Читать книгу Ecografía musculoesquelética (Color) - Ramón Balius - Страница 9

PRINCIPIOS

La ecografía diagnóstica se basa en la obtención de imágenes del cuerpo humano a partir de los ultrasonidos (sonidos a frecuencias superiores a las audibles, >20 kHz) que se reflejan en los tejidos, tras incidir sobre éstos un haz de ondas de sonido, normalmente entre 2 y 12 MHz. La ecografía permite el estudio de los tejidos del cuerpo humano de forma inocua y no invasiva.

El sonido se transmite a través de la materia, a diferentes velocidades en función del tipo de estructura con que interacciona. Cuando el sonido cambia de velocidad sufre fenómenos de refracción y reflexión, como cualquier onda. El sonido reflejado por una interfase tisular indica su posición; el análisis mediante hardware de estas ondas de reflexión permite crear una imagen.

HISTORIA

Las aplicaciones médicas de los ultrasonidos se desarrollaron a partir de la Segunda Guerra Mundial. Dussik (1942) fue el primero que propuso usar los ultrasonidos como método diagnóstico. Howry (1952) grabó su primer corte ultrasonográfico con una cámara de 35 mm y publicó los primeros estudios de tejido humano mediante ecografía, estudios en blanco y negro puros. La aplicación de la tecnología informática permitió la obtención de la imagen en una escala de grises (Kossoff, 1974) y en tiempo real (1980); ello hizo el aprendizaje de la técnica más asequible. A finales de la década de 1980, el desarrollo de transductores y maquinaria incrementa de manera notable la resolución espacial, permitiendo el estudio de los tejidos musculares y tendinosos. El desarrollo de los cristales piezoeléctricos (capaces de convertir una señal eléctrica en una vibración, y viceversa) y el aumento de capacidad de los ordenadores han hecho de los equipos de ultrasonidos una tecnología eficaz para obtener y almacenar imágenes.

CONCEPTOS

A continuación enumeramos algunos conceptos básicos para comprender la técnica ecográfica no sólo la aplicada al aparato locomotor sino también para la ecografía en general.

Imagen

El comportamiento de las distintas estructuras ante un haz de sonido dará una imagen rica en ecos (hiperecogénica) si se trata de una interfase muy reflectante, o muy pobre en ecos (hipoecogénica) cuando se trate de una interfase tisular poco reflectante. Entre ambos extremos hallaremos diferentes tonalidades de la escala de grises relativos que permitirán discriminar entre estructuras.

Frecuencia

En ecografía musculoesquelética se trabaja entre 5 y 15 MHz. La resolución mejora al realizar el estudio con altas frecuencias, aunque con el uso de éstas disminuye la penetrabilidad. Para estudiar estructuras superficiales se usan frecuencias elevadas (12 a 15 MHz) y para estudiar estructuras profundas trabajamos con frecuencias intermedias-bajas.

Transductores

Consisten en carcasas herméticas que contienen los cristales piezoeléctricos (capaces de emitir el haz sónico y recoger el haz reflejado transformándolo en señal eléctrica para generar una imagen). Existen dos tipos de transductores: sectoriales y lineales. En los sectoriales, el haz ultrasónico se emite de forma radial, mientras que en los lineales la emisión es en paralelo. En ecografía musculoesquelética se trabaja con transductores lineales. Estos transductores permiten alinear los haces sónicos con estructuras alargadas, frecuentes en el sistema musculoesquelético (tendones, nervios…), haciendo que los sonidos incidan de manera perpendicular a la estructura que hay que estudiar. En la actualidad, la mayoría de transductores utilizados son de multifrecuencia, es decir, capaces de generar distintas frecuencias desde una misma sonda emisora.

Foco

Debe enfocarse a la profundidad de la estructura que vayamos a estudiar. Puede usarse la opción multifoco, que permite el enfoque a varios niveles a expensas de la superposición automática de varias imágenes adquiridas, una a cada distancia focal.

Ganancia

La intensidad de los sonidos reflejados disminuye con la distancia. Para compensar este déficit, los ecos que provienen de los tejidos más profundos se amplifican automáticamente de manera exponencial. Este aumento de la intensidad de señal puede modificarse manualmente.

Persistencia

La imagen que visualizamos puede ser un promedio de varias imágenes sucesivas. Esto las hace menos precisas, más dulces y menos susceptibles de ser afectadas por artefactos de movimiento.

Contraste

Todas las imágenes pueden tratarse manualmente, contrastándolas más o menos, adaptándolas a criterio del explorador.

