sólo posible de leer como miedo a engordar)/restricción en una recursión infinita.

2.1.6. Objetividad numérica

El número es el representante de lo objetivo y por lo tanto también representa lo cierto y verdadero. La paciente con trastornos de alimentación vive en la duda obsesiva “¿soy buena o soy mala?”46, que toma las formas de “¿soy gorda o soy flaca?”. “¿Soy inteligente o soy tonta?”. Por eso la paciente busca en los números seguridad a su duda. En esto la ayudan el peso, la cantidad de alimentos que debe ingerir, el promedio de notas, las finanzas familiares, todos asuntos que parecen indicarle los intangibles: valor de sí, eficiencia, solidez de la familia, coherencia de sí misma.

2.1.7. Atenazamiento de la vida emocional a través de la razón

Esto genera inamovilidad. Así, lo obsesivo transcurre en la superficie de lo racional/irracional tomando de lo irracional su pasión y de lo racional su herramienta de expresión, que es la lógica. Lo obsesivo tiene un lenguaje similar al consciente47. La lógica que utilizan las pacientes con trastornos de alimentación suele ser impecable en su coherencia y muchas veces desde allí los padres quedan bloqueados para ejercer su rol protector y cuidador. Lo mismo ocurre con las pacientes crónicas que suelen decir “¿es que no tengo derecho a comer cuanto quiera y tener el cuerpo que quiera?”. Así se saltan el deber de autocuidado que trae aparejado el pertenecer a una sociedad en la cual ocupamos una función.

2.1.8. Tensión antitética entre los polos de vida/muerte (relación con crear o ritualizar)

La duda es una figura de doble polo que funciona como una tenaza. Son dos polos en tensión y en el medio de la tensión se instala la vida emocional. Esta vida es in-tensa y a la vez caótica y queda apresada en esta tirantez. El sujeto, entonces, como una forma de sobrevivir se instala allí con inhibición, rituales y poca creatividad. Por esta razón planteamos que la polaridad vida/muerte queda más en el polo de la muerte que en el de la vida. Se trata de repetir más que de crear. De apostar a lo cierto más que a lo probable. Y se trata de preguntarse por el sentido de la vida, que sólo se encuentra febrilmente en el trabajo (deber) que justifica la vida, le da razón de ser. Si cumple con la ley del deber, entonces se liberará del castigo y la culpa, que en esta organización son los límites. No se trasgrede, porque el temor a sentirse culpable es intolerable. La culpa es un regulador conductual, perceptual y emocional, lo mismo que la vergüenza, el castigo y la condena. Lo paradójico es que esta regulación se implementa como una forma de mediar con la angustia y termina generando angustia en sí misma.

2.1.9. Dominio versus sumisión

Podemos llamar regulación obsesiva a la relación que se establece entre un amo y un esclavo. En los trastornos de alimentación, el amo insiste en sostener un peso48 y el cuerpo en someterse a sus torturas para lograrlo. El triunfo de las ideas sobre el cuerpo puede llegar a ideas delirantes como “me gustaría no tener cuerpo, ni pasar preocupada de esto”, que es una frase frecuente entre las pacientes con anorexia. Hay en esta regulación dominio/sumisión un aspecto sádico que delimita otro polo masoquista, hay un beneficio en este orden, puesto que cuando la paciente se somete y no come, la sensación de sacrificio, hambre, dificultad, le reportan un gozo de triunfo, como si la mortificación de la carne la eximiera de una clase de angustia. Esto podría entenderse si a este orden le asignamos la función de conectar a la paciente con autonomía. La paciente renunciaría a la dominación parental por esta dominación interna, en un afán de autonomía que, en cambio, la deja prisionera. La paciente diría: “Si como, me someto, si me someto, soy nada”. Tal vez esta sea la razón por la cual comer bajo amenaza (si no comes, no sales) o comer bajo seducción (ya pues, mi amor) no quiebra la organización obsesiva que sustenta la conducta.

La paciente se deja administrar por los procedimientos de dominio pues lo siente como un sistema protector, aunque imperativo y categórico que sería eficiente en dar coherencia y sentido y por esta razón muy útil como contendor de angustia. El control que ejerce el dominio sobre el cuerpo tiene un soporte biológico y otro racional. El biológico utiliza lo enteroceptivo como el asco, la plenitud gástrica, el dolor abdominal postprandial y la lasitud postprandial como percepciones desde las cuales el sistema sería capaz de alucinar propioceptivamente el volumen del cuerpo de modo de hacer sentir a la niña inflada en partes o en la totalidad del cuerpo y visualmente percibir su silueta gruesa, abultada o grasosa. El soporte racional lo daría el uso de la lógica a ultranza. La creación de un código personal, código ético, ascético y estético que no permitiría bajo ningún aspecto o circunstancia subir de peso.

