Читать книгу Помощь детям с церебральным параличом - Ренате Хольц - Страница 5

Детский церебральный паралич – понятие, объединяющее множество видов двигательных нарушений. Церебральный паралич возникает из-за повреждения или нарушения развития головного мозга, произошедшего в период внутриутробного развития или в раннем возрасте. В зависимости от локализации поражения головного мозга различают спастические, атаксические и дискинетические формы церебрального паралича.

Cпастичность

У детей со спастикой в большей или меньшей степени проявляется повышенный мышечный тонус (гипертонус). Мышцы их напряжены сильнее, чем требуется; это затрудняет движение. При спастичности все движения требуют от ребенка значительных усилий.

ПРИМЕР. Когда такие дети тянутся за игрушкой, у них одновременно и очень сильно напрягаются и сгибатели, и разгибатели верхних конечностей.

Повышение мышечного тонуса ограничивает движения ребенка вплоть до общей неспособности двигаться.

Координированное протекание движений становится невозможным из-за чрезмерного подавляющего (ингибиторного) контроля за движением[4]. Координация движений, т.е. гармоничное взаимодействие различных групп мышц, затруднена (см. пример выше). Селективные изолированные движения тоже невозможны, так как объем движения беспрепятственно распространяется на другие мышечные области[5].

Каждое движение и каждая поза ребенка подвергаются влиянию патологических реакций, которые в этом случае никак не тормозятся. Это всегда приводит к ограниченному шаблонному набору движений ребенка именно потому, что такие дети не могут изменять мышечный тонус в зависимости от двигательных потребностей. Поэтому ребенок не может освоить нормальные движения и нормальные положения тела. Намеренное напряжение, высокая концентрация внимания, сильное эмоциональное напряжение ребенка повышают тонус мышц – и спастичноть, таким образом, усиливается. В такой ситуации произвольные движения ребенка уже не развиваются самостоятельно – точно координированные, основанные на равновесии реакции (выпрямительные, реакции опоры и равновесия) не могут вырабатываться без терапевтического воздействия.

Среди форм спастических двигательных нарушений различают:

Cпастический гемипарез

У детей со спастическим гемипарезом проблемы отмечаются только с одной стороны тела, т.е. нарушены, скажем, движения левых руки и ноги. Селективные движения верхней конечности и кисти и нижней конечности и стопы практически невозможны из-за спастики и недостаточности выпрямительных реакций на стороне гемипареза.

К двигательным нарушениям добавляются сенсорные, т.е. нарушения чувствительности. Паретичная рука не может приблизиться к здоровой, поэтому ребенок не может освоить противопоставление здоровой руки паретичной. Из-за этого и здоровая рука не получает достаточного опыта, а позднее принимает на себя большую часть нагрузки и быстрее устает.[6]

С паретической стороны нарушается восприятие собственного тела, мышечно-суставное чувство (восприятие положения в суставах), а также восприятие тактильных и проприоцептивных раздражителей.

У ребенка отсутствует ориентация по средней линии тела, а вместе с ней и чувство середины тела. Часто это приводит в дальнейшем к контрактурам (ограничениям подвижности суставов) в конечностях и деформациям позвоночника.

Спастический тетрапарез

При спастическом тетрапарезе двигательные нарушения выражены и в руках, и в ногах ребенка, т.е. вовлечено все его тело. При этом нарушается контроль за положением головы и туловища. У таких детей движения всех четырех конечностей некоординированы и выполняются с большим трудом, при этом приобретенные двигательные навыки сочетаются с примитивными и патологическими двигательными стереотипами. Дети не могут совершать целенаправленные движения, подстраиваться под изменения положения тела. Им тяжело удерживать равновесие. Часто развиваются контрактуры и деформации из-за двигательных нарушений и асимметричного повышения мышечного тонуса.