Ecografía Doppler (desarrollada por Reid en 1972)

Se basa en que un haz de sonido altera su frecuencia cuando se refleja en una estructura en movimiento (normalmente, el flujo sanguíneo). El cambio es más notable cuando la estructura se desplaza con una trayectoria similar al haz sónico. El Power Doppler es mucho más sensible a los flujos lentos, por lo que es muy interesante para estudiar la hiperemia relativa de algunos tejidos en determinadas situaciones patológicas. El Doppler hace posible el estudio de la onda de flujo y nos permite valorar si nos hallamos ante un flujo arterial o venoso.

Campo de visión ampliado

El pequeño campo de visión que permite el transductor es útil en el estudio de pequeñas estructuras (en carpo, dedo, tobillo o codo). De hecho, para estudiar estas estructuras se usan transductores más pequeños, que se adaptan mejor a superficies irregulares no siempre convexas. Ello es un hándicap para estudiar grandes estructuras en toda su longitud, pero puede reconstruirse una imagen por superposición manual de cortes sucesivos. Algunos equipos han diseñado sofisticados hardwares que permiten un campo de visión ampliado mediante la superposición sucesiva de las imágenes obtenidas.

Las aplicaciones de la ecografía en el estudio del aparato locomotor todavía estan desarrollándose y es muy probable que se amplíen en el futuro. La mejora de la definición de la técnica y la aparición de complementos hacen pensar que el futuro de la ecografía musculoesquelética todavía no está escrito.

ARTEFACTOS

El ecografista debe conocer los artefactos para que no interfieran en el diagnóstico y para usarlos en beneficio propio en determinados casos. Entre otros se reconocen los siguientes artefactos:

Sombra acústica

La producen las estructuras muy reflectantes que, a modo de espejo, no permiten ver a su través. El aire, el hueso y las calcificaciones son muy reflectantes y son los que producen más sombra tras ellos, como sería el caso de la Figura 1.1, en donde se muestra una calcificación en el tendón del Supraespinoso. Si la calcificación es pequeña, inferior a un milímetro, es posible que no exista fenómeno de sombra acústica. Esto es lo que vemos en la Figura 1.2, en donde observamos una acumulación de microcalcificaciones en la inserción del Supraespinoso, sin la aparición del artefacto.

Figura 1.1

Figura 1.2

Sombra por refracción (o sombra de ángulo crítico)

La produce la incidencia tangencial del haz sónico sobre superficies curvas, en sus zonas más laterales. En la Figura 1.3 se muestra la sombra por refracción que se produce en un tendón de Aquiles normal, en su corte transversal. En el estudio de roturas tendinosas, la aparición de esta sombra se debe a la incurvación que sufren los muñones en las roturas completas, tal como observamos en la rotura del tendón de Aquiles de la Figura 1.4.

Figura 1.3

Figura 1.4

Cola de cometa

El metal y el vidrio producen bandas hiperecogénicas posteriores periódicas que disminuyen de intensidad con la distancia. En la Figura 1.5 mostramos la cola de cometa que produce una aguja de 21G mientras aspira un hematoma en una pierna de un tenista.

Refuerzo posterior

Cuando el sonido atraviesa tejidos que lo atenúan poco, como es el caso del líquido, la corrección automática de la ganancia hace que parezca que los tejidos más profundos reciben más sonido, haciéndose más visibles. Un ejemplo de ello se produce en la cara posterior de un quiste de Baker (Figura 1.6).

Figura 1.5

Figura 1.6

Refracción

Cuando, al atravesar una interfase tisular de manera no perpendicular, el haz de sonido se desvía, podemos imaginar que una estructura se halla en un lugar incorrecto. Para obviarlo deben evitarse las exploraciones oblicuas.

Anisotropía

Es característica de la ecografía musculoesquelética, dado que los tendones y los músculos son tejidos altamente ordenados en una de las direcciones del espacio y tienen distinto comportamiento reflectante en función de cómo incida el haz de ultrasonidos sobre ellos. Cuando la incidencia es perpendicular a la dirección principal de la estructura, ésta se muestra hiperecogénica. Este hecho es visible en la inserción del tendón Rotuliano de la Figura 1.7a. Cuando el haz incide de manera más oblicua, tendiendo a ser paralela a dicha dirección, la misma estructura se vuelve hipoecogénica (Figura 1.7b).