Se puede además generalizar el código hacia otras áreas como el orden, el aseo corporal, la escrupulosidad en los alimentos que se van a ingerir, el cumplimiento de los deberes escolares y familiares. Incluso el ahorro puede hacer que la paciente saque del carro del supermercado la mercadería que la madre ha decidido comprar o intente disminuir el gasto en calefacción; disminuir el período de vacaciones o esparcimiento, independiente de los recursos familiares. Otras veces se obstina por modos de servir la mesa, modos de comer ciertos alimentos; por ejemplo, sólo comer bordes o sólo el centro de ciertos alimentos.

En resumen, una paciente con trastorno de alimentación utilizará los mecanismos obsesivos de control de diferentes modos. Algunas los limitarán a los alimentos, otras los trasladarán hacia los ejercicios, los estudios, los amigos, los objetos, los pensamientos, llegando incluso a hacerse síntomas de un trastorno obsesivo compulsivo (TOC) o parte de un trastorno obsesivo compulsivo propiamente tal. De modo que la relación que se establece entre la regulación obsesiva y los trastornos de alimentación podría entenderse como una regulación obsesiva:

1 Al servicio de una baja de peso limitada: trastorno de alimentación utilizando la regulación obsesiva.

2 Al servicio de una baja de peso generalizada: trastorno de alimentación más un TOC transitorio con tendencia a la angustia y/o con tendencia a la depresión.

3 Al servicio de una baja de peso sintomática con TOC.

4 Como modo preferente de la personalidad: trastorno de alimentación en trastorno de personalidad obsesiva.

Además, la regulación obsesiva puede aparecer como un modo de organización:

1 Preferente: siendo elegida por su eficiencia en el manejo del control tanto del trastorno de alimentación como de otros espacios vitales.

2 Suplementaria: sumándose a otros elementos de tipo psicótico o impulsivo que estén sustentando el trastorno de alimentación.

3 Alternativa: se usa en ciertos contextos emocionales, pero puede ser suplantada por organizaciones más histéricas o narcisistas.

4 Funcional: utilizada sólo para el logro de la reducción de ingesta.

Cerca de un 25% de las pacientes con trastorno de alimentación49 cumplirían con los criterios de síndrome obsesivo compulsivo según el DSM-IV.

3. El pensamiento obsesivo

Llamaremos obsesiva la formulación de un pensamiento que se presenta de forma repetitiva y persiste, sin que el individuo pueda apartarlo de su mente. A continuación, revisaremos una a una las diferentes formas que puede adoptar el pensamiento obsesivo.

3.1. La duda y la ambivalencia: el péndulo

La gran estrategia obsesiva para atenazar el impulso y el acto es la duda. ¿Soy flaca, soy gorda? ¿Como mucho o como poco? ¿Me aceptan o me rechazan? ¿Soy buena, soy mala? Hay la búsqueda de un absoluto: lo justo, lo hermoso, lo bueno. Como si quisiera escapar de la ambivalencia que ha provocado la dicotomía de un razonar positivista y moderno. El razonar obsesivo es logocéntrico, categorial, jerarquizante, excluyente, discreto en el manejo de las palabras. El pendular del pensamiento que oscila entre dos opuestos: amor/odio; ternura/agresión; vida/muerte; gorda/flaca; alimento permitido/alimento prohibido. Este síntoma hizo a Fabret nominarlo “locura de duda”50. La imposibilidad de elegir genera angustia y la angustia, necesidad de adscribirse a un modelo en el cual no haya nada que elegir. Las dietas ordenan, aseguran y dejan sin posibilidad de elegir. Por eso una dieta será seguida con adhesión y religiosidad cuanto más obsesiva sea la organización a la base. “Así la parálisis de la decisión se difunde poco a poco por todo el obrar de un ser humano”51. Como se trata de una lógica que intenta objetivar el valor de sí, los números cobran gran importancia, de modo que la cantidad de calorías, gramos o trozos pueden hegemonizar la vida. ¿Cuán cerca o lejos se encuentra del ideal de sí misma? La duda se despeja con números y la duda se siembra cuando estos números (peso, nota) deben hacerse presentes: cuando va a control de peso o frente a una evaluación escolar. La insistencia del “o”, la exclusión del “y” como lógica. Las cosas son o no son. O soy flaca o soy gorda o soy buena o soy mala. La imposibilidad de aceptar la ambigüedad, la tendencia hacia, la fijan en el movimiento pendular infinito.