Спастическая диплегия

Спастическую диплегию в современной специальной литературе также называют «тетрапарезом со спастикой в ногах» [Michaelis]. Имеется в виду, что бо́льшая часть двигательных нарушений присутствует в нижней части тела и в ногах, часто это сочетается с нарушением тонкой моторики. Дети с диплегией обычно свободно осваивают вертикальные позы и даже ходят, компенсаторно используя патологические двигательные образцы для продвижения вперед. Асимметрия проявляется в позах и движениях. Патологические двигательные образцы приводят впоследствии к контрактурам и деформациям.

Атаксия

Дети, страдающие атаксией, не могут правильно оценить силу, объем и направление своих движений. Из-за нехватки проприоцептивного контроля эти движения все время «сходят с рельсов», особенно в случае их асимметричности. Такие дети не могут сохранить ритмичность движений, оценить силу, нужную для выполнения конкретного целенаправленного движения. Они двигаются неуверенно, медленно, им недостает точно структурированных, координированных, селективных движений. Непроизвольные сопутствующие движения (синкинезии) неконтролируемы, движениям в целом не хватает согласованности и вариативности.

Взаимодействие между мышечной активностью и активностью нервной системы, то есть координация между процессами возбуждения и торможения в нервной системе и двигательным ответом нарушена. Мышечный тонус снижен. Это приводит к тому, что дети плохо выполняют статическую работу (особенно стоя).

Для детей с атаксией характерна покачивающаяся походка с широко расставленными ногами. Дети постоянно испытывают боязнь падения, поэтому они уменьшают свою подвижность (фиксируют положение в суставах) и избегают ротационных движений.

Атетоз

У ребенка с атетозом часто отмечается выраженное «двигательное беспокойство» (избыточная неконтролируемая двигательная активность). Это вызывается быстрыми непредсказуемыми колебаниями мышечного тонуса. При этом движения неконтролируемые, размашистые и вычурные. Такие дети прилагают слишком большие усилия для движений, они не попадают в цель, так как переходят от чрезмерного сгибания к чрезмерному разгибанию из-за недостаточного контроля за положением тела в пространстве. Дети с атетозом не могут сохранять положение тела, особенно трудно им поддерживать среднее между сгибанием и разгибанием положение в суставах. Они не могут поддерживать позы, в которых нужно преодолевать силу тяжести, тем самым нет ни одного безопасного для них положения тела, если хоть какая-то его часть находится в движении. Проблемы с фиксацией, вызванные недостаточным контролем за положением тела, делает трудным и даже невозможным любое целенаправленное селективное движение. Такие дети не могут совершать медленные дозированные движения (медленное приседание, легкое движение).

У детей часто возникают проблемы с дыханием – у них отсутствует правильный ритм дыхания. А это в свою очередь нарушает плавность речи. Колебания тонуса приводят к нарушению мимики, ребенок начинает гримасничать и издает нескоординированные звуки.

Двигательное поведение обуславливается персистированием (стойким сохранением) примитивных и тонических реакций, что затрудняет или делает невозможным для таких детей симметричное выпрямление тела и удержание головы по средней линии.

Смешанные формы

Смешанные формы описанных выше двигательных нарушений встречаются часто, особенно характерно сочетание спастичности с атетозом, но возможны и другие комбинации перечисленных выше трех типов нарушений.

Сочетание симптомов проявляется по-разному. Например, ребенок с легкой спастичностью и атетозом в целом сохраняет способность к движению, но атетоз затрудняет выполнение действий, требующих тонкой моторики.

Ребенок с легкой спастикой начнет самостоятельно ходить, но при сочетании ее с атаксией развитие ходьбы значительно задержится, а походка останется неуверенной.

Двигательные нарушения церебральной природы. Обобщение

Церебральные двигательные нарушения возникают вследствие повреждения, затронувшего развивающийся головной мозг и отрицательно повлиявшего на его функции. Они – препятствие для двигательного развития. Хотя само повреждение мозга не проградиентно (не прогрессирует), однако тяжесть функциональных нарушений со временем изменяется (см. с. 44).