Figura 1.7

PRÁCTICA

El examen ecográfico debe realizarse en un ambiente propicio, cómodo para el paciente y para el explorador. Se debe disponer de una camilla, accesible por los dos lados, sobre la cual se coloca el paciente a quien se va a realizar la exploración. El ecógrafo se sitúa a la izquierda de la camilla cuando el explorador habitualmente conduce el transductor con su mano derecha. También es recomendable un taburete sin brazos para las exploraciones que se realizan con el paciente sentado. La atenuación de la luz ambiental mejora la visualización de algunos detalles.

Los resultados de la técnica dependen mucho del explorador por lo que el examen debe realizarse en condiciones óptimas, sin prisas y de forma exhaustiva. La inocuidad de la exploración facilita su repetición en un segundo tiempo por el mismo explorador o por otro.

La ecografía en tiempo real facilita la realización de infinitos cortes de cualquier estructura que se tenga que estudiar. La sistematización del estudio se realiza con dos cortes, uno en sentido transversal y otro en sentido longitudinal al eje de la estructura que vamos a estudiar, aunque a su vez estos cortes pueden ser múltiples para completar el conocimiento de la estructura en todo su volumen.

También podemos estudiar de manera dinámica activa y pasiva cómo se movilizan las estructuras y cómo se desplazan respecto a los tejidos adyacentes. Se valora si la contracción muscular es armónica y uniforme, debiéndose localizar zonas del músculo donde no sea así. Las adherencias que comprometen la libertad de la movilidad son fácilmente detectables.

VENTAJAS

El examen ecográfico es una técnica inocua, no invasiva y que no emite radiaciones ionizantes. Además, es económica atendiendo a su bajo coste en comparación con el de otras técnicas diagnósticas. Por tanto, la técnica ecográfica no tiene contraindicaciones ni efectos secundarios conocidos.

La ecografía es una prueba diagnóstica muy versátil, ya que permite estudiar la vascularización mediante técnicas tipo Doppler (Color, Power), y es importante para el diagnóstico diferencial de las lesiones vasculares y para la valoración de los fenómenos inflamatorios a nivel lesional y su evolución. Se considera versátil también porque permite estudios dinámicos y comparativos. En el aparato locomotor, el estudio dinámico facilita la visualización de los músculos en relajación y en contracción, en diferentes grados de estiramiento, y se puede hacer compresión con el transductor.

La ecografía permite realizar estudios reiterados, de suma importancia en el seguimiento de las lesiones deportivas, del control evolutivo, valoración de los tratamientos realizados día a día, y prevención de la posible aparición de complicaciones y su diagnóstico precoz si éstas se producen; asimismo permite establecer con mayor exactitud los tiempos de recuperación y asegurar la vuelta al deporte con un menor riesgo de recaídas. Por tanto, es una prueba que permite fácilmente su repetibilidad.

Se puede realizar el diagnóstico a “pie de campo”, es decir, podemos tener un diagnóstico inmediato de la lesión sufrida por el deportista.

INCONVENIENTES

Uno de los mayores problemas de la ecografía es que es una técnica que depende del operador y con una curva de aprendizaje muy larga, sobre todo en el caso de la ecografía del aparato locomotor.

Los ya mencionados artefactos pueden considerarse un inconveniente, si bien su conocimiento puede aprovecharse para confirmar diagnósticos, como en el caso de objetivar la “cola de cometa” en el lugar estudiado, que confirmaría el diagnóstico de cuerpo extraño (vidrio, metal). Asimismo, la “sombra acústica” nos ayuda en el diagnóstico de la calcificación, especialmente en patologías tendinosas, y el “refuerzo posterior” nos es útil para mostrar la presencia de colección de líquido previa al artefacto. Como vemos, los artefactos correctamente utilizados pueden pasar de ser un inconveniente a ser una ventaja. No ocurre así en el caso de la “anisotropía”, si bien hoy en día, con los equipos que tienen campo de visión ampliado, aquélla no debe ser un gran inconveniente y es fácilmente identificable.

En el caso de las lesiones musculares por mecanismo indirecto, la ecografía no es una técnica inmediata para el diagnóstico. Clásicamente se decía que la rotura fibrilar no se podía diagnosticar hasta pasadas 24-48 horas, pero en la actualidad creemos que un buen estudio en el momento de producirse la lesión nos puede indicar si ha habido daño en la estructura muscular o no lo ha habido, aunque el diagnóstico preciso del tamaño y grado de la rotura será más exacto pasadas 48 horas. Cuanto más pequeña sea la afectación fibrilar, más difícil será el diagnóstico inicial.