3.2. Manejo del tiempo

Hay una instalación del después como un aplazamiento, un más allá que podría solucionar, distinguir, seleccionar. Posponer multiplica la cantidad de tiempo asignada a la decisión. Un tiempo alargado que la anoréxica usa para saltarse comidas. “Ha situado los castigos no sólo en la temporalidad, sino en la eternidad, en el más allá”52.

3.3. Buscar coherencia

Ordenar a través de los principios del cogito53 y la moral, principios que instalan la institucionalidad del ser. La restricción incluida en el discurso desde el inicio de la civilidad. Una lógica del disimulo donde lo pulsional queda relegado al lugar de lo innombrable. La comida como vehículo de la relación fuera-dentro se acerca a lo prohibido cuando revierte el hambre en saciedad y la saciedad en angustia, la angustia de alejarse de la imagen ideal y quedar puesta en el vacío. Los principios morales pueden organizar rituales más allá de las comidas. La renuncia es un buen organizador conductual derivado de la evitación pulsional.

3.4. Despojar el afecto

Otro modo de vaciar la vivencia y dejar la representación desleída de afecto. El afecto es lo que acerca a incontrolable. El control es esencial para sostener una integración del tipo obsesivo que desconectaría, desintegraría la experiencia. La restricción utiliza este mecanismo obsesivo como una defensa a la dependencia que significa la conexión emocional con su ambiente familiar que ha fallado en contenerla54.

3.5. Lo mágico, animista, infantil

Aspectos de omnipotencia, superstición y dudas. Se crea una mitología supersticiosa en torno al comer y los alimentos. Por ejemplo, no se puede dormir después de comer; no se pueden juntar comidas; es imposible cambiar un alimento por otro en la dieta; de la carne se selecciona aquello que no tiene nervios; los vegetales se comen respetando ciertas normas (una parte primero, otra después y otra se deja). Hay creencia que los malos presagios y premoniciones se harán realidad si ingieren lo prohibido, con esto que intentan controlar la ingesta. Se crean compulsiones que anularían expectativas funestas (como subir de peso). Por ejemplo, usar solo cierto tipo de ropa o tener en la casa ciertos alimentos. Por otra parte, se hace religión cuando un conjunto de axiomas parece asegurar la inseguridad subjetiva.

3.6. Repetición incansable

Este es un tipo de pensamiento que crea cadenas de lógicas y cadenas de actos. Estas pueden ponerse en escena sin necesidad de volver a concatenarlos cada vez. Se hace uso de ellos automáticamente, como sucede con los rituales de pensamientos: “Soy gorda, asquerosa, nadie me va a querer, mejor me quedo en casa”. O en los rituales para comer o asearse: “No pude comer más tarde porque había pasado la hora de almuerzo y ya no correspondía”. La paciente puede quedar prisionera de sus propios rituales/compulsiones de alimentación, siendo el propio ritual una resistencia a la sanidad. La compulsión es un acto que se realiza con frecuencia y de manera repetitiva, a modo de ritual, con el fin de reducir la tensión emocional y aliviar la ansiedad. En muchas ocasiones, los actos compulsivos son, en sí, actos normales y habituales, como el hecho de lavarse las manos o de colocar en orden los objetos que se hallan encima de una mesa. Lo que los convierte en compulsión es el hecho de presentarse de forma reiterada, con una frecuencia anormal, y que sean vividos por el sujeto como algo cuya realización es ineludible.

Los rituales serán utilizados como un modo de huir de la falta55 (falla, culpa por la falla), las críticas, la angustia, el vacío, la depresión, la confusión. Negarse a comer también puede transformarse en un rito que se repite para quedar a salvo de la culpa de comer. Dar vueltas sobre el mismo asunto: ¿cuántas calorías?, ¿cuánto peso hoy? ¿cuántos abdominales alcancé a hacer? Termina siendo muy egodistónico y es reconocido como síntoma. Esta defensa evolucionará en la adolescencia. “Las funciones yoicas defensivas pueden con el tiempo perder su naturaleza defensiva y convertirse en valiosas partes integrantes del patrimonio del yo, cuya función es más amplia que la defensiva original”56, y pueden llegar a ser parte de la personalidad adulta.