Церебральные двигательные нарушения – это характерные нарушения контроля за движениями и контроля за позой. Дети сохраняют двигательные образцы и постуральные (связанные с поддержанием позы) реакции, которые при нормальном развитии характерны для первого года жизни. Более организованные формы двигательных актов нарушены. Вследствие повреждения мозга прекращается или нарушается созревание более высокоорганизованных клеток головного мозга и связей между отдельными клетками и разными областями мозга. Более высоко организованные формы движений (повороты, удержание равновесия, изолированные движения) не развиваются или развиваются неудовлетворительно.

Эти патологические двигательные и постуральные образцы, а также многочисленные движения, обусловленные изменением тонуса, делятся на:

– спинальные автоматизмы;

– тонические рефлексы;

– ассоциативные реакции, или синкинезии.

Спинальные автоматизмы

Спинальные автоматизмы – это генерализованные рефлекторные двигательные реакции, которые могут быть и симметричными, и асимметричными. Они распространяются на мышцы всего тела и вызывают повышение тонуса. Различают сгибательные и разгибательные спинальные автоматизмы.

Тонические рефлексы

Тоническими реакциями (или рефлексами) называют реакции на изменение положения тела (позы) ребенка. Изменение позы вызывает генерализованное повышение тонуса, распространяющееся на все мышцы тела. Действие тонических рефлексов наносит ущерб произвольной моторике ребенка. Такие реакции возникают в различных исходных ситуациях и имеют разные проявления.

Тонические рефлексы усиливаются при каждом движении. Пример – асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР), также называемый «позой фехтовальщика», и симметричный шейный тонический рефлекс (СШТР). Влияние этих двигательных образцов сохраняется надолго.

Необходимость избавления от этих патологических двигательных и постуральных образцов (или по крайней мере уменьшения их действия) – важное показание для использования вспомогательных приспособлений и специального оборудования.

Ассоциативные реакции, или синкинезии

Ассоциативные реакции (синкинезии) – требующий особого внимания феномен: повышение мышечного тонуса в более пораженной части тела в ответ на движение, совершаемое в менее пораженной его части.

ПРИМЕР. Ребенок с гемиплегией сидит за столом и пишет. Он пишет здоровой рукой, а тонус в пораженной руке постоянно нарастает. В некоторых случаях общее повышение тонуса затрудняет движения здоровой руки. То же происходит, когда ребенок играет обеими руками. При совершении руками движений, требующих тонкой моторики, может усиливаться спастичность в ногах.

При ассоциативных реакциях совершаются нецелесообразные сопутствующие движения или изменяется мышечный тонус, что нарушает движения и нецелесообразно меняет позу. Они распространяются на все тело и сопровождают произвольные движения.

Ассоциативные реакции проявляются при всех формах церебрального паралича в виде типичных неправильных положений при тонической рефлекторной активности. В процессе воздействия физические терапевты предотвращают возникновение синкинезий или снижают их, подбирая удачные исходные положения тела. С помощью оборудования и вспомогательных приспособлений мы можем способствовать проявлению собственной активности ребенка так, чтобы она не вызывала усиление ассоциативных реакций.

ПРИМЕР. Если ребенок сидит в правильной позе в так называемом чашеобразном кресле, т.е. его таз поддерживается в симметричном положении, а ноги слегка согнуты, чуть разведены (легкая абдукция) и поставлены на скамеечку, то он может играть руками или самостоятельно есть. Такая скорригированная поза не допускает возникновения ассоциативных реакций и тем самым способствует лучшему выпрямлению тела и контролю за положением головы. В функциональном отношении эта ситуация – лучшая для ребенка. Без терапевтического вмешательства движения ребенка остались бы генерализованными и беспорядочными. Такие движения подчиняются определенным двигательным образцам, которые в большинстве случаев зависят от положения головы. При этом ребенок изменять это положение не может, т.е. приспособиться к определенной деятельности или ситуации невозможно.

Смысл и цель терапии (как и использования специального оборудования и вспомогательных приспособлений) – прежде всего способствовать улучшению контроля за положением головы; его стабилизация – это предпосылка к нормальному двигательному развитию.

