Читать книгу Преодоление сопротивления в когнитивной терапии - Роберт Лихи - Страница 12

Хотя бихевиористы традиционно избегают термина «сопротивление», им хорошо известно, что многие пациенты не следуют рекомендациям терапевта. Предпочитая относиться к ним как к «неуступчивым», а не как к «сопротивляющимся» (поскольку последнее придает поведению пациента мотивационный компонент), бихевиористы решили эту проблему с помощью модели обучения и подкрепления.

Согласно поведенческой модели, неспособность пациента пройти терапию может быть результатом неподходящих стимулов, или обстоятельств подкрепления. Неподходящие стимулы включают в себя несоответствующие, несущественные либо излишние для пациента подкрепления или их возможности. Несоответствующее подкрепление может стать не слишком желательным последствием для пациента. Например, подростка-бунтаря не воодушевит похвала учителя, поскольку публичная похвала такого рода рассматривается им противоречащей роли разбитного парня среди сверстников. Несущественное подкрепление представляет собой слабый, не замечаемый пациентом стимул, например кивок головой в ответ на уступчивость пациента. Подкрепления не будут эффективными, если они излишни: например, возможности общения с другими людьми не будут подкрепляющими, если у пациента уже достаточно социальных контактов.

Невозможность – или ощущение невозможности – будет влиять на подкрепление. Если подкрепление происходит вне зависимости от частоты поведения, то не сможет поддерживать или усиливать желаемое поведение. Другие причины неуступчивости включают в себя подкрепление противоречащего целям терапии поведения. Например, алкоголика могут подбивать на употребление спиртного пьющие друзья, а за воздержание его могут поднять на смех или исключить из компании.

Зачастую сопротивляющиеся пациенты способны отсрочить удовлетворение потребностей лишь на непродолжительное время. Они часто ожидают немедленного, стопроцентного подкрепления. Сопротивление контролю веса или модификации зависимого поведения часто влечет за собой увеличение фрустрации. Исчезновение вознаграждающих последствий переедания, алкоголизма или курения лишь увеличивает фрустрацию пациента и еще больше затрудняет отсрочку удовлетворения. Ее можно оттянуть путем непосредственного устранения проблемы: «Возможно, вам придется ждать желаемого результата дольше, чем хочется». Во время тренировки пациента в отсрочке можно ввести промежуточные этапы подкрепления. Они включают в себя отслеживание желаемого поведения, например ограничение количества потребляемых калорий и отказ от алкоголя, а также самоконтроль.

Кроме того, пациент и терапевт могут использовать опосредованные стимулы, стимулы с символической ценностью или символы, используемые в обмен на другое подкрепление, например символические жетоны. Более того, отсрочку удовлетворения пациента можно увеличить путем сосредоточения внимания на поведении, а не на результатах: так, вместо подсчета потерянных килограммов пациент может самостоятельно контролировать позитивное поведение в процессе изменения. Самоотчеты также значительно увеличивают способность переносить отсрочку. Ценность самоотчетов или самоподкрепления заключается в их постоянной потенциальной доступности под контролем пациента. Внешняя поддержка со стороны коллег, членов группы (особенно программы «12 шагов» для зависимых личностей), семьи, терапевта и других людей (например, личных тренеров) также может отсрочить удовлетворение.

Поведенческий подход также подчеркивает важность «формирования» поведения в борьбе с неуступчивостью. Слишком часто терапевт и пациент могут установить чересчур высокую начальную планку и цель. Не выполняющий задания по самопомощи пациент может нуждаться в этапах формирования поведения, выраженных в самых простых шагах, которые можно отрепетировать во время сессии и практиковать за ее пределами. Терапевт может смоделировать такое поведение во время сессии, включая моделирование поощрительных высказываний о себе, содействующих уступчивости пациента и поддержанию желаемого поведения. Можно составить поведенческие цепочки таким образом, чтобы неуступчивый пациент мог выполнить один этап, получить заранее запланированное вознаграждение, а затем выполнить остальные этапы. «Заполнение брешей» с помощью подкреплений полезно для создания и поддержания поведения, которого пациент может избегать.

Моделирование важно не только на сессиях, но и в жизни. Пациента можно попросить перечислить людей, демонстрирующих желаемое поведение, а также их поведенческий репертуар. Затем это поведение можно перенять и самостоятельно контролировать. Если пациенту трудно самому перейти к желаемому поведению, можно предложить сделать поведенческое описание наблюдаемой им успешной модели. Например, пациент, которому трудно ладить с начальником, может назвать преуспевшего в хороших отношениях с боссом сотрудника, а затем составить описание его успешного поведения. Впоследствии это описание можно использовать как список целевого поведения, причем пациент сам будет контролировать свои действия по перениманию этого поведения.

Неудача терапии может быть связана с тем, что пациент просто не знает, что следует сделать для получения подкрепления. Например, отправка хронически застенчивого и стеснительного человека на общественные мероприятия с заданием «поговорить с людьми» закончится фиаско, если пациенту неизвестно, как и когда следует использовать подходящее социальное поведение. Похожим образом некоторые пациенты могут «сопротивляться» изменениям, потому что просто не знают, как эффективно решать проблемы, а даже если знают, то не думают, что это уместно в данном контексте (см.: Nezu & Nezu, 1989). Эти примеры показывают важность приобретения навыков при коррекции неуступчивости, когда терапевт помогает пациенту усвоить подходящее социальное поведение и навыки решения проблем.

Неуступчивость также можно устранить с помощью техник наказания, более мягко называемых «ценой реакции». Они предполагают наступление негативных или нежелательных последствий при невыполнении домашних заданий. Среди примеров цены реакции повторное получение того же домашнего задания, выполнение его во время сессии, увеличение объема домашних заданий из-за их невыполнения или наложение «штрафа», выплачиваемого до назначения следующего домашнего задания. Приведу случай с пациенткой, постоянно не выполнявшей свою программу упражнений по снижению веса. Она согласилась выписать чек самой неуважаемой ею организации, и если пациентке не удастся выполнить следующее, придуманное ей самой домашнее задание, терапевт отправит чек на адрес этой организации. Чек оказался очень мотивирующим, и пациентка справилась с заданием.

Когнитивный подход предполагает, что люди значительно различаются по своему способу «обработки» подкреплений. Депрессивные люди часто отслеживают негатив, то есть сосредотачиваются на прошлых ошибках и связанных с ними фрустрациях. Они не замечают имеющихся подкреплений. Или, даже замечая подкрепления, они могут обесценивать их, утверждая, что такие подкрепления не считаются, потому что они слишком обычны или слабы. Некоторые неуступчивые люди, особенно на терапии пар, имеют перфекционистские требования взаимности подкреплений: они ожидают их получения за каждое демонстрируемое ими позитивное поведение. Другие ожидают от партнера обязательного подкрепления еще до своего изменения. Третьи не будут подкреплять партнера, пока тот не продемонстрировал им устойчивых, длительных изменений. Такие «правила подкрепления» являются целью когнитивных интервенций, о которых я говорю на протяжении всей этой книги.