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ECOGRAFÍA DE LOS TENDONES

La característica ecográfica fundamental que nos vamos a encontrar en la exploración de un tendón es la de su fibrilaridad. Los tendones están compuestos por haces de fibras de colágeno y elementos celulares, que se encuentran empaquetados sucesivamente y envueltos por tejido conectivo elástico cuya función es la de permitir el deslizamiento de las fibras además de llevar la irrigación e inervación a dichas estructuras. De esta manera, envolviendo los haces de colágeno nos encontramos el endotendón y de forma más externa el epitendón. Algunos tendones están rodeados por una vaina sinovial, recibiendo el conjunto de su cubierta externa el nombre de paratendón (tendón del Bíceps, tibiales), y otros tendones están cubiertos tan sólo por el epitendón, en cuyo caso éste también recibe el nombre de peritendón (tendón Aquíleo, Flexor del Pulgar).

La imagen ecográfica de los tendones es bastante regular independientemente del tamaño de dicho tendón, encontrándonos en el corte longitudinal unas imágenes lineales hiperecogénicas de 0,3 a 0,4 mm de grosor, alternadas por encima y por debajo con otras imágenes hipoecoicas de unos 0,2 mm. Esta imagen ecográfica de tipo fibrilar responde a la estructura intrínseca de los tendones; aunque no se sabe con certeza cómo se forma, se cree que es producto de la interfase de las zonas fibrilares con los tabiques internos ya que la separación microscópica de éstos es de aproximadamente unas 200 µm.

En los tendones de músculos largos, estas imágenes lineales son de disposición paralela, con cierta tendencia a curvarse o enroscarse sobre su eje de forma espiroidea para presentar mayor resistencia. Esta disposición fibrilar puede observarse en la imagen ecográfica longitudinal, como es el caso de la Figura 2.1, en donde se muestra el Flexor Largo del Primer Dedo de la mano, y tiene su correspondencia en las imágenes obtenidas por microscopia.

Figura 2.1

En el corte transversal al tendón observamos una imagen de tipo similar en la que se alternan haces hiperecoicos cortados de través con otros hipoecoicos y en la que se aprecia bien la envoltura externa también de características hiperecoicas. A la imagen ecográfica del tendón en este corte se le llama habitualmente imagen en sal y pimienta y se muestra en la Figura 2.2 (tendón Largo del Primer Dedo).

En los tendones con vaina se puede observar un poco de líquido fisiológico entre el tendón y la vaina.

Figura 2.2

En la exploración ecográfica del tendón hay que tener en cuenta el artefacto de la anisotropía, por el cual al bascular la sonda en el corte transversal se nos muestra cómo el tendón pasa de unas características hiperecógenas brillantes a otras más hipoecoicas. Esto puede resultar útil a la hora de localizar estas estructuras. En el corte longitudinal, la anisotropía se pondrá de manifiesto al cambiar el tendón de angulación, y observaremos en las inserciones cómo cambia su ecogenicidad. Sin embargo, con los aparatos más modernos dicho artefacto ha sido minimizado.

ECOGRAFÍA DE LOS LIGAMENTOS

Los ligamentos son estructuras de tejido conectivo denso con abundantes fibras de colágeno, que se extienden como cintas o bandas entre los componentes articulares para conferirles estabilidad y flexibilidad. Generalmente, se observan saltando de una superficia ósea a otra cercana, lo que nos facilita su identificación y localización muchas veces dificultosas. En otras ocasiones, los ligamentos son más largos y fáciles de visualizar, como en el caso de los ligamentos Colaterales de la rodilla, que se observan desde la superficie ósea del fémur a la tibia o el peroné, por encima de la cápsula articular.

Los ligamentos se estudian fundamentalmente en su eje longitudinal ya que en el corte transversal apenas son visibles. La imagen es una cintilla más o menos homogénea, de ecogenicidad media y de aspecto no tan fibrilar como el de los tendones debido al mayor entrecruzamiento de las fibras. En la Figura 2.3 mostramos la imagen ecográfica del ligamento lateral interno del codo. Algunos ligamentos se observan más ecogénicos, como el ligamento Lateral Interno de la rodilla, el cual consta de tres capas, siendo la media más hipoecoica que la externa y la interna; otros ligamentos aparecen más hipoecoicos, como el ligamento Cruzado Posterior de la rodilla, pero esto tal vez se deba a su disposición oblicua respecto a la sonda, lo que provoca cierta anisotropía.

Figura 2.3

ECOGRAFÍA DE LOS MÚSCULOS

El músculo es hipoecoico por excelencia dado el gran componente líquido que posee. Sobre este fondo se disponen múltiples imágenes lineales hiperecoicas finas y brillantes que discurren de forma paralela hacia una aponeurosis central o periférica, dando una imagen penniforme o en pluma de indio. Estas imágenes lineales se corresponden con el tejido conectivo o perimisio que rodea los haces de fibras musculares. Ejemplo de ello es la Figura 2.4, en donde se presenta un corte longitudinal del músculo Vasto Lateral.

En el corte transversal aparecen ecos puntiformes brillantes sobre un fondo hipoecoico, imagen que en su día recibió el nombre de en “cielo estrellado” y que es mostrada en la Figura 2.5 (músculo Vasto Lateral). Las fascias que envuelven los paquetes musculares son más ecogénicas porque están formadas por tejido conectivo, y se observan como bandas brillantes que rodean los músculos.

Figura 2.4

Figura 2.5

En la contracción muscular, la imagen se hace más hipoecoica en su conjunto, haciéndose más oblicuas las líneas hiperecoicas y aumentando el grosor del músculo.