Контроль за положением головы – основа всех наших движений. Каждому движению здорового ребенка соответствует (согласуется с ним) положение его головы. Двигательное развитие ребенка с двигательными нарушениями происходит по-другому. Контроль за положением головы у него всегда нарушен, из чего следует, что причина патологических образцов движений и реакций – изменения положения головы, шеи и спины. Так, движения головы приводят к тоническим генерализованным двигательным реакциям, мышечный тонус повышается, что приводит к изменению положения рук и ног. Из-за этих изменений тонуса ребенок не может удерживать голову в вертикальном положении и изолированно поворачивать ее. В терапевтической ситуации мы даем ребенку с церебральным параличом с асимметричным положением головы (она запрокинута и повернута в сторону) возможность удерживать ее по средней линии.

Благодаря правильному положению головы мы надежно контролируем возникновение патологических движений, т. е. положение головы – ключевая точка, позволяющая нам:

– уменьшать патологические движения и патологические позы;

– регулировать мышечный тонус;

– дать ребенку возможность проявлять собственную активность.

Используя индивидуально подобранные вспомогательные приспособления и оборудование, мы помогаемем ребенку проявлять активность в бытовых ситуациях (кормления, купания, игры). Так ребенок значительную часть суток познает нормальные движения и позы, что поддерживает программу помощи, которую проводит с ним физический терапевт. Назначая какое-то приспособление, очень важно точно представлять себе, с какой целью оно будет применяться и какие функции будет выполнять у этого ребенка.

Ребенку со спастикой вспомогательные средства, в т.ч. гимнастический мяч и круги, дают бо́льшую подвижность. Это помогает достичь адекватного уровня мышечного тонуса. Совершая движения из удобных исходных положений, ребенок может осваивать новые двигательные и постуральные образцы, и это происходит без повышения мышечного тонуса. Эти новые положения тела позволят ребенку начать ориентироваться на среднюю линию тела, что даст ему принципиально другое, «лучшее» ощущение собственного тела.

Ребенку с атетозом вспомогательные приспособления помогают усилить контроль над позой. Стабильно ограничивая избыточные движения (например, с помощью шейного валика), мы поддерживаем формирование шейного лордоза и создаем тем самым предпосылки для улучшения дыхания и приема пищи.

Жилет со свинцовыми вставками способствует более четкому восприятию ребенком с атаксией сенсорной информации от своего тела, то есть информации о положении тела в пространстве. Так достигается большая стабильность, ритм и селективность движений.

Дети с тяжелыми множественными нарушениями не могут обойтись только хорошей двигательной тренировкой или занятиями с физическим терапевтом, основанными на подавлении патологических образцов движений и положений (ингибиция) и облегчении (фасилитация) правильных образцов движений и поз.[7] Необходимо установить и физический, и эмоциональный контакт между ребенком и терапевтом. Социальное взаимодействие такого ребенка с терапевтом (или другим человеком) осуществляется и/или упрощается с помощью специальных устройств. Эти приспособления, например оборудование для поддержания тела и правильной позы, уменьшают патологические движения, препятствуют патологическим положениям тела, позволяют строить и развивать общение (в т.ч. самостоятельное) ребенка с окружающим миром.

Другая важная функция вспомогательных приспособлений – дать ребенку с очень тяжелыми ограничениями движений возможность получать опыт движения, а вместе с ним – и опыт восприятия.

Предлагая детям «замену», с помощью которой они могут изучать движения, например, платок, поддерживающий тело, мы даем им возможность понять способности своего тела. Субъективные ощущения и опыт побуждают ребенка к проявлению собственной физической активности за счет изменения поз и положений, а также использования правильных положений тела.

Существует т. н. «малые вспомогательные средства». Они:

– быстро надеваются;

– хорошо переносятся ребенком;

– просты в уходе;

– могут быть изготовлены своими руками;

– пригодны для индивидуального использования.