ECOGRAFÍA DE CÁPSULAS ARTICULARES, BURSAS Y TEJIDO SINOVIAL

Estos tejidos se visualizan fácilmente en el estudio ecográfico del aparato locomotor. Deben explorarse sistemáticamente, ya que su inflamación o contenido líquido será indicativo de derrames, bursitis o tenosinovitis muy visibles ecográficamente. Las cápsulas articulares son hiperecoicas y pueden contener una mínima cantidad de líquido fisiológico, tal como observamos en la Figura 2.6, que muestra la cápsula articular en la cara medial de una rodilla. En su interior, si se trata de una articulación sinovial, se puede observar en ocasiones el tejido sinovial más hipoecoico. Las bursas y vainas sinoviales también contienen una mínima cantidad de líquido, cuya función es evitar la fricción, favorecer el deslizamiento de tendones y proteger superficies óseas. Su interior se muestra hipoecoico y rodeado de una imagen lineal hiperecoica que correspondería a las paredes de la bursa o de la vaina.

Figura 2.6

ECOGRAFÍA DE LOS NERVIOS

Habitualmente, los nervios se observan en la exploración sin que se precisen equipos de alta gama. No cabe duda que, con los nuevos aparatos de ecografía digital y sondas de alta resolución de hasta 20 MHz, las imágenes de los nervios son espectaculares, pero para realizar un estudio convencional, al menos por lo que respecta a nervios periféricos de tamaño medio, nos sirven equipos de gama media, que son asequibles a la mayoría de los profesionales.

Por su fácil visualización, mostramos la imagen del nervio ciático en los cortes longitudinal (Figura 2.7) y transversal (Figura 2.8). El corte longitudinal ofrece una imagen que recuerda en parte la del tendón, pero que se diferencia de ésta en que es menos fibrilar, carece de la anisotropía tendinosa y por la falta de movilidad. A diferencia del tendón, en el corte transversal del nervio se observan imágenes seudoquísticas o en forma de mora, cuya configuración puede ser ovoide, elipsoide o redonda, según la profundidad a la que se encuentre el nervio.

Figura 2.7

Figura 2.8

ECOGRAFÍA DE LOS CARTÍLAGOS

Los cartílagos se observan de diferente manera en el estudio ultrasonográfico. Si son hialinos, y revisten superficies articulares, aparecen como una imagen hipoecoica muy homogénea sin señales en su interior, como es el caso de la Figura 2.9, en donde se observa el cartílago de la tróclea humeral en su cara posterior. Este aspecto hipoecoico se debe a la abundancia de agua en dicho tejido, constituido fundamentalmente por fibras de colágeno y proteoglicanos.

Figura 2.9

Si se trata de fibrocartílagos, como es el caso de los meniscos de la rodilla, rodetes glenoideos, etc., éstos se ven como estructuras hiperecoicas dado su mayor componente colágeno y de tejido conectivo denso, que les confieren gran resistencia y flexibilidad.

ECOGRAFÍA DE LA PIEL Y GRASA SUBCUTÁNEA

La piel se estudia con sondas de alta frecuencia. Se puede observar una imagen trilaminar en raíl e hipoecoica central a expensas de los folículos pilosos. El grosor de la imagen depende de la zona estudiada y de las características personales, sexo, etc. Por debajo de ella vemos la grasa subcutánea fundamentalmente hipoecoica y que está atravesada por numerosos tractos fibrosos ecogénicos de tejido conectivo, que la separan en los clásicos paquetes adiposos subcutáneos.

ECOGRAFÍA DE LOS HUESOS

El tejido óseo presenta una gran resistencia al paso del sonido, por lo que todos los haces son reflejados en la interfase y no se propagan al interior. Ello hace que la superficie ósea se represente ecográficamente como una imagen lineal fuertemente ecogénica, con sombra posterior y sin que se pueda observar nada por debajo de ella. Como ejemplo mostramos la Figura 2.10, en donde se presenta el refuerzo hiperecoico con sombra acústica de la cara dorsal de dos falanges de un dedo de la mano. Es frecuente ver la interrupción de la cortical por donde entra la arteria nutricia, lo que no debemos confundir con la presencia de fisuras o fracturas.

Figura 2.10

ECOGRAFÍA DE LOS VASOS

Los vasos venosos y arteriales se observan en el eje longitudinal como estructuras tubulares anecoicas rodeadas de pared. En el caso de las arterias, en dicha pared se pueden diferenciar las capas íntima, media y adventicia, aunque realmente lo que vemos como íntima es la primera interfase de la luz con el endotelio intimal, ya que éste es de grosor microscópico. De esta manera, en el caso de vasos de cierto calibre vemos una primera capa ecogénica que correspondería a la íntima, una segunda capa hipoecoica que sería la media y una tercera capa, de nuevo ecogénica, que se correspondería con la adventicia. En la Figura 2.11 mostramos cómo se refleja este hecho en la arteria carótida. En el corte transversal observamos los vasos de configuración circular, pudiendo ver también estas capas. En condiciones normales, la medición de la íntima y la media no debe superar 1,2 mm, ya que lo contrario nos indicaría un inicio de proceso aterosclerótico.

Figura 2.11

Las venas tienen la pared más fina y la luz más gruesa que las arterias. Son fácilmente coaptables a la presión y varían de tamaño con maniobras respiratorias. Acompañan la arteria y podemos encontrarnos con una o más, y en ocasiones se pueden observar las válvulas, que dan una imagen hiperecoica dependiente de la pared.

Con el Doppler Color (Figura 2.12) observamos el flujo que rellena la luz del vaso dibujando todo el trayecto en rojo o azul según la columna sanguínea se acerque o se aleje del transductor.

Figura 